CASOS PRÁCTICOS.

DIAGNOSTICO E INTERVENCION EN CONDUCTAS DE

RIESGO Y ADICCIONES

Lina Mayerly Garcia Orjuela

Universidad Europea del Atlántico

Facultad de Psicología y ciencias de Salud
Especialización en Psicología Clínica
Villavicencio, Agosto 2022
CASO PACTICO 1.

En cuanto a la planteado en el caso practico 1, el paciente que se va a analizar es Harry

Goldfarb, de aproximadamente 25 años, masculino, heterosexual, hijo de padres separados,

relación conflictiva con un padre ausente, relación problemática con su madre la señora

Sara Goldfarb quien evidencia una relación permisiva y condescendiente con su hijo. A lo

largo de la película se evidencia un consumo problemático de heroína, conductas delictivas

en torno a la búsqueda de dinero para el consumo de sustancias, reacciones agresivas,

temerarias y desafiantes por parte del paciente; Harry tiene una relación de pareja estable,

disfuncional, con quien adicionalmente comparte practicas de consumo de sustancia y a

quien incita a la prostitución como mecanismo para acceder a recursos económicos que

favorezcan el consumo de SPA. En cuanto a sus síntomas somáticos, se evidencia alto

nivel de ansiedad en el paciente, pensamientos irracionales, un brazo infectado por uso de

inyectables de forma irresponsable, irritabilidad y angustia, dificultad para dormir,

alteración en patrones alimentarios.

Desde esta perspectiva el paciente presenta un cuadro de Trastorno por consumo de

sustancias psicoactivas, de acuerdo con (Saenz, 2019) estos trastornos donde se presenta un

consumo problemático de sustancias psicoactivas, designan al conjunto de síntomas

somáticos, cognitivos y comportamentales que llevan al sujeto a autoadministrarse una

sustancia de manera repetida, a pesar de reconocer las consecuencias negativas tanto

orgánicas como psicológicas y sociales que ello comporta. Es importante agregar que estas

sustancias hacen que en el cerebro se produzcan cambios neurofisiológicos que se traducen

en manifestaciones clínicas y conductas compulsivas que expresan una pérdida de la

capacidad voluntaria del sujeto.

Así mismo, es importante tener en cuenta que (Aguilar-Bustos, 2014) refieren que el

trastorno por uso de sustancias se caracteriza por un patrón de comportamiento

desadaptativo relacionado con el consumo de sustancias psicoactivas, como se evidencia en

el caso del paciente Harry, su comportamiento estaba fuera de control y giraba en torno al

consumo de la heroína, sustancia a la cual era adicto. Los criterios que se han establecido

para su diagnóstico de este trastorno son: pérdida de control sobre el uso de sustancias,

dificultades en la vida social, consumo riesgoso de la sustancia, criterios farmacológicos.

De acuerdo con (Aguilar-Bustos, 2014) el diagnóstico del trastorno por uso de sustancias se

establece cuando el individuo cumple con al menos uno de los siguientes criterios:

1. El individuo consume cantidades mayores de la sustancia o durante periodos más largos

de los que originalmente había planeado.

2. El individuo expresa deseos de dejar de consumir pero ha fracasado en múltiples

intentos.

3. El individuo invierte mucho tiempo en conseguir la sustancia, en consumirla o en

recuperarse de sus efectos.

4. Craving (ansia por consumir la sustancia).

5. El uso recurrente de la sustancia provoca incumplimiento de obligaciones en trabajo,

escuela u hogar.
6. El individuo continúa usando la sustancia a pesar de experimentar de manera recurrente

problemas sociales o interpersonales o bien estos se ha exacerbado a causa del uso de la

sustancia.

7. Reducción o abandono de importantes actividades sociales, recreativas u ocupacionales

debido al uso de la sustancia.

8. Uso de la sustancia en situaciones peligrosas.

9. El individuo continúa consumiendo a pesar de saber que tiene problemas físicos o

psicológicos recurrentes que pueden ser causados o exacerbados por el uso de la sustancia.

10. Tolerancia (necesidad de dosis mayores para conseguir el efecto deseado).

11. Abstinencia (serie de síntomas que ocurren cuando las concentraciones de una sustancia

han disminuido después de haberse mantenido un consumo fuerte por un periodo

prolongado, dichos síntomas varían en función de la sustancia en cuestión).

Teniendo en cuenta el perfil del paciente Harry Goldfarb la otra impresión diagnostica es

un trastorno límite de personalidad, de acuerdo con (Guerrero & Castro-Martínez, 2017)

este trastorno se caracteriza por un patrón dominante de inestabilidad en las relaciones

interpersonales, de la autoimagen y de los afectos, e impulsividad intensa, que comienza al

principio de la edad adulta y se manifiesta en diferentes contextos, los criterios para su

diagnostico son los siguientes:

1. Esfuerzos desesperados para evitar el desamparo real o imaginado.

2. Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas que se caracteriza por

una alternancia entre los extremos de idealización y devaluación.

 3. Alteración de la identidad: inestabilidad intensa y persistente de la autoimagen

y del sentido del yo.

4. Impulsividad en dos o más áreas que son potencialmente autolesivas (por

ejemplo, gastos, sexo, drogas, conducción temeraria, atracones alimentarios).

5. Comportamientos, actitud o amenazas recurrentes de suicidio, o

comportamiento de automutilación.

6.  Inestabilidad afectiva debida a una reactividad notable del estado de ánimo

(por ejemplo, episodios intensos de disforia, irritabilidad o ansiedad que

generalmente duran unas horas y, rara vez, más de unos días).

7. Sensación crónica de vacío.

8. Enfado inapropiado e intenso, o dificultad para controlar la ira (como por

ejemplo exhibición frecuente de genio, enfado constante, peleas físicas

recurrentes).

9. Ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés o síntomas disociativos

graves.

A la hora de hablar sobre el trastorno límite de la personalidad y la adicción (Saenz, 2019) afirma

que el trastorno límite de personalidad tiene características de personalidad o estados

emocionales que aumentan la vulnerabilidad psicológica a las adicciones: la

impulsividad; la disforia, la intolerancia a los estímulos displacenteros, tanto físicos

(dolores, insomnio o fatiga) como psíquicos (disgustos, preocupaciones o

responsabilidades). Y la búsqueda exagerada de emociones fuertes; si comprueba

que puede obtener recompensas inmediatas, si cuenta con algún tipo de adicción

disponible que lo complazca particularmente, corre el riesgo de volverse adicto.

Es importante mencionar que las personas con trastorno limite de personalidad,

generalmente buscan estímulos nuevos que sean placenteros en primera instancia, sin

embargo, tienen una tendencia a perder el control de su conducta, utilizan la adicción como

forma de reducir el estrés y también los distintos ataques de ira que se generan con

frecuencia en personas que sufren de TLP. (Guerrero & Castro-Martínez, 2017)

Con respecto al proceso de valoración o a los instrumentos que emplearía para el paciente,

considero que es oportuno aplicar escalas de gravedad clínica de adicción y entrevistas

diagnosticas. De acuerdo con (Martinez & Garcia, 2015), en la actualidad no existen

pruebas específicas para el diagnóstico de la dependencia de heroína, de modo que una

correcta anamnesis y la exploración clínica adecuada constituyen el pilar básico del mismo.

Sin embargo, existen una serie de instrumentos que abordan aspectos relevantes de esta

patología, tales como la gravedad de la dependencia y la gravedad del síndrome de

abstinencia, que pueden resultar de gran ayuda, al clínico, a la hora de establecer estrategias

terapéuticas; para el caso especifico que se plantea en el ejercicio pedagógico, los tres

instrumentos que emplearía para la valoración del paciente Harry son:

1. Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI): este es un instrumento

diseñado como herramienta de ayuda para realizar diagnósticos de acuerdo a los

sistemas DSM V o CIE 10, tanto en la práctica clínica cotidiana como en el campo

de la investigación. Se trata de una entrevista diagnóstica altamente estructurada,

relativamente breve y de fácil utilización, está dividida en 14 secciones

diagnósticas, entre las que se encuentra una sección correspondiente al consumo

excesivo de alcohol (sección L) y otra correspondiente a trastornos asociados al

 consumo de drogas (sección M). Permite tener una visión mas amplia de la

conducta del paciente y explora sobre diversos aspectos de la persona evaluada.

(Martinez & Garcia, 2015)

2. Opiate Treatment Index (OTI): Se trata de una entrevista semiestructurada cuya

utilidad fundamental es la evaluación de los resultados del tratamiento de la

adicción, permitiendo valorar el progreso individual del estado de los pacientes

dentro de un determinado programa, así como comparar los resultados entre

distintos programas. Este instrumento tiene una estructura multidimensional con

escalas que miden seis dominios independientes: consumo de drogas, conductas de

riesgo de contagio del VIH, funcionamiento social, deterioro legal, salud general y

ajuste psicológico. Las escalas siguen un modelo dimensional de puntuación. Cada

una de ellas proporciona una medida de la gravedad o del grado de deterioro en el

área de funcionamiento correspondiente. En todas ellas, una mayor puntuación

supone una mayor disfunción. (Aguilar-Bustos, 2014)

3. Severity of Dependence Scale (SDS): esta es una escala autoadministrada

desarrollada que proporciona una medida del grado de dependencia de diferentes

tipos de sustancias. Consta de cinco preguntas con respuestas tipo likert (cuatro

grados), obteniéndose una puntuación total que consiste en la suma de las

puntuaciones de cada ítem. El concepto de dependencia que evalúa esta escala no se

ajusta a los criterios establecidos por los sistemas de clasificación diagnóstica como

el DSM-V o el CIE-10.
Adicionalmente, me parece importante aplicar un instrumento de evaluación de

personalidad, ya que existe una alta comorbilidad entre el trastorno limite de personalidad y

el consumo de sustancias psicoactivas. De acuerdo con (Aguilar-Bustos, 2014), para el caso

de los trastornos de la personalidad existen numerosos instrumentos que pueden resultar

adecuados a la hora de identificar o descartar presencia de un trastorno especifico, para el

caso, el International Personality Disorder Examination (IPDE) es una entrevista

semiestructurada cuyo propósito es identificar rasgos y conductas relevantes para la

evaluación de los criterios diagnósticos de los distintos trastornos de la personalidad según

criterios DSM-V y/o CIE-10. Se trata de un instrumento heteroevaluado que ha de ser

utilizado por un entrevistador experto y previamente entrenado en su manejo.

Finalmente, a la hora de proponer un plan de intervención, creo que lo primero y mas

importante es institucionalizar a Harry, este tipo de adicciones solo se pueden manejar

desde un ambiente completamente controlado y una comunidad terapéutica que favorezca

un abordaje interdisciplinario del caso. Uno de los aspectos mas relevantes del proceso de

intervención, necesariamente es el acompañamiento psiquiátrico, no obstante, la heroína es

una de las sustancias mas adictivas y complejas de manejar en el proceso de

desintoxicación, por tanto, el manejo farmacológico, propicia un escenario mas estable para

poder iniciar el acompañamiento psicoterapéutico.

De acuerdo con (E.Sánchez-Hervá & Gallús, 2014) el proceso de intervención debe tener

en cuenta los siguientes aspectos:

1. Proceso de desintoxicación: el principio del proceso es el apoyo en el manejo de la

ansiedad durante el fenómeno de abstinencia, el cual desencadena un malestar físico

 y psicológico en el paciente; esta fase del proceso es de vital importancia, puesto

que es el tiempo en donde el paciente atraviesa una alta vulnerabilidad por la

ausencia de la sustancia, la cual de una u otra forma, su cuerpo le demanda de forma

aprensiva.

2. Adaptación al tratamiento farmacológico: como terapeutas es muy importante que el

paciente tenga una adecuada adherencia, ya que esta fase del tratamiento es una

transición a la estabilidad emocional que permite avances en el proceso del

paciente.

3. Terapia familiar: una parte importante del proceso es involucrar a la familia o red de

apoyo del paciente en el proceso de recuperación y manejo de la adicción en el

paciente; la psicoeducación familiar contribuye en el proceso, favorece que se

comprenda mas a fondo la problemática del paciente y la búsqueda de un apoyo mas

afectivo por parte de las personas que brindan soporte emocional al paciente.

4. Psicoterapia individual: en este espacio, a través de técnicas cognitivo-conductuales,

se debe explorar sobre las raíces de la adicción del paciente, así como la

reestructuración de los pensamientos del paciente, generar nuevas rutinas, hábitos,

estructuras de pensamiento y manejo de emociones.

5. Psicoterapia grupal: este es un escenario en donde el paciente debe compartir sus

experiencias, generar un apoyo con otros pacientes y fortalecer sus experiencias con

las de otros compañeros en el proceso, así mismo se deben generar metas,

compromisos conjuntos y apoyo mutuo entre los pacientes.

6. Seguimiento a las actividades ocupacionales del paciente

7. Reestructuración de proyecto de vida

Adicionalmente, (E.Sánchez-Hervá & Gallús, 2014) añade que en la prevención de

recaídas, el modelo transteórico de cambio considera  que son parte  del transitar por la

espiral de modificación de la conducta, y pueden darse en cualquier momento del proceso,

por lo que se recomienda trabajar sentimientos de culpa y posible desesperanza, señalando

también que se trata de un suceso que pone a prueba la calidad del vínculo terapéutico que

se ha establecido con el paciente, si este fue adecuado se podrá proceder sin dificultad a

preparar a la persona para volver a reforzar la autoeficacia.

CASO PRACTICO 2.

De acuerdo con lo descrito en la sesión psicoterapéutica presentada en el caso practico 2, el

paciente tiene creencias reforzantes y privativas frente a su consumo de sustancias; es

evidente que la postura teórica sobre la cual se fundamenta la sesión descrita es el modelo

cognitivo-conductual, y el paciente esta logrando llegar a una serie de ideas y creencias que

le van a favorecer a la hora de afrontar situaciones de riesgo de consumo de sustancias.

En su artículo (Vargas & Arredondo, 2016), las creencias nucleares son el resultado de un

grupo de creencias que el paciente deriva de su experiencia; las creencias nucleares

interactúan con los estresores vitales del individuo, generan ansiedad, disforia e ira; estas

situaciones estresantes o estímulos no causan directamente el craving sino que activan las

creencias relacionadas con la drogas que llevan al craving. Las creencias asociadas al

consumo de sustancias se agruparon en 6 categorías, que se consideran creencias nucleares

que mantienen la conducta adictiva: 1. La primera categoría de creencias agrupan la

creencia nuclear creer que las sustancias psicoactivas son necesarias para vivir, evidencia la

necesidad primaria para consumir sustancias, en tanto se les considera indispensables para

la vida; 2. La segunda categoría de creencias acerca del abuso de sustancias que se asocian

con el consumo de sustancias psicoactivas, es la creencia nuclear de creer que las drogas

me controlan; 3. La tercera categoría consolida la creencia nuclear creer que las sustancias

psicoactivas aumentaran el poder social y físico, las creencias que componen esta categoría

se centran en tomar drogas es la única forma de que pueda incrementar mi creatividad y

productividad, dominada por pensamiento como “no me puedo relajar sin las drogas”, y

“no puedo divertirme en esta vida a menos que tome drogas”. Mantener este tipo de
creencia nuclear posibilita la necesidad imperante del consumo, el cual va a mediar las

relaciones del individuo, buscando contrarrestar la sensación de indefensión; 4. La cuarta

creencia nuclear analizada fue creer que el consumo de sustancias psicoactivas tiene un

origen fuera de control, por tanto, el paciente considera que no tiene el control sobre su

conducta; 5. La quinta creencia nuclear es creer que el consumo de sustancias psicoactivas

no es problemático, en esta categoría los pacientes suelen ignorar o minimizar los

problemas derivados del consumo o atribuirlos a causas externas; 6. La última creencia

nuclear es la valoración negativa de sí mismo, el cual se explica con las creencias del tipo

“no merezco recuperarme de las drogas”, “no podría ser social sin tomar drogas”. Esta

creencia el énfasis se acentúa en la propia percepción como alguien indeseable o no

merecedor de estima o perdón.

En el caso práctico, el paciente esta cursando hacia creencias mas racionales sobre el

consumo de sustancias psicoactivas, centrando sus pensamientos en causas, consecuencias,

reforzantes y no reforzantes de la conducta problemática de consumo de SPA.

En ese orden de ideas el paciente se encuentra en una fase de ambivalencia, reconocimiento

y empoderamiento de cambio. El paciente está realizando un proceso de análisis más

consciente de las consecuencias del consumo en su vida y en la de su red de apoyo; a este

respecto (Núñez, 2019) refiere que para evaluar el cambio de comportamiento frente al

consumo de drogas alucinógenas, tabaco y alcohol, se deben tener en cuenta las etapas de

cambio: El estadio de precontemplación es aquella etapa donde el paciente no se cuestiona

su situación, cree que lo que hace no supone problema alguno y, por tanto, no es consciente

de las consecuencias que tiene. En el estadio de contemplación el participante empieza a

tener conciencia de los problemas derivados de su conducta adictiva y por lo general valora

las consecuencias positivas y negativas derivadas del comportamiento adictivo. En el

estadio de preparación el individuo toma la decisión (intención) y realiza pequeños cambios

en su conducta adictiva (conducta manifiesta). Entre los cambios que realiza destaca el

disminuir la cantidad que se consume. En el estadio de acción/mantenimiento se produce un

cambio importante en la conducta problema: representa los cambios más manifiestos y

requiere por parte de la persona un compromiso importante que le exigirá un gran esfuerzo

y tiempo. Esta etapa hace referencia a los seis primeros meses de cambio y, por lo general,

la persona intenta consolidar los logros de la etapa anterior y prevenir una recaída.

Finalmente, la intervención para este caso se debe centrar en terapia cognitivo conductual y

el fortalecimiento de hábitos en el paciente, así como acompañamiento por parte de la red

de apoyo sociofamiliar.
Referencias
Aguilar-Bustos, O. E. (2014). Trastorno por uso de sustancias y su relación con el trastorno por
déficit de atención. Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas, vol. 19, núm. 3, julio-
septiembre, 326-331.

E.Sánchez-Hervá, T. G., & Gallús, y. E. (2014). Un modelo de tratamiento psicoterapéutico en

adicciones. Trastornos Adictivos Volume 6, Issue 3, 159-166.

Guerrero, C. L., & Castro-Martínez, y. J. (2017). Consumo de sustancias psicoactivas y trastornos de

la personalidad: estudio comparativo entre personas consumidoras y no consumidoras.
Drugs and Addictive Behavior.

Martinez, P. A., & Garcia, y. M. (2015). Instrumentos de evaluación de la dependencia de heroína.

Revista adicciones, 81-94.

Núñez, O. (2019). Etapas de cambio comportamental frente al consumo de sustancias psicoactivas

en escolares de 9 a 17 años de Bogotá D.C., Colombia . Rev. Fac. Med. Vol. 67 No. 1, 29-35.

Saenz, P. S. (2019). Trastorno por consumo de sustancias. Madrid. España.: Centro de Atención a
las Adicciones de Villaverde. Instituto de Adicciones de la Ciudad de Madrid. .

Vargas, Á. V., & Arredondo, y. N. (2016). Creencias asociadas al consumo y dependencia de

sustancias psicoactivas. Revista Katharsis, N. 21, 111-130.