FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

TEMA:
Proceso Enfermero
AUTOR(ES):
Juarez Cruz Mayrita Zarai
ASESORA:
Lic. Esp. Vilma Noemi Celestino Falcón
EXPERIENCIA CURRICULAR:
Metodología del cuidado de enfermería
CICLO:
II
PIURA-PERÚ
2023
CASO CLINICO
DATOS DE FILIACION:
Señor Montalván, de 78 años de edad, viudo, tiene cinco hijos, tres de ellos trabajan y dos son
estudiantes de secundaria, de ocupación constructor, actualmente con trabajo eventual; vive en
Florencia de Mora y el hijo mayor colabora limitadamente para el sustento del hogar. Esta
hospitalizado, en el servicio de Medicina, en la cama N° 22, con diagnóstico médico de
Bronconeumonía + Fibrosis pulmonar Izquierda.
MOTIVO DE LA HOSPITALIZACIÓN:
Fue hospitalizado por dolor intenso en ambos campos pulmonares, tos con expectoración amarilla
verdosa, en abundante cantidad, que por momentos le falta el aire, sólo se aliviaba con el reposo
absoluto y en posición de fowler, fiebre no cuantificada, ingresó en silla de ruedas, se encuentra
recibiendo oxigeno por mascarilla y tiene hidratación parenteral.
ANTECEDENTES PERSONALES:
Hija refiere que su padre sufrió accidente de tránsito cuando era joven, sufre de presión alta, fumaba
hasta seis cigarrillos al día, es muy religioso y asiste a la iglesia de su ciudad todos los domingos,
refiere que cuando está bien, pide que lo lleven a escuchar su misa
EXAMEN FÍSICO:
Paciente despierto, desorientado en TE, sabe su nombre y reconoce la presencia de su hija, en MEG,
con hidratación parenteral pasando Dext. 5%, al momento de su ingreso se observa desaseado, olor a
micción en su ropa, su hija refiere, que el paciente micciona con frecuencia y no controla esfínter
urinario, deposiciones lo hace diariamente, además refiere que en la últimas semanas ha bajado 5 kgrs.
de peso, su talla es de 1.69 cm. Peso : 56
EXAMEN FÍSICO:
Se le observa, pálido, adelgazado, quejumbroso, decaído, S.V: Pulso = 130 lat. / min , respiración
rápida, FR de 45 rpm /min , SO2 < 60 , Temp = 35.5°C, P.A= 90/50 mmHg., piel fria pálida, llenado
capilar > 2 seg , labios y mucosas orales secas y pálidas, se auscultan roncantes en ambos campos
pulmonares, con tos persistente productiva, secreciones amarillo verdosas abundantes, no puede
mantenerse de pie, se queja de dolor de cabeza, dolor de pecho, sobre todo en el lado izquierdo y
espalda, su apetito ha disminuido, refiere su hija que se ha negado ha ingerir alimentos durante los 2
últimos días.
DATOS SUBJETIVOS:
● Paciente con frecuencia
● Refiere que en la últimas semanas ha bajado 5 kgrs. de peso, su talla es de 1.69 cm.
Peso : 56
DATOS OBJETIVOS:
● Se auscultan roncantes en ambos campos pulmonares
● Respiración rápida, FR de 45 rpm /min ,
● SO2 < 60
● P.A= 90/50 mmHg.,
● piel fria pálida, llenado capilar > 2 seg , labios y mu
● cosas orales secas y pálidas
 NIC
INTERVENCIONES ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTIFICO
3350 monitorización  Vigilar la frecuencia, El objetivo principal de la
respiratoria ritmo, profundidad y monitorización de la asistencia
Dominio 2: Fisiológico esfuerzo de las ventilatoria es analizar cuatro áreas
complejo respiraciones fisiopatológicas fundamentales:
Clase K: Control intercambio gaseoso, mecánica
respiratorio  Monitorizar los niveles ventilatoria, actividad
de saturación de
neurofisiológica respiratoria, y estado
oxígeno continuamente
en pacientes sedados hemodinámico del paciente. Esta hace
siguiendo las normas referencia al conjunto de propiedades
del centro y según esté del sistema respiratorio que
indicado condicionan la capacidad ventilatoria
 Auscultar los sonidos del paciente, pero también la
respiratorios, aplicación de ventilación mecánica
observando las áreas cuando esta es necesaria
de disminución/ (Vallejo2019).
ausencia de ventilación
y presencia de sonidos
adventicios
 Auscultar los sonidos
pulmonares después de
los tratamientos para
apreciar los resultados
 Abrir la vía aérea,
mediante la técnica de
elevación de la barbilla
o de pulsión
mandibular si se precisa

NIC
INTERVENCIONES ACTIVIDADES FUNDAMENTO CIENTIFICO
4130 monitorización de  Determinar la cantidad
líquidos y tipo de ingesta de
Dominio 2: Fisiológico líquidos y hábitos de
complejo evacuación.
Clase N: control de la  Observar las mucosas,
perfusión tisular la turgencia de la piel y
la sed.
 Administrar líquidos
según corresponda
Es un requisito de autocuidado de
desviación de la salud. Con el manejo
de líquidos se mantiene el equilibrio
de líquidos, derivadas de los niveles
de líquidos anormales o no deseados.
Los datos de laboratorio serán
importantes para conocer el estado de
retención de líquidos. Los diuréticos,
estimulan la excreción de los líquidos,
conservan en gran medida el
equilibrio hidroelectrolítico
(Juan y A. Serrano2008).
DIAGNOSTICO NANDA
ETIQUETA
Deterioro del intercambio de
gases
NOC
0415 Estado respiratorio
DOMINIO: Salud fisiológica (II)
CLASE: Cardio pulmonar (E)
ESCALA: 1-4
INDICADORES:
041501 Frecuencia respiratoria
041504 Ruidos respiratorios
auscultados
041532 Vías aéreas permeables
041508 Saturación de oxigeno
R/C EVIDENCIADO
Cambios en la membrana Se auscultan roncones en ambos
alveolo/ capilar campos pulmonares, respiración
rápida, FR de 45 rpm/ min, so2 <
60
NIC EVALUACION
3350 Monitorización
respiratoria
DEF: Recopilación y análisis de
datos de un paciente para
asegurar la permeabilidad de las
vías aéreas y el intercambio
gaseoso adecuado
CAMPO: Fisiológico complejo
CLASE: Control respiratorio (k)
ACTIVIDADES:
 Vigilar la frecuencia, Paciente identificado del
ritmo, profundidad y inicio de la asistencia
esfuerzo de las monitorizada, la cual se
respiraciones.
analiza las áreas
 Monitorizar los niveles
de saturación de oxígeno fisiopatológicas
continuamente en fundamentales en los
pacientes sedados intercambios gaseosos y la
siguiendo las normas del actividad respiratoria para
centro y según esté lograr el control de la
indicado.
 Auscultar los sonidos frecuencia respiratoria
respiratorios, observando llegando a nivelar dentro de
las áreas de disminución/ sus valores normales de 18
ausencia de ventilación y rpm y una so2 moderada de 92
presencia de sonidos x minuto.
adventicios.
 Auscultar los sonidos
pulmonares después de
los tratamientos para
apreciar los resultados.
 Abrir la vía aérea,
mediante la técnica de
elevación de la barbilla o
de pulsión mandibular si
se precisa.
DIAGNOSTICO NANDA
ETIQUETA R/C EVIDENCIADO
Déficit de volumen de líquidos Ingesta insuficiente de Labios y mucosas orales secas,
alimentación y líquidos NPO con hidratación parental,
piel fría y pálida

NOC NIC Evaluaciones

0602 Hidratación
DOMINIO: Salud fisiológica (II)
CLASE: Líquidos y electrolitos (G)
ESCALA: 1-4
INDICADORES:
060202 Membranas mucosas
húmedas
060215 Ingesta de líquidos
060217 Perfusión tisular
4130 Monitorización
DEF: Recogida y análisis de
los datos del paciente para
regular el equilibrio de
líquidos.
CAMPO: Fisiológico
complejo
CLASE: Control de la
perfusión tisular (N).
ACTIVIDADES: Al paciente se logra el
 Determinar la cantidad manejo del equilibrio de
y tipo de ingesta de líquidos normales, una
líquidos y hábitos de alimentación adecuada para
evacuación. poder mantener la calidad
 Observar las mucosas,
la turgencia de la piel y
precisa en la monitorización
la sed. continua de la calidad de
 Administrar líquidos tratamiento realizado.
según corresponda.