CUESTIONARIO DE SALUD

PROYECTO:________________ FECHA:______________

DATOS PERSONALES

Nombre del trabajador:____________________________ Lugar de Nacimiento: __________________

Lugar donde Vive___________________ Nivel Escolar: SIN/NE Prim. Sec. Prep. Lic. Mtro. Dr.

Sexo: M F Estado Civil: C S Edad:_____ Estatura:_______ Peso:___Cintura:____

Contratista:_______________________________________ Especialidad: _____________________

Categoría: Residente Cavo Oficial Ayudante

Otros:
ESTADO DE SALUD Y HABITOS PERSONALES

En su familia o usted hay personas con alguna enfermedad :

Diabéticos: Si No Hipertensos: Si No Cardiacas: Si No Otras: Si No

Si la respuesta es positiva especifiqué:___________________ Parentesco: ______________

Sigue algún tratamiento Si No Especifiqué el o los medicamentos y periodo:__________

Se ha vacunado contra el Tétanos: Si No Cuando fue la ultima vez especifiqué:_____

Ha tenido alguna fractura: Si No En que parte de su cuerpo:______________

Ha estado hospitalizado: Si No Si la respuesta es positiva especifiqué la razón:________________

Ha tenido alguna amputación: Si No En que parte de su cuerpo: ________________________

Es alérgico algún medicamento: Si No Si la respuesta es positiva especifiqué cual:____________

Signos vitales Presión arterial Frecuencia Cardiaca Temperatura

Usa lentes: Si No Usa prótesis dentales: Si No Usa prótesis ortopédicas Si No

Tiene temor o vértigo a las alturas: Si No Fuma Si No Cuantos al día:__________

Toma: Si No Cuantas veces a la semana:_________ Que toma: ________________

Tiene Hijos Si No Cuantos :_______

Firma del Trabajador Hora
 PROYECTO:________________
CUESTIONARIO DE SALUD
DATOS PERSONALES
NOMBRE DEL TRABAJADOR:______________________________________________
Lugar de Ncimiento

SEXO: M F ESTADO CIVIL: C S EDAD:______ ESTATURA:_______ PESO:_______ CINTURA:_______

PERSONA MAYOR A 40 AÑOS CON CINTURA MAYOR A 90 CM Y CON FAMILIARES CON DIABETES EVALUAR AZÚCAR EN LA SANGRE.

SUBCONTRATISTA:_______________________________________

ESTADO DE SALUD Y HABITOS PERSONALES

¿Cómo considera su estado de salud?

Bueno Regular Malo
¿Cómo considera su estado físico en general? ¿Usted tiene fobia a las alturas?
Delgado Regular Obeso Si No
¿Padece de algun problema severo en su dentadura o usa prótesis dentales? ¿Cuándo fue su última revisión?
Si No
¿Nececita lentes?
Si No
¿Padece alguna enfermedad? ¿Cuál?
Si No
¿A tenido algun tratamiento médico en los ultimos 10 años? ¿De qué?
Si No
¿Es alergico a alguna sustancia o medicamento? ¿Cuál?
Si No
¿Padece de dolores de cabeza? ¿Qué tan frecuente?
Si No
¿Padece de malestares estomacales? ¿Qué tan frecuente?
Si No
¿Existen miembros de tu familia con problemas de presión arterial? ¿Quién?
Si No
¿Tiene alguna lesión o fractura en su cuerpo? ¿Cuál o Donde?
Si No
¿Ha convulcionado? ¿A presentado alguna vez epilepsia?
Si No Si No
¿Ha sido hospitalizado en los ultimos 5 años? ¿Por qué?
Si No
¿Se le ha diagnosticado diabetes? ¿Por qué?
Si No
¿Le han diagnosticado diabetes a un familiar? ¿A quién?
Si No

NOMBRE Y FIRMA DEL EMPLEADO FECHA Y HORA