CUESTIONARIO

NEUROPSICOLOGÍA DEL DESARROLLO

Estimado/s padre/s o acompañante: Este cuestionario tiene como objetivo obtener información sobre el niño/a o joven,
que pueda ser útil para su evaluación. Puede suceder que usted no recuerde todos los detalles del desarrollo del
paciente, no se preocupe, la información que pueda darnos será de mucha utilidad. Sí tiene dudas con cualquiera de
las preguntas, márquelas para que las aclaremos durante la entrevista. Esta información es confidencial, está protegida
por el secreto profesional y no puede ser dada a conocer sin su consentimiento.

DATOS PERSONALES

Nombre y Apellido:
Fecha de Nacimiento: Edad: Sexo:
Dirección de Domicilio: Teléfono:
Remitido por: Médico de Cabecera:
Otros especialistas que frecuenta:
Es hijo adoptivo: SI / NO (¿a qué edad?) Fecha de hoy:

DATOS PERSONALES

Describa el/los problemas por los que consulta. Utilice sus propias palabras:

¿Cuál es para Ud. la causa de los problemas?:

Hasta la fecha ¿qué se ha hecho respecto de los problemas?

¿Cómo han afectado estos problemas a la familia?:

¿Qué se ha hecho para mejorar el problema o disminuir su intensidad, frecuencia o duración?

Algunos problemas de salud pueden estar relacionados con otros problemas familiares o también pueden causar
problemas familiares. ¿El niño/a o la familia ha experimentado cualquiera de las siguientes circunstancias en los últimos
años?:

Separación de los padres: SI / NO Cambio de colegio: SI / NO

Divorcio: SI / NO Cambio de domicilio: SI / NO
Enfermedad de un familiar: SI / NO Cambio / pérdida de trabajo: SI / NO
Adicción de un familiar: SI / NO Problemas económicos: SI / NO
Problemas legales: SI / NO Otros:

SÍNTOMAS ACTUALES

Síntomas Físicos:
Señale y describa sólo los síntomas que EN ÉSTE MOMENTO afectan al menor:

Falta de fuerza: SI / NO Vértigo: SI / NO Torpeza Motora: SI / NO

Náuseas: SI / NO
Desmayos: SI / NO
Alteración de la sensibilidad: SI / NO
Problemas de olfato: SI / NO
Poco control de esfínteres: SI / NO
Cefalea: SI / NO Convulsiones: SI / NO
Dolor: SI / NO
Problemas visuales: SI / NO Problemas auditivos: SI / NO
Problemas con el gusto: SI / NO
Oye o ve cosas que los demás no oyen o ven: SI / NO

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Síntomas conductuales:
Señale sólo los síntomas que EN ÉSTE MOMENTO afectan al menor:

Berrinches: SI / NO Quejumbroso: SI / NO
Succión digital: SI / NO Hiperactivo: SI / NO
Tics: SI / NO Negativista: SI / NO
Suspiros sostenidos: SI / NO Mentiroso: SI / NO
Miedos inusuales: SI / NO Robos: SI / NO
Miedo a separarse: SI / NO Desafiante: SI / NO
Terrores nocturnos: SI / NO Aislamiento: SI / NO
Conducta inmadura: SI / NO Lentificado: SI / NO
Problemas de alimentación: SI / NO Agresivo: SI / NO
Humor cambiante: SI / NO Cruel con los animales: SI / NO
Fácilmente frustrable: SI / NO Cruel con otros: SI / NO
Ensimismado: SI / NO Terquedad: SI / NO
Dificultades sexuales: SI / NO Conductas autodestructivas: SI / NO
Problemas de sueño: SI / NO Pensamiento suicida: SI / NO

Síntomas intelectuales:
Señale sólo los síntomas que EN ÉSTE MOMENTO afectan al menor:

Bajo nivel intelectual: SI / NO Impulsividad: SI / NO

Dificultades con la planificación: SI / NO
Dificultades con la organización: SI / NO
Dificultad para completar una actividad: SI / NO
Dificultad para realizar cambios (rigidez): SI / NO
Dificultad para concentrarse: SI / NO
Distracción fácil: SI / NO
Otras:
Dificultades de comprensión verbal: SI / NO
Dificultades de expresión verbal: SI / NO
Dificultad para escribir: SI / NO
Dificultad para leer: SI / NO
Dificultad con las matemáticas: SI / NO
Dificultad para aprender o recordar: SI / NO

ANTECEDENTES MÉDICOS

Embarazo
¿Hubo complicaciones durante el embarazo? SI / NO (¿cuáles?)
¿Utilizó la madre medicamentos/ drogas durante el embarazo? SI / NO (¿cuáles?)
Duración del embarazo Número de embarazos previos: Abortos:

Nacimiento
Duración del trabajo de parto: Complicaciones durante el parto:
Parto inducido: SI / NO Sufrimiento fetal: SI / NO
Cesárea: SI / NO Reanimación: SI / NO
Fórceps: SI / NO Mellizos o gemelos: SI / NO
Otros problemas (respiratorios, circulares de cordón, etc.):

Recién nacido
Peso: Talla:
Lactancia Materna:
Luego del nacimiento su bebé:
Estaba azul/morado: SI / NO Requirió fototerapia: SI / NO
Requirió oxígeno: SI / NO Requirió incubadora: SI / NO
Tuvo convulsiones: SI / NO Requirió medicación: SI / NO (¿Cuál?)
Tuvo ictericia: SI / NO
Otros

Tuvo problemas con / como:

Succión: SI / NO Llanto: SI / NO Alimentación: SI / NO
Cólicos: SI / NO Vómitos: SI / NO Sueño: SI / NO
Reflujo: SI / NO Apena (detención de la respiración): SI / NO
Aumento de peso: SI / NO
Otros:

Niñez
El menor ha tenido durante su niñez:

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Cirugías: SI / NO
Accidentes: SI / NO
Internaciones: SI / NO
Fiebre muy alta: SI / NO
Varicela; SI / NO
Asma: SI / NO
Meningitis: SI / NO
Cefaleas: SI / NO
Problemas visuales: SI / NO
Alergias a alimentos: SI / NO
Faltas y retrasos escolares debido a enfermedad: SI / NO
Otras enfermedades o traumatismos:
Diagnósticos Previos
Diagnósticos Médicos:
Cuáles y en qué fecha:
Cuáles y en qué fecha:
Causa y fecha:
Polio: SI / NO
Paperas: SI / NO
Refrío frecuente: SI / NO
Encefalitis: SI / NO
Vértigos: SI / NO
Problemas cardiacos: SI / NO
Alergias a medicamentos: SI / NO
Sarampión: SI / NO
Convulsiones: SI / NO
Otitis frecuente: SI / NO
VIH/ SIDA: SI / NO
Problemas auditivos: SI / NO
Golpes en la cabeza: SI / NO

Diagnósticos psicológicos:
Repercusión funcional:
Plan de tratamiento:

El menor actualmente toma algún medicamento: SI / NO (¿cuál

/cuáles?)____________________________________________________________________________________________________________
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ESTUDIOS REALIZADOS

Estudios Neurológicos
EEG/ TAC/ RMN (fecha):

Laboratorio:
Otros:

DESARROLLO

Escriba a qué edad el menor alcanzó los siguientes logros:

Logro Edad:
Sentarse:
Gatear:
Pararse sin ayuda:
Caminar sin ayuda:
Control de esfínteres:
Primeras palabras:
Primeras frases:

Tuvo alguna dificultad temprana en el desarrollo de las siguientes habilidades:

Habilidad motora gruesa (caminar, correr, actividad física): SI / NO
Habilidad motora fina (manipulación de objetos, manejo del lápiz): SI / NO
Lenguaje (comprensión y expresión): SI / NO
Desarrollo cognitivo: SI / NO
Desarrollo social (comportamiento, juegos, relación con pares): SI / NO
Funcionamiento independiente (alimentación, vestimenta, aseo): SI / NO

Rutina de autocuidado (Actividades que realiza solo)

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Rutina de sueño (Lugar, hábitos etc.)

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Rutina de alimentación (come de todo?, come bien?, come solo etc)
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DISCIPLINA Y DESEMPEÑO ESCOLAR

Disciplina
¿Quién controla y disciplina al menor?
¿Cuáles son los métodos más efectivos para manejar/disciplinar al menor (premios, supresión de privilegios, penitencias,
etc.)?

¿Cómo reacciona ante la disciplina?

Experiencia escolar
Nombre del colegio Grado Grados Repetidos
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¿El chico ha recibido algunas de las siguientes ayudas?

Clases de educación especial: SI / NO
Apoyo para dificultades de aprendizaje: SI / NO ¿cuáles?
Maestra particular: SI / NO
¿Está Ud. satisfecho/a con el programa escolar actual del menor? SI / NO
Comentarios:

Hábitos de estudio en casa (lugar, acompañamiento, protocolo, estrategiasg etc)

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A su hijo:
¿Le gusta ir al colegio?: SI / NO
¿Simpatiza con los docentes?: SI / NO
¿Juega en casa de amigos?: SI / NO
Liste los problemas escolares que ha identificado en su hijo:

Otra información que considere importante para esta consulta:

Rutina del niño entre semana y fin de semana

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COMPOSICIÓN FAMILIAR

Liste todos los familiares que viven con el menor: Indique nombre, sexo, edad, parentesco (padre, hermano, etc.),
educación, ocupación (empleado, operario, comerciante, etc.), estado de salud y otros datos que considere importante.

Nombre Sexo Edad Parentesco Educación Ocupación Salud Otros

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Rutina de los padres entre semana y fin de semana

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ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES

¿Algún pariente sufre o sufrió los problemas que se detallan a continuación?

Depresión SÍ – NO ¿Quién?
Alteración Mental SÍ – NO ¿Quién?
Internaciones psiquiátricas SÍ – NO ¿Quién?
Enfermedades neurológicas SÍ – NO ¿Quién?

Historia familiar de enfermedades graves / neurológicas / emocionales (explíquelas)

Este formulario ha sido diligenciado por: madre – padre – ambos – otros

Nombre/s:

Fecha:
Firmas

ADI-R , ADOS-G, HBS(Escala de conductas adaptativas, comportamientos y discapacidad de WING

ADI-R ( ENTREVISTA DIAGNOSTICA VERSION CASATELLANO)

ADOS ( ESCALA DE OBSERVACION)
HBS ( ESCALA DE CONDUCTAS ADAPTATIVAS, COMPORTAMIENTOS Y DISCAPACIDAD DE WING)