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Necesidades especiales tales como silla de ruedas, intérprete o transporte en ambulancia, etc. SÍ NO
Si la respuesta es “sí”, explicar:
Idioma preferido (si no es inglés):
Dirección de correo electrónico:
Domicilio:
Ciudad/Estado/Código Postal:
Información
Empleador:
Dirección:
Nombre de contacto de emergencia:
Número de teléfono: Vínculo:
*COMPLETE ESTA SECCIÓN SI EL(LA) PACIENTE ES MENOR DE 18 AÑOS O TIENE UN TUTOR LEGAL*
Nombre del padre, la madre o el tutor legal:
Número de teléfono: Ciudad, Estado, código postal;
Empleador: Teléfono laboral:
1. Seguro médico/dental:
Miembro: Grupo número:
Nombre de la persona que firma:
Vínculo con el paciente: Fecha de nacimiento:
Segu
2. Otro seguro:
Miembro: Grupo número:
Nombre de la persona que firma:
Vínculo con el paciente: Fecha de nacimiento:
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FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE
Con el fin de conocer más sobre las personas a las que prestamos servicio, agradeceríamos que nos
proporcionara la siguiente información:
Etnia: Negro/Afroamericano Blanco/Caucásico Asiático Hawaiano nativo
Isleño del Pacífico Indígena americano/nativo de Alaska Más de una etnia/Otra Prefiero no responder
Etnicidad: Hispano/Latino No-hispano/Latino Prefiero no responder
Orientación sexual: Heterosexual Lesbiana/Gay/Homosexual Bisexual
Otra:
Identidad de género actual Masculino Femenino Género neutral Otro:
Transexual masculino Transexual femenino
Preferencia de identificación: Masculino Femenino Otro:
¿Es usted veterano? SÍ NO
Date:
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FORMULARIO DE HISTORIA CLÍNICA PARA PACIENTES ODONTOLÓGICOS
¿Sus dientes son sensibles a líquidos/comidas calientes/frías? ¿Se muerde los labios o las mejillas con frecuencia?
¿Sus dientes son sensibles a líquidos/comidas dulces/amargas? ¿Ha notado algún diente flojo?
¿Siente dolor en alguno de sus dientes? ¿Se le atasca la comida entre los dientes?
¿Posee alguna irritación/hinchazón dentro/cerca de su boca? ¿Alguna vez ha recibido tratamiento periodontal?
¿Ha tenido alguna lesión en la cabeza, el cuello, o la mandíbula ? ¿Ha tenido alguna extracción dificultosa?
Ha experimentado alguno de los siguientes problemas en la ¿Ha tenido algún sangrado prolongado luego de
mandíbula: una extracción?
¿Chasquidos? ¿Utiliza dentadura postiza o removible?
Al firmar debajo, reconozco que he leído este documento por completo y doy mi consentimiento para
que el proveedor de salud Chase Brexton brinde servicios de diagnóstico, realice procedimientos, y/o
tratamientos considerados necesarios y apropiados para mi evaluación y tratamiento.
Se espera que se cumpla con todas las citas dentales programadas. Si usted no puede cumplir con una
cita programada, debe cancelar o reprogramar la misma con 24 horas de aviso. Si usted pierde dos citas
dentro de un período de un año, podrá ser dado de baja como paciente de servicios dentales en Chase
Brexton.
Comprendo que debo cumplir con mis citas dentales programadas o comunicarme por vía telefónica
dentro de las 24 horas si no puedo asistir a una cita. Comprendo que si pierdo una o más citas
programadas dentro de un período de un año sin cancelar o reprogramar, podré dejar de ser aceptado
como paciente de servicios dentales en Chase Brexton.
Nuestras expectativas:
Se espera que se cumpla con todas las citas dentales programadas. Si usted no puede cumplir con una
cita programada, debe cancelar o reprogramar la misma con 24 horas de aviso. Si usted pierde dos citas
dentro de un período de un año, podrá ser dado de baja como paciente de servicios dentales en Chase
Brexton.
Esperamos que nuestros pacientes sean respetuosos con todo el personal clínico y de asistencia durante
sus visitas odontológicas. Ofrecemos servicios dentales generales a grupos de pacientes diversos,
incluyendo cualquier condición multi-cultural, étnica, racial, de orientación sexual, de VIH, género, y
religiosa y socio-económica. Nuestro personal clínico y de asistencia refleja nuestra política sobre
diversidad y antidiscriminación y cumple con los estándares de competencia clínica y cultural. Tratamos
a todos los pacientes por igual; con respeto y cuidado sin importar su historia personal, historia clínica, o
su condición socio-económica.
Comprendo que una violación de estas expectativas, así como un comportamiento inaceptable o
perturbador, podrá llevar a ser dado de baja de los servicios dentales en Chase Brexton.
RECONOCIMIENTO:
Entiendo que:
1. La firma de este formulario de autorización para el uso y la divulgación de información de acuerdo con la ley
HIPAA es voluntaria.
2. Mi tratamiento y el pago de mi tratamiento no se verán afectados si firmo o no esta Autorización;
3. Puedo revocar esta Autorización en cualquier momento mediante notificación por escrito dirigida al Oficial de
Cumplimiento de Chase Brexton, pero la revocación no se aplicará a la información que ya haya sido
divulgada;
4. La información que se divulgue de conformidad con esta Autorización puede ser divulgada, a su vez, por el
destinatario y ya no estará protegida; y
5. Puedo solicitar una copia de esta Autorización.
Firma del paciente o del representante legal del paciente Fecha de nacimiento del paciente Fecha
Nombre en letra de imprenta del representante legal del paciente (si corresponde):
Relación del paciente con el representante legal:
*USTED PUEDE NEGARSE A FIRMAR ESTA AUTORIZACIÓN*
PARA USO EXCLUSIVO DE LA ADMINISTRACIÓN
Esta solicitud firmada o los registros mencionados anteriormente fueron remitidos al destinatario deseado a través
de: [ ] Correo postal [ ] Fax [ ] Entrega personal al destinatario
Acuse de recibo
He recibido el Manual para pacientes de Chase Brexton Health Services, Inc (“Chase Brexton”) y he
tenido la oportunidad de hacer preguntas acerca del contenido. El manual incluye la siguiente
información:
Una copia de este acuse de recibo está disponible con solicitud previa.
Responsabilidad financiera
Por el presente, acepto la responsabilidad financiera de todos los copagos, coseguros, pagos de escalas
de tarifas y pagos de todos los deducibles y gastos de desembolso personal. Además, acepto la
responsabilidad financiera de todas las exclusiones de las pólizas o de los beneficios denegados por no
ser elegibles al momento de la prestación del servicio. Se exige el pago de todos los servicios al
momento de su prestación. Comprendo que Chase Brexton acepta pagos en efectivo, con tarjeta de
crédito o cheque.
Por el presente, autorizo el pago de beneficios del seguro de salud a Chase Brexton por los servicios
prestados. Por el presente, autorizo a Chase Brexton a divulgar toda información de salud necesaria para
completar y procesar mis reclamaciones relativas al seguro.
Comprendo que debo comunicarme telefónicamente con Chase Brexton con al menos 24 horas de
anticipación para cancelar una cita.
Al firmar a continuación, reconozco que comprendo y acepto las notificaciones antedichas sobre
responsabilidad financiera y acuso recibo del manual para pacientes.
Firma: