Lic.

Claudia Escurra

Psicóloga Clínica Reg. Prof. N 11.199

ENTREVISTA PSICOLOGICA INICIAL

Esta hoja de información es un método para poder conocerte y determinar
cómo podemos ayudarte, sabemos que la hoja es larga, pero por favor
complétalo en su totalidad lo mejor que puedas.

DATOS GENERALES
Nombre Completo:
¿Cómo te gustaria que me refiera a usted?:
Edad: Fecha de nacimiento: Sexo: Edo. Civil:
Dirección:
Nacionalidad:
Teléfono:
Religión:
Ocupación Actual:
Educativo:
Fuma: Si: / No: Si respondió si, Cuantos al día:
Ingiere Bebidas Alcohólicas: Si: / No: /Si responde que si especifique:

¿Le gustaria facturación?: Si: / No:

¿Le gustaria facturación mensual? (Se factura todas las consultas
realizadas en el mes correspondiente): Si: / No:
Si respondio si, especifique aquí su ruc y nombre al cual va la factura:

Motivo de consulta:

ANTECEDENTES CLINICOS Y PSICOLOGICOS:

¿Tiene usted alergias? Si: / No: /Cuales?:
¿Toma algún medicamento regularmente? Si: /No: / Para qué?:
OBS:
¿Sufre alguna enfermedad en curso actual?
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Psicóloga Clínica Reg. Prof. N 11.199

¿Cuáles son las enfermedades que sufrió Durante la Infancia?:

¿Ha sido Intervenido quirúrgicamente alguna vez? Si: / No: /Si

respondió Si, especifique:

¿Lo han hospitalizado? Si: / No: / ¿porque?:

¿Alguna vez ha recibido tratamiento psicológico o evaluación? En caso de
contestar afirmativamente, ¿cuál fue el motivo y los resultados?:

¿Cómo podría describir sus patrones y hábitos de sueño?:

¿Cómo describiría los patrones de alimentación?:

¿De qué modo suele responder a los cambios en su rutina diaria?:

¿Ha pasado Dificultades con la ley? Si: / No: / Si contesto Si ¿De qué
tipo?:

¿Ha sufrido alguna Catástrofe Natural O Guerras? Si: / No: / Si

contesto Si, especifique:

¿Qué creencias tiene sobre usted mismo sobre el mundo y sobre el futuro?:

Marque con una X si en su vida ha presentado algo de lo que a

continuación se le presenta:
Insomnio: Cólico y/o Diarrea tensional:
Comerse las uñas: Pesadillas:
Convulsiones: Maltrato Físico:
Orinarse en la noche: Escucha voces:
Fiebre: Miedos o Fobias:
Consumo De Drogas: Golpes en la Cabeza:
Ganas de Morir: Ver cosas extrañas:
Problemas de Aprendizaje: Mareos o Desmayos:
Accidentes: Intentos Suicidas:
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Estreñimiento: Tartamudez:
Sudoración en las Manos: Caminar Dormido:
Tics Nerviosos: Hablar Dormido:
Otro sintoma que experimenta pero no esta descripto aquí:

Escolarización
¿Cuantos años tenía cuando entro a la escuela?:

Año en que culminó:

Especifique Si tuvo algún problema en su tiempo escolar y académico:

¿Materias que se le dificultaban más?:

¿Repitió algún año en su vida escolar?:

¿Va a la universidad?:
/ Curso: /Año de inicio: /Carrera:
¿Tiene dificultades en alguna materia?

¿Cómo se lleva con sus compañeros? ¿Y con sus profesores?:

INFORMACION FAMILIAR
Nombre del Padre:
Edad: Vivo: / Muerto: / Nivel Académico:
Ocupación Actual:
Tipo de relación que usted sostiene con su padre, descríbalo:

Nombre de la Madre:
Edad: Vivo: / Muerto: / Nivel Académico:
Ocupación Actual:
Tipo de relación que usted sostiene con su madre, descríbalo:
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Estado Civil De sus Padres: / Divorciados: / Unión Libre: /

Separados: / Nunca vivieron Juntos: / Otra Situación:

Si contesto lo anterior, distinto de casados y unión libre, explique, según su

percepción, el motivo de la separación:

¿Cuantos Hermanos tiene?:

/ ¿Varones?: /¿Mujeres?:
¿Qué posición Ocupa usted, en el orden de nacimiento de su Familia?:

Escriba el nombre del hermano (A) con quien usted se lleva mejor:

Explique el motivo:

Su situación Económica es:

Muy Buena: / Buena: / Regular: / Mala:

¿Quién fue el encargado (A) de su crianza? Escriba el parentesco:

¿Cree usted que sus padres tienen un hijo (A) favorito (A)? Si: / No: /
Si su respuesta es afirmativa, escriba su nombre:

¿Qué opina usted de sus Padres?:

¿Hay algún valor cultural o religioso relevante para su familia?:

¿Hay algún valor cultural o religioso relevante para usted?:

¿Tiene pareja?: Si: /No: Especificar tipo de relacionamiento:

Vive sola/a: Si: / No: / Especificar con quien vive:

¿Qué ambiente hay en casa? ¿Conflictivo? ¿Cálido? ¿Permisivo?:

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¿Ha sido testigo alguna vez de violencia doméstica?:

¿En qué se parece y en qué se diferencia su conducta a la de cada miembro

de la familia?:

¿En qué se diferencian sus relaciones con su familia de sus relaciones con
los demás?:

¿Existen Antecedentes de Alcoholismo en su Familia?

Si: /No:
¿En su contexto Familiar, existen antecedentes de maltrato Físico?

¿Verbal o Psicológico? Si: / No:

¿Se han presentado casos de Depresión u otra Enfermedades Mentales en

su Familia?
Si: / No:
¿Cuáles?

Contacto familiar en caso de emergencia (Minimo 2):

Nombre:
Apellido:
Parentesco:
Número de telefono:

Nombre:
Apellido:
Parentesco:
Número de telefono:

SOCIALIZACIÓN Y ACTIVIDADES
¿Qué actividades realiza?

¿Cuál es su actividad favorita?:

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¿Qué amigxs tiene?

¿Cuánto le duran los amigxs?

¿Le cuesta hacer amistades y las pierde fácilmente?

¿Cómo es un día típico en su vida?

CAMBIOS RECIENTES
Durante este año, ¿qué cambios o problemas se han producido en tu vida?:

En el último año, ¿qué cambios o problemas se han producido en tu vida?

En el último año, ¿qué cambios o problemas se han producido en su

rendimiento académico?

En el último año, ¿qué cambios o problemas se han producido en tu salud?

En el último año, ¿qué problemas de salud se han producido en los otros

miembros de la familia?

INFORMACIÓN ADICIONAL
Por favor siéntase libre de comentar a continuación cualquier información
adicional que Ud. crea que pueda ayudar en nuestro trabajo: