República Bolivariana de Venezuela.

Ministerio del Poder Popular para la Educación Superior.

Universidad Ciencias de la Salud “Hugo Chávez Fría”

Valera, Edo. Trujillo.

Caso Clínico.

Autor:

Kamila Montiel.

C.I: 31.028.870.

PNF: Enfermería comunitaria.

3er año Sección: “D”

05 de Abril del 2024.

 Caso Clínico

Proceso de atención de enfermería en paciente con derrame pleura en pulmón derecho.

Introducción.

El derrame pleural es la acumulación anómala de líquido en el espacio pleural (el área entre
las dos capas de la fina membrana que recubre los pulmones). El líquido puede acumularse
alrededor de los pulmones debido a un bombeo deficiente del corazón o a una inflamación.
Los síntomas incluyen tos, dolor intenso en el pecho o dificultad para respirar.

El derrame pleural es muy frecuente con una prevalencia de 400 casos por cada 100 000
habitantes al año; las causas más comunes son falla cardíaca congestiva, neumonía y
cáncer.

Presentación del caso.

Paciente femenina de 49 años de edad quien reside junto con su esposo y es independiente
para realizar las actividades de la cotidianidad, oriunda de “Alto del Escuque” municipio
Escuque, estado Trujillo que acude a Emergencia de Adultos del Hospital Universitario
“Dr. Pedro Emilio Carrillo” por presentar dificulta respiratoria, dolor torácico opresivo de
moderada intensa hace por lo cual es valorada y se decide su ingreso.

Antecedentes personales.

Niega patologías previas.

Niega alergia a medicamentos.

Refiere intervención quirúrgica: Rinoplastia hace 20 años.

Antecedentes Psicobiologicos.

Cafeico: 9 tazas al día.

Etílico esporádico.

Niega tabáquicos y chimoicos.

Antecedentes Familiares.

Madre (+): Ca de mama. Hijos: 2-APS.

Padre: Vivo – HTA

 Valoración de enfermería.

Examen Físico.

Paciente femenina de 49 años de edad en condiciones clínicas de cuidado, normolínea

quien deambula con dificultad, mantiene decúbito supino depresor, al examen físico refleja:
cráneo bien implantado, simétrico sin adenopatías, ni tumoraciones presentes. Cabello bien
implantado, sin presencia de alopecia ni seborrea. Cejas bien implantadas, simétricas de
misma pigmentación con respecto al cabello, sin presencia de alopecia. Ojos simétricos,
pupilas isocóricas hiporeactivas a la luz, sin presencia de nevos. Pabellón auricular
permeable, con presencia de cerumen solido en pocas cantidades, no tinitus, ni alteraciones
del mismo. Fosas nasales permeables con mucosas de coloración rosada, fimbrias bien
implantadas, sin presencia de tapones mucosos. Labios pálidos, dentición incompleta,
lengua hidrata sin presencia de anomalías. Cuello sin adenopatías, simétrico con movilidad.
Tórax simétrico con tiraje intercostal presente, TA: 120/80mmhg, FC:65x1, FR:15x1, con
baja saturación tolerando O2 de alto flujo por cánula nasal. Abdomen plano, blando,
depresible, indoloro a la palpación, tolerando vía oral. Genitales no valorados, micción
normal en 24hrs, sin sondaje vesical. Miembros superiores sin anomalías, presenta dolor
agudo en el miembro superior derecho, con presencia de venoclisis de gran calibre en
ambos miembros y hematomas causados a razón de venoclisis antiguas. Miembros
inferiores sin anomalías, sin presencia de edemas. Al examen psicológico refleja estar
consciente, orientada en tiempo, espacio y persona, Glasgow 15.

Necesidades según Virginia Henderson

I. Respirar con normalidad: Dependiente, la paciente presenta dificultad respiratoria con

una saturación del 90%, piel fría y sudorosa.

II. Comer y beber adecuadamente: Independiente, presenta nauseas más no vómitos,

come adecuadamente.

III. Eliminación normal de desechos corporales: Independiente, sudoración profusa sin

ninguna alteración.

IV. Movilidad y posturas adecuadas: Independiente.

V. Dormir y descansar: Independiente, se recomienda el reposo absoluto.

VI. Vestirse y desvestirse con normalidad: Independiente, sin alteraciones.

VII. Mantener la temperatura del cuerpo en los rangos normales: Independiente, se

encuentra con la piel fría, sudorosa y pálida.

VIII. Mantener una buena higiene corporal: Independiente, sin alteraciones.

IX. Evitar los peligros en el entorno y evitar poner en peligro a otros. Dependiente, se
adoptan las medidas de seguridad en el traslado con el fin de evitar complicaciones
añadidas.

X.Comunicar emociones, necesidades, temores y opiniones: Parcialmente independiente.

Siente miedo a perder la vida.

XI.Actuar o reaccionar de acuerdo con las propias creencias: Independiente, sin

alteraciones.

XII.Desarrollarse de manera que exista un sentido de logro: Independiente, sin

alteraciones.

XIII.Participar en actividades recreativas o juegos: Independiente, Sedentaria pero

activa, se dedica a ser ama de casa.

XIV.Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad personal: Dependiente, paciente se

encuentra preocupada sobre su estado de salud.

Nombre y Apellidos: M.L Edad: 49 años FN: 03/03/1974 Sexo: Femenino

Procedencia: Escuque. Estado: Trujillo. Estado Civil: Casada. FI: 17/02/24

Proceso de Atención de Enfermería.

Realizado por: Kamila Montiel CI: 31.028.870

Diagnostico Resultados Planificación Ejecución Evaluación

Real Esperados
Patrón Noc: Estado de los signos vitales.
respiratorio Confort: dolor torácico EP
ineficaz. (00032 ) Nic: Administración de oxígeno

R/C: fatiga de los Reducir el dolor Administración

músculos Mejorar los torácico y de O2 de alto
respiratorios manifestados en mejorar el flujo por cánula C
cuestión de confort nasal.
M/P: disnea, dolor 30min. respiratorio
torácico opresivo Vigilancia de los Monitorización
de moderada signos vitales y la regular de la
intensa, piel fría y función frecuencia
sudorosa. respiratoria respiratoria, el C
patrón
respiratorio y la
saturación de
oxígeno
Fuente: Montiel, K. 2024
Nombre y Apellidos: M.L Edad: 49 años FN: 03/03/1974 Sexo: Femenino

Procedencia: Escuque. Estado: Trujillo. Estado Civil: Casada. FI: 17/02/24

Proceso de Atención de Enfermería.

Realizado por: Kamila Montiel CI: 31.028.870

Diagnostico: De Resultados Planificación Ejecución Evaluación

Riesgo esperados
Noc: 0403 Estado respiratorio:
Riesgo de ventilación. Desviación sustancial del
EP
Asfixia (00036) rango normal.
Nic: 3140 Manejo de la vía Aérea
Eliminar las
secreciones
Se aspiran vías
fomentando la tos C
aéreas.
o mediante
Evitar en medida
aspiración.
de lo posible una
Se observa
anoxia en el
R/c: Patrón de Auscultar los presencia de
paciente.
Respiración sonidos sonidos C
ineficaz. respiratorios. adventicios
húmedos.
Administrar aire
u oxígeno Se suministra O2
humidificados, de alto flujo por C
según cánula nasal.
corresponda.
Fuente: Montiel, K. 2024
Nombre y Apellidos: M.L Edad: 49 años FN: 03/03/1974 Sexo: Femenino

Procedencia: Escuque. Estado: Trujillo. Estado Civil: Casada. FI: 17/02/24

Proceso de Atención de Enfermería.

Realizado por: Kamila Montiel CI: 31.028.870

Diagnostico: de Resultados
Planificación Ejecución Evaluación
bienestar esperados
Noc: Severidad del sufrimiento:
Ansiedad ante la
Sustancial A
muerte (00147)
Nic: 5260 Cuidados en la agonía.
Animar al
paciente y a la
Se conversó con
familia a
el paciente y C
compartir los
familiar.
sentimientos
sobre la muerte.
Se estuvo en
Permanecer en
compañía del
proximidad física
paciente el C
a los pacientes
tiempo que lo
atemorizados.
precisó.
Mejorar los
Controlar el Se realizaron los
manifestados con
deterioro de las cuidados de
M/p: Temor al ayuda de la
capacidades enfermería que C
sufrimiento conversación
físicas y/o ameritaba el
relacionado con terapéutica
mentales. paciente.
la agonía
Paciente se
mantiene
Observar los intranquila sin
cambios del embargo la C
estado de ánimo. situación mejora
después de las
intervenciones.
Respetar las
Se tomó en
solicitudes del
cuenta las quejas
paciente y la
y solicitudes del C
familia sobre
paciente y su
cuidados
familiar.
específicos.
Fuente: Montiel, K. 2024
 Evolución de enfermería.

Se recibe paciente femenino de 49 años de edad en condiciones clínicas de cuidado, afebril,

hidratada, tolerando O2 de alto flujo por cánula nasal, con vía periférica permeable.
Ubicada en tiempo, espacio y persona. Se le cumple el siguiente tratamiento:

Omeprazol. 40mg Ceftriaxona. 1gr Linezolid. 600mg Clexone. 40mg (vsc)

TR: Budesonida. 2puff

Bromuro de ipratropio 2puff.

Se realizan las respectivas muestras de laboratorio y se brindan los cuidados propios de

enfermería.

Kamila Montiel.

05/04/24