ANAMESIS AUDIOLOGICA

Identificación
Nombre: Sexo:
Rut: Fecha de nacimiento:
Edad cronológica: Domicilio:
Escolaridad: Nivel:
Ocupación: Nacionalidad:
Teléfono: E-mail:
Motivo de consulta:

Nombre del entrevistador: Fecha de entrevista:

Antecedentes del embarazo *responder si el usuario es un menor

Embarazo Programado: No programado:
Controlado: No controlado:
Enfermedades durante Si: ¿Cuáles?
el embarazo No:
Uso de fármacos Si: ¿Cuáles?
No:
Caídas/golpes Si: N0:
Amenaza de aborto Si: No:
Uso de alcohol/drogas Si: ¿Cuáles?
No:
Estado emocional de la madre durante el embarazo:

Antecedentes del parto *responder si el usuario es un menor

¿A las cuantas semanas de gestación fue el parto?
Peso al nacer
Tipo de parto Normal: Cesárea:
Complicaciones Si: ¿Cuáles?
durante el parto No:
Uso de fórceps Si: No:
Uso de incubadora Si: No:
Intervención quirurgica Si No ¿Por qué?
Hospitalización Si No ¿Por qué?

Antecedentes del desarrollo psicomotor *responder si el usuario es un menor

¿A qué edad controlo cabeza?
¿A qué edad se sentó?
¿A qué edad camino?
Antecedentes del desarrollo del lenguaje *responder si el usuario es un menor
Primeras palabras Edad:
Primeras frases Edad:
Primeras oraciones Edad:
Habla espontánea Edad:

Relato (breve) de los padres en cuanto a la percepción auditiva del menor:

Antecedentes mórbidos familiares (herencia y relación parental) (especificar) No Si

Síndrome: Deficiencia mental:
Sordera: Patologías auditivas:
Alcoholismo: Alteraciones del lenguaje:
Hipertensión: Epilepsia:
ACV: Encefalitis /Meningitis:
Diabetes: Tiroides:
Cáncer: Otro:
Observaciones:

Antecedentes mórbidos personales

Accidentes Si No ¿Cuales?
Hospitalizaciones Si No ¿Por qué?
Intervenciones Si No ¿Cuáles?
quirúrgicas
Hábitos auditivos Higiene:
Antecedentes de diagnóstico previo (especificar) No Si
Pediatría: Psicología:
Kinesiología: Psiquiatría:
Genético: Otorrinolaringología:
Fonoaudiología: Terapia ocupacional:
Neurología: Oncológico:
Otro:
El o los problemas de salud reciben control/tratamiento (especifique):

Observaciones:

Uso de medicamentos (especificar) No Si

Nombre del medicamento: Dosis:
Tiempo de consumo: Ultima fecha de consumo:
Uso de medicamentos (especifique):

Observaciones:
Estado actual del/la usuario
Hipertensión Si No Tiroides Si No
Epilepsia Si No Problema bronco- Si No
respiratorio
Problemas cardiacos Si No Enfermedad infecto Si No
contagiosa
Pérdida auditiva Si No Pérdida visual Si No
Diabetes Si No Otro:
El o los problemas de salud reciben control/tratamiento (especifique):

Antecedentes otológicos (especifique) OD OI

Otitis Si No Tiempo y duración:
Tinnitus Si No Tiempo y duración:
Barotrauma Si No Tiempo y duración:
Trauma acústico Si No Tiempo y duración:
Otorrea Si No Tiempo y duración:
Vértigo Si No Tiempo y duración:
Mareo Si No Tiempo y duración:
Desequilibrio Si No Tiempo y duración:
Prótesis auditiva Si No ¿Hace cuánto?
Audífono: Implante coclear:
Exámenes auditivos Si N ¿Cuáles?
previos o
El o los problemas de salud reciben control/tratamiento (especifique):

Observaciones:

Exploración física y otoscopia (especifique) OD OI

Fisura timpánica Si No Motivo y duración:
Tampón de cerumen Si No Motivo y duración:
Miringoesclerosis Si No Motivo y duración:
Membrana Si No
manométrica
Membrana timpánica Apariencia
Color
Pabellón auricular izquierdo Normal / Agenesia / Microtia / Otro:
Pabellón auricular derecho Normal / Agenesia / Microtia / Otro:
CAE izquierdo (forma) Normal / Agenesia / Microtia / Otro:
CAE derecho (forma) Normal / Agenesia / Microtia / Otro:
El o los problemas de salud reciben control/tratamiento (especifique):
Observaciones:

Antecedentes psicosociales
Baja autoestima Si No
Aislamiento social Si No
Se considera Muy sociable Sociable No sociable
¿Cómo se relaciona con sus familiares?

¿Cómo se relaciona con sus amigos?

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