ENTREVISTA CLINICA PSICOLOGIA

(Zúñiga Zúñiga, 2022)

DATOS GENERALES:

Nombre: F.N: Edad

actual:
Sexo: H M Estado S C L.N.
civil:
Escolaridad: Ocupación: Religión:

MOTIVO DE CONSULTA:

Descríbeme lo más detalladamente posible el motivo de consulta:

Podría especificar la última vez que le ocurrió ese problema.
¿Dónde y como le ocurrió?

¿Con que frecuencia le ocurre ese problema?

¿Ha buscado ayuda anteriormente para resolver este problema?

ANTECEDENTES CLINICOS

¿Toma algún medicamento regularmente?

¿Para qué?

¿Alguna vez ha tratado en una sala de No

emergencia? Si, cuando era niño
Si, como adulto
 ¿Alguna vez has sido llevado a un hospital a una ambulancia? En caso
afirmativo ¿Recuerdas por qué?

¿Llevas contigo algún medicamento en caso de emergencia?

¿Cuáles son las enfermedades que sufrió durante la infancia?

Marque con una “X” si en su vida se ha presentado algo de lo que a continuación

se le presenta:

Insomnio
Comerse las uñas
Pesadillas
Maltrato físico
Escucha voces
Miedos o fobias
Golpes en la cabeza
Ver cosas extrañas
Mareos o desmayos
Accidentes
Intentos suicida
Tartamudez
Caminar dormido
Hablar dormido
Convulsiones
Fiebre
Consumo de drogas
Ganas de morir
Problemas de aprendizaje
Repitencia escolar
Asma
Estreñimiento
Sudoración en las manos
Tics nerviosos
INFORMACION FAMILIAR

Nombre del padre: Vivo: Muerto:

Edad:
Nivel académico:
Ocupación actual del
padre:
Tipo de relación que
usted sostiene con
su padre:
Descríbalo:

Nombre de la Vivo: Muerto:

madre:
Edad:
Nivel académico:
Ocupación actual
de la madre:
Tipo de relación
que usted
sostiene con su
madre:
Descríbalo:

Estado civil de los padres:

Divorciados:
Unión libre:
Separados:
Nunca vivieron juntos:

Si contesto lo anterior, distinto de casados y unión libre, explique, según su

percepción el motivo de la separación:

¿Cuantos hermanos tiene? Varones: Mujeres:

¿Qué posición ocupa usted, en el orden de nacimiento de su familia?
Respuesta:

Escriba el nombre del hermano (a) con quien usted se lleva mejor:

Explique el motivo:

¿Cree usted que sus padres tienen Si No

un hijo (a) favorito (a)?
Si su respuesta es afirmativa, Escriba su nombre:

¿Profesan alguna Si No Especifique:

religión sus papas?
¿Qué opina usted de sus padres?

¿Existen antecedentes de alcoholismo en su Si No

familia?
¿En su contexto familiar, existen Si No ¿Cuáles?
antecedentes de maltrato físico,
verbal, o psicológico?
¿Cuéntame una historia feliz o divertida en familia?

CONDICIONES FAMILIARES ACTUALES

Me ha dicho usted que vive con:

En el caso de estar casado o con
pareja estable. ¿Cómo se lleva
con su pareja?
Si tiene hijos, dígame sus
nombres:
 ¿cómo se lleva con sus hijos?

Si está divorciado o separado.

¿Cuál fue la razón de la ruptura?

RELACIONES INTERPERSONALES

Hemos hablado de su familia; me gustaría saber más acerca de sus relaciones

sociales.

¿Hace amigos/as fácilmente?

¿Tiene muchos/as amigos/as?

¿Cuántos aproximadamente?

¿Cuántos amigos/as íntimos/as?

En general, ¿Se siente cómodo en

situaciones sociales?
¿Expresa sus sentimientos,
opiniones y deseos fácilmente?
¿A cuántas personas le cuenta sus
secretos más íntimos?
Sus amigos/as y/o conocidos/as, ¿Le
cuentan a usted sus secretos o le
piden ayuda?
Pronostico:

Impresión Diagnostica:

Diagnostico:

Intervención Sugerida:

Recomendaciones: