Capítulo III

Nombre apellido: M.M Edad: 44 años Sexo: Masculino Lugar y fecha de

nacimiento: Maracay 31/11/23 Nacionalidad: Venezolana, Estado Civil:
Soltero Natural: Maracay Procedente: José Gregorio Hernández Fecha
ingreso: 29/10/23 Motivo admisión: Dificultad respiratoria Enfermedad
actual: Tuberculosis pulmonar
Se trata de paciente masculino de 44 años de edad natural de Maracay quién
inicia enfermedad 16/11/23 paciente refiere “Tengo problemas para respirar
por el moco que siento” En vista de persistencia de sintomatología acude al
Hospital Central de Maracay donde es atendido y valorado y posteriormente
trasladado al IVSS José María Carabaño Tosta el día 29/10/23 donde es
valorado por médico de guardia quien decide su ingreso bajo DX médico de
Tuberculosis pulmonar. Actualmente se encuentra RSCFC, familiar refiere que
no ha mejorado desde su ingreso. Actualmente se encuentra recibiendo
fármacoa Ceftriaxona 1g, Ranitidina 50 mg, NBT: Bromuro inatropio
Oxigenoterapia mascarilla simple
Durante la valoración se cuantificaron los siguientes signos vitales
P/A: 110 mmhg
Fc: 115x1
Fr: 28x1
TAM: 65mmhg
SPO2: 84%
Temp: 37
Paraclínicos
Serie roja: 2,5
HGB: 6,6
HCM: 22
VCM: 89
CHCM: 30
RDA:15,9
Tratamiento indicado:
Oxigenoterapia mascarilla simple 7ltsx1
Ceftriaxona 1 g
Ranitidina 50 mg
Buldecort
Antecedentes familiares
Madre viva: Hipertensa e Hipotiroidismo
Padre vivo: Diabético
Linaje materno: Abuela muerta
Abuelo muerto
Linaje paterno: Abuela muerta
Abuelo muerto (cáncer)
Antecedentes personales: Alergia el hierro
Antecedentes quirúrgicos Septoplastía Vancocelectemía
Antecedentes alimenticios: Niega
Antecedentes farmacológicos: Niega
 Lista diagnóstico enfermero
00031 Limpieza ineficaz de las vías respiratorias
00033 Deterioro de la respiración espontanea
 Examén físico por sistemas
Apariencia general: Se observa paciente masculino en estado de
malnutrición irritable con facie dolorosa afebril al tacto
Sistema neurológico
 Inspección: A la inspección se evidencia pte conciente orientado,
Paciente que durante la entrevista se mantiene con lenguaje claro y
coherente responde a estimulos externos y al dolor , con apertura
ocular espontánea pupilas isocoricas reactivas a la luz Glasgow 15/15
Sistema respiratorio:
 Inspección: A la inspección se observa paciente tiraje intercosta y
subclavio con uso de los músculos accesorios de la respiracion , con
tórax simétrico recibiendo oxígeno suplementario con mascara facial
de bajo flujo.
 Auscultación: A la auscultación se evidencia paciente con sonidos
adventicios tipo crepitantes en ambos campos pulmonares. FR: 29X1
spo2 89%
Sistema cardiovascular:
 Auscultación: Ritmo sinusal con tendencia. La taquicardia sin soplos ni
galopes fc 118 LPM ta 130/90
Sistema Gastrointestinal:
 Inspección: se evidencia abdomen excavado
 Palpación: Se evidencia abdomen indoloro.
 Auscultación: Se evidencia ruidos hidroaéreos presentes 5x1
Sistema Genitourinario:
 Inspección: Se evidencia genitales masculinos acorde a edad y sexo
con higiene acorde con diuresis espontánea
Sistema Musculoesquelético:
 Inspección: Se observa paciente con atrofia muscular. Con tono y
fuerza muscular valorado con escala de Daniels 2 con edema en
miembro inferior izquierdo con fovea grado 1.
Sistema Tegumentario:
 Inspección: Se evidencia paciente de tez oscuura clara, palidez
cútanea, paciente con alopecia, llenado capilar de 3 segundos, muco
húmeda presentando lesiones fúngicas blanquesinas. Durante la
evaluación se evidencia hemotipsis, paciente con vía periférica en
miembro superior derecho, sin presencia de hematomas con presencia
de atrofia en miembros. Temp:39
 Cuadro analítico

Nombre y apellido: M.M Edad: 44 años Sexo: Masculino Servicio: Observación

interna Cama 3 Fecha ingreso: 29/10/23

Datos subjetivos Características Dominio Diagnóstico

definitorias 11 enfermero
Paciente Características Clase: 2 Código 00031
refiere “Tengo definitorias: Limpieza ineficaz de
problemas las vías aéreas.
para respirar -Cambios en la
por el moco frecuencia y
que tengo” ritmos
Datos respiratorios
objetivos Ruidos
 Inspección: A
respiratorios
la inspección
estertores
se observa
paciente tiraje (Crepitantes)
intercosta y Producción de
subclavio con esputos
uso de los
músculos
accesorios de
la respiracion ,
con tórax
simétrico
recibiendo
oxígeno
suplementario
con mascara
facial de bajo
 flujo.
 Auscultación:
A la
auscultación
se evidencia
paciente con
sonidos
adventicios
tipo
crepitantes en
ambos campos
pulmonares.
FR: 29X1 spo2
89%
FR: 29X1
Sv:
P/A: 110X1
FC:115X1
FR:29X1
SPO2:84%
TEMP:37
 Plan de cuidado real
Nombre apellido: MM Edad: 44 años Sexo: Masculino
Servicio: Observación interna. Fecha ingreso: 29/10/23
Etiqueta Dx: Limpieza ineficaz de las vías respiratorias
Características NOC NIC
definitorias: -Permeabilizar vías  Manejar vías aéreas
aéreas  -Auscultar sonidos respiratorios
-Cambios en la  -Abordar vías nasofaríngeas
frecuencia y ritmos para la colocación de
respiratorios oxígenosuplementario de bajo
Ruidos respiratorios flujo
estertores  Realizar terapia respiratoria por
(Crepitantes) medio de administración de
tratamiento indicado
Producción de esputos  Colocar paciente en una
posición adecuada