CUESTIONARIO DE SALUD

DATOS PERSONALES
Nombre: Sexo: M F
Edad: Estatura: Peso: Estado Civil:

Subcontratista: Cintura:

ESTADO DE SALUD Y HABITOS PERSONALES Persona mayor a 40 años, con cintura mayor
¿Cómo considera su estado de salud actual?
a 90 cm y con familiares con diabetes,
Bueno Regular Malo
evaluar azucar en la sangre.

¿Cómo considera su estado físico en general? ¿Usted tiene fobia a las alturas?
Delgado Regular Obeso Si No

¿Necesita lentes?
Si No ¿Hace cuanto tiempo fue la ultima revision?

¿Padece de algún problema severo en su dentadura o usa protesis dentales?

Si No ¿Hace cuanto tiempo fue la ultima revision?

¿Padece alguna enfermedad crónica?

Si No ¿Cuál?
¿A tenido algún tratamiento médico en los últimos 10 años?
Si No ¿De que?

¿Es alérgico a alguna sustancia o medicamento?:

¿Padece de dolores de cabeza?

Si No ¿Qué tan frecuente?

¿Padece de malestares estomacales?

Si No ¿Qué tan frecuente?

¿Existen miembros de su familia con problemas de presión arterial?

Si No ¿Quien?
¿Tiene alguna lesión o fractura en su cuerpo?
Si No ¿Cuál ó Donde?
¿A convulsionado? ¿A presentado alguna vez epilepsia?
Si No Si No
¿Ha sido hospitalizado en los ultimos 5 años?
Si No ¿Porque?
¿se le ha diagnisticado diabetes?
Si No
¿se le ha diagnisticado diabetes a algún familiar suyo?
Si No ¿A quién?

DECLARO QUE TODAS LAS RESPUESTAS AQUÍ CONTESTADAS SON VERIDICAS Y QUE ESTOY DE ACUERDO EN CUMPLIR LA
SANSION QUE SE ME SEA IMPONGA EN CASO DE YO MENTIR.

Firma del empleado: Fecha / Hora