2.

TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO

SINDROME DEPRESIVOS
Síntomas fundamentales. Síntomas biológicos o somáticos.
● Referente al estado de ánimo, alta especificidad, pero subjetivo ● Relativamente frec, objetivables, bajan especificidad en p/c
− Estado de ánimo bajo. problemas médicos o Qx.
− Lo + específico: tristeza vital (forma parte de la melancolía). − Alteración del sueño: insomnio es frec, lo + específico es x
− Depresión + grave: falta total de reactividad (anestesia despertar precoz (melancólico). En depresiones leves y distímia hay
afectiva o sentimiento de falta de sentimientos). No confundir insomnio de conciliación; hipersomnia es menos frec, se da en
con frialdad, aplanamiento o indiferencia afectiva de esquizofr formas atípicas y episodios depresivos bipolares.
− En algunos predomina irritabilidad (disforia) sobre tristeza, − Alteración de apetito y peso, frec es ↓ de apetito y peso (si es grave
(cuadros crónicos de tipo distímico y en niños y adolescentes.) es otro síntoma melancólico); ↑ es síntoma atípico.
− En otros: ansiedad a/a peor pronóstico (más resistencia a − Sensación de falta de energía, fatiga, cansancio extremo.
tto, > riesgo de suicidio, tendencia a la cronicidad). − Quejas somáticas (dolores, molestias físicas, hipocondría)Si
− CB ánimo en el día (peor la mañana y mejoría vespertina en somatizaciones dominan la clínica→ Dx de depresión se complica
alteración de secreción de cortisol + insomnio x despertar precoz- (depresión enmascarada o equivalente depresivo); frec en niños,
melancolía). En distímia el ánimo fluctúa según factor externo ancianos, nivel cultural bajo o de países en vías de desarrollo; r/c
(mejora x la mañana, no se atribuye a factores biológicos) alexitimia o incapacidad para describir las emociones con palabras.
− ↓ interés x actividades que antes distraían→ anhedonia. − Trastornos sexuales: ↓ la libido o disfunciones sexuales.
Dificil iniciar actividades placenteras (anhedonia parcial o de Pensamientos o cogniciones depresivas.
iniciativa), en formas graves es completa o de consumación.
● Son altamente específicos, per subjetivo:
Anhedonia fundamental en depresión, pero tmb en
− Visión negativa: r/c pasado (autorreproches, recuerdos tristes),
esquizofrenia o daño cerebral frontal.
presente (autodepreciación, minusvalía) o futuro (desesperanza,
Alteraciones del comportamiento, cognitivas: baja autoestima).
● Es un carácter objetivo y especificidad baja; en enf ›› En ocasiones es delirante (depresión psicótica o delirante); de
neurológicas (demencia, Parkinson) y otras enf psiquiátricas. contenido depresivo (delirios congruentes, secundarios o ideas
− ↓ atención y concentración (disfunción cognitiva). Queja de deliroides); delirios de culpa, de ruina y enfermedad.
indecisión, falla atención, memoria reciente; en ancianos mayor ›› De gravedad es Sd de Cotard o delirio de negación que sus
alarma x Dx diferencial con demencia incipiente órganos funcionen y defiende su muerte o de su familia; puede
(pseudodemencia depresiva), en estudiantes a/a ↓ del presentar alucinaciones olfativas (podrido), típico de depresión grave
rendimiento académico. ›› Delirios incongruentes con estado de ánimo (delirios de
persecución y autorreferencia) indica mayor gravedad y plantea
− Afectación de la conducta y aspecto personal, abandono de
autocuidado (“aspecto depresivo”). dudas con Dx de trastorno esquizoafectivo.
›› Menos habituales que delirios, son alucinaciones auditivas y
− Alteraciones psicomotoras (si graves→ parte de melancolía):
congruentes (“no vales nada”, “te vas a arruinar”, “mátate”).
›› Depresiones inhibidas: retardo psicomotor intenso, que
alcanza el estupor catatónico, con riesgo de inanición y ›› Síntomas psicóticos ↑ riesgo de suicidio→ hospitalizar
− Ideas y pensamientos r/c muerte, deseo que la vida termine
deshidratación→ hospitalización y a veces tto con TEC.
(tedio vital), planes o intentos de suicidio; depresión es pp Dx r/c
›› Inquietud que llega a la agitación, sobre todo si hay ideas
suicidio.
delirantes.
● Duración de Sd depresivo es variable; desde unos días (depresiones breves, que frecuentemente r/c recurrencia) hasta años (depresión
crónica o persistente). Combinando intensidad y duración, se han definido por consenso los 2 Dx pp:
Episodio depresivo mayor: Trastorno depresivo persistente (o distimia):
● Sd depresivo de al menos 2 sem y con ● Sd depresivo leve y curso> 2 años (en niños y en adolescentes, la DSM indica 1 año).
intensidad IMP que afecta al ● Agrupa depresiones llamadas “neuróticas”., con síntomas de ansiedad y trastorno de
funcionamiento de la persona personalidad (síntomas obsesivos, fobias).
● Según intensidad de síntomas: “leve”, ● Inicio en adolescencia (inicio
“moderado” o “grave”; en formas graves temprano antes de 21) o adulto
puede presentar síntomas psicóticos (inicio tardío)
(delirios, alucinaciones). ● Curso con episodios depresivos
● Habitual es varios episodios a lo largo de mayores→ “depresión doble”
su vida (recurrencia): si solo recurre ● Excepcional: episodio depresivo
depresiva→ trastorno depresivo mayor (o mayor se cronifica, resistente a
depresión unipolar) mientras que, si se tto
suceden con Sd maníacos→ trastorno ● Si no ha llegado a 2 años→
afectivo bipolar (o depresión bipolar). término no oficial de “depresión
menor”.

Inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS) Nuevos antidepresivos (Tab 14)

■ Sin efectos anticolinérgicos, anti-α-adrenérgicos, ni ■ Inhib “duales” de recaptación de serotonina y NA (IRSN):
antihistamínicos, no letales en sobredosis (no cardiotóxicos) y − Venlafaxina: primer IRSN en España. Efecto dual "mayor rapidez
no potencian los efectos del alcohol.
Según la edad del paciente, algunos síntomas pueden cobrar más importancia
Depresión en niños y en adolescentes: Depresión en ancianos:
● Problemas escolares, bajo rendimiento, quejas somáticas, ● Habitual síntomas somáticos y quejas x ↓ de memoria y rendimiento
trastorno de conducta (promiscuidad sexual, inasistencia, intelectual (en ocasiones alcanza la pseudodemencia depresiva)
abuso de alcohol y drogas) irritabilidad, posible confusión ● Síntomas melancólicos frec en estos casos (melancolía involutiva), la
con rasgos de la personalidad límite o antisocial. ansiedad, agitación y síntomas psicóticos→ en algunos tto TEC
● Trastorno x desregulación disruptiva del estado de ● La prevalencia de depresión mayor o distimia no ↑ con la edad; y es
ánimo→ describe niños/adolescentes con graves accesos más habitual síntomas de intensidad menor (trastornos adaptativos).
de cólera en estado permanentemente irritable, sin cumplir ● Depresión mayor en edades avanzadas y sin APP de depresión→ r/c
criterios depresivos; algunos evoluciona a trastorno bipolar causas s/a procesos neurodegenerativos y alteraciones vasculares
● En lactantes y pequeños es el trastorno reactivo de la cerebrales)→ obliga estudio de posible origen orgánico
vinculación (o apego) en privados de cuidados y afecto
(orfanatos, maltrato) a/a retraso del crecimiento
(enanismo x privación afectiva) y desarrollo intelectual,
(alta tasa de morbimortalidad x depresión anaclítica de
Spitz r/c modelo de depresión x indefensión aprendida
● Depresión s/a enf médica conocida o r/c fcos
● Se establece la causalidad según tiempo de aparición
● Puede complicar el pánico, TOC, esquizofrenia.
● Algunas formas de expresión sugieren el origen orgánico:
○ Apatía: sin sentimiento, expresividad facial y corporal
pobre, sin iniciativa→ típico de daño cerebral (lóbulo frontal)
○ Labilidad emocional: resp excesiva a estímulos mín, CB
rápidos de estado emocional→ estados maníacos y algunos
trastornos de personalidad (histriónicos, límites), tmb en
demencias o enf vasculares cerebrales (Sd pseudobulbar);
grado extremo es la incontinencia emocional.
○ Moria: euforia superficial, insulsa y pueril, tiende a
desinhibición verbal (chistes procaces, insultos) y conductual
→ en lesión de lóbulo frontal (tumores, demencias).
○ Aprosodia: poca expresividad emocional en lenguaje (verbal
y no verbal)→ lesión hemisferio no dominante y Parkinson.
● En función del perfil de síntomas se habla de:
○ Depresiones con síntomas melancólicos (o endógenos)
Fundamenta Tristeza vital, arreactividad, mejora vesperti
l Anhedonia absoluta
Somáticos Insomnio por despertar precoz
Anorexia con ↓ peso significativa
Marcada ↓ de libido
Conductual Alteración psicomotora intensa (inhb/agit)

Pensamiento Ideación intensa sobre culpa o ruina

- La presencia de estos síntomas indica gravedad,
referente a riesgo de suicidio como a síntomas psicóticos.
- Se a/a + alteraciones neurobiológicas y mejor resp a tto
con antidepresivos o TEC (obligatorio iniciar tto biológico)
○ Depresiones con síntomas atípicos:
- Suele aparecer en depresiones leves o moderadas (distimia
y episodios depresivos no graves); frec presentan rasgos de
personalidad dependiente y mala tolerancia al rechazo, se
denominó inicialmente disforia histeroide.
- Reactividad preservada, ↑ apetito y peso, somnolencia
excesiva, astenia intensa (parálisis de plomo) predicen
mejor respuesta a IMAO que a otros antidepresivos, pero
frecuentemente se cronifican y evolucionan a la distimia.
○ Otras formas de depresión según síntomas: depresiones
ansiosas, estuporosas o catatónicas,anancásticas
(complicadas con síntomas obsesivo-compulsivos)

D. Uso clínico
■ Episodio depresivo: para elegir antidepresivo tener en cuenta antecedentes de resp, perfil de efectos secundarios y de interacciones,
− Acción hasta 4-6 sem, mejora 1ro síntomas somáticos e inhibi psicomotora (↑ riesgo de suicidio) poco frec, añadir BDZ si ansiedad
 SINDROME MANIACO
Síntomas fundamentales. Síntomas somáticos:
■ Síntoma característico es estado de ánimo alegre→ ■ Trastornos del sueño: duerme poco sin acusar cansancio (↓ necesidad
euforia extrema, expansivo y contagioso, no es raro más de sueño).
irritabilidad que euforia, más ante límites de conducta ■ Trastornos del apetito: sin alteración definida; comen de forma
(manía disfórica) desordenada (mucho o nada) es raro ↑ peso x ↑ de actividad física.
Alteraciones del comportamiento: ■ Trastornos sexuales: ↑ del deseo y actividad sexual, desprecia riesgos,
■ ↑ actividad, física mental. peligro de ITS o embarazos no deseados.
■ Desprecian riesgo y consecuencias de conducta; (gastan, ■ Se nota con más energía, capaz de hacer esfuerzos que antes le
deja trabajo, regalos inadecuados, negocio arriesgado o parecían imposibles→ riesgo de accidentes.
promiscuo) Pensamientos maníacos:
■ Aspecto llamativo (colores chillones, arreglo excesivo), en
■ Gran optimismo y ocurrencia exagerada, planifica actividades
manías graves mucha hiperactividad descuidan su aspecto simultáneas; autoestima ↑ y creen tener talento especial:
■ Gran hiperactividad física→ extenuación física (acceso − Síntomas psicóticos + habituales: ideas delirantes de grandeza
maníaco grave→ IMP mortalidad x imprudencia o (delirios megalomaníacos), adoptan un carácter místico/religioso.
agotamiento − Delirios incongruentes con estado de ánimo (persecución u otros)
Otros se bloquean en el plano motor→ síntomas catatónicos. − Frec ↑ intensidad con la que perciben (hiperestesia): la música les
■ Hiperactividad mental→ lenguaje rápido x aceleración del conmueve más, los colores parecen más intensos.
pensamiento (verborreico, taquilálico), llega a pensamiento − Alucinaciones auditivo-verbal y r/c tema delirante (oír a Dios)
desorganizado→ fuga de ideas (juegos de palabras y − Característica falta de conciencia de enf, no aceptan tto, difícil
rimas) manejo ambulatorio→ ingreso hospitalario contra su voluntad
■ ↑ exagerado de atención (hiperprosexia) que conduce a − Adolescentes: síntomas psicóticos y trastornos de conducta (intentos
distraibilidad y a ↓ del rendimiento (laboral, académico). suicida, agitación, abuso de tóxicos), puede confundir con esquizofrenia
o trastorno antisocial de la personalidad.
■ Si se atiende a la combinación de síntomas, intensidad y duración, se definen los siguientes:
■ Episodios maníacos: síntomas ■ Episodios hipomaníacos: formas leves, permite ■ Síntomas mixtos. Hasta en 40% de
maníacos en intensidad suficiente funcionamiento social +/- normal; Dx dificil, no episodios maníacos o depresivos pueden
para deteriorar el funcionamiento del demanda tto y ni los síntomas se califican como aparecer síntomas del otro polo, su
p/c y dure < 1 sem (salvo que sean claramente anormales. Duración mínima se acorta presencia obliga a ajustar el tto.
graves que exija ingreso inmediato). a 4 días.
■ En función de la combinación de Sd maníacos con depresivos se tendría:
− La mayoría sufre episodios maníacos y depresivos, cabe la posibilidad de maníacos “puros” (sin depresión). Ambos grupos forman
el trastorno bipolar tipo I: psicosis maníaco-depresiva.
− Trastorno bipolar tipo II: coexiste en mismo p/c episodios depresivos mayores con episodios hipomaníacos.
− La distimia equivale al trastorno ciclotímico (o ciclotimia) en la bipolaridad, es un Sd afectivo de duración prolongada (al menos
2a), se suceden síntomas depresivos y maníacos, intensidad leve-moderada y escasas sem de normalidad. Frec Dx incorrecto como
trastornos de la personalidad.
■ Espectro bipolar agrupa trastornos afectivos que conectan con la enf maníaco-depresiva clásica; en teoría, todos pueden ser
candidatos a tot con estabilizadores del humor.
■ Además de los trastornos bipolare tipo I y II, y
ciclotimia, se consideran formas cercanas:
− Depresión y manía o hipomanía, s/a tto
antidepresivo
− Depresión y fuertes APF de trastorno bipolar.
− Algunas formas de trastorno esquizoafectivo.
− Depresión mayor y episodios hipomaníacos que
no alcanzan criterios oficiales (< 4 días, < 5
síntomas).
− Episodios hipomaníacos en ausencia de episodios
depresivos mayores.
− Sd ciclotímico de corta duración (no >2 años o
1 año en niños y adolescentes).
■ Manía s/a causa médica o fco. Episodio maníaco
en > 45a, sin APP de trastornos afectivos
mayores→ descartar causa orgánica
■ En trastornos depresivos como en bipolares es frec
coexistencia de otros trastornos mentales, sobre todo
ansiedad, alcoholismo, abuso de sustancias y de
trastornos de la personalidad

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 EPIDEMIOLOGÍA
● Trastornos afectivos→ segundo grupo de trastornos psiquiátricos
más frec, prevalencia-año de casi el 10%
● 10-20% de AP padece trastorno afectivo enmascarado con s-s
somáticos, los trastornos mentales es frec Dx x “médico de familia”.
● Porcentaje ~ en hospitalizados padece algún tipo de Sd depresivo.
● Sólo 10% de trastornos llega a ser atendido x psiquiatra, del 90%
restante, la mitad nunca recibirá tto adecuado.
● Prevalencia anual del trastorno depresivo mayor es de un 6 -7%.
Marcadores epidemiológicos de riesgo
● Sexo: trastorno depresivo mayor es dos veces más frec en ♀ igual
ocurre con la distimia. El trastorno bipolar y ciclotimia tiene
incidencia similar. El sexo influye en clínica; ♂ bipolares → más
maníacos, ♀ bipolares→ más depresivos
● Raza y cultura: sin diferencias significativas, variación en
manifestaciones, mayor somatización en cuadros depresivos en3er
mundo, síntomas maníacos más estables entre culturas
● Edad: bipolar antes (media 20 a), trastorno depresivo mayor
tardía (media 40a), ↑ incidencia a edades más tempranas.
● Estado civil: > incidencia en separadosy divorciados; depresión
mayor + frec en hombres solteros y mujeres casadas con hijos (x
mala relación conyugal el factor determinante).
● La incidencia del trastorno depresivo ↑ en regiones en donde existe
IMP aislamiento social (zona rural despobladas, suburbio)

ETIOLOGÍA
Multifactorial, combinándose distintos factores neurobiológicos y psicosociales.
Factores desencadenantes Factores neurobiológicos
● Tendencia a recaer en estaciones (cerca del 10%) recae A. Factores genéticos: más IMP en el trastorno bipolar que en depresivo:
en depresión en primavera/otoño (acompañada en ● Trastorno bipolar con mayor agregación familiar. 20-50%→ al menos 1
bipolares, por recaídas maníacas en verano). familiar de 1er grado con un trastorno psiquiátrico grave.
− En latitudes extremas→ ritmo estacional atípico, ● Familiares 1er grado del trastorno depresivo mayor ↑ riesgo
depresión invernal (x fotoperiodo) y trastornos bipolares ● Concordancia en gemelos monocigotos→ bipolar (80-90%) depresivo (50%)
(hipertímicos en verano), siendo frec síntomas atípicos
● Implicados diversos cromosomas, pero no se ha podido replicar
(cansancio, ↑ apetito, hipersomnia, craving) B. Factores bioquímicos
● ♀: 2 factores precipitantes x influencia hormonal: ● Teoría monoaminérgica: x defecto en neurotransmisión monoaminérgicos
− DSM-5→ trastorno disfórico premenstrual: fatiga, ○ Datos a favor de una hipoactividad serotoninérgica:
irritabilidad, ansiedad, hiperfagia, no concentración, − Muchos antidepresivos producen ↑ de neurotransmisión serotoninérgica
hiper/insomnio y cansancio en fase premenstrual, no − ↓ pp metabolito de serotonina en LCR y menor captación de serotonina x
grave, en 2-10% la intensidad justifica tto plaquetas en deprimidos, suicidas o conductas impulsivo-agresiva
− Puerperio: máx riesgo para debut de trastorno afectivo − ↓ serotonina y 5-HIAA en cerebros de deprimidos que se suicidaron.
grave x ↓ brusco de estrógenos (obligatorio descartar
− ↓ [ ] triptófano (aa precursor de serotonina) en algunos depresivos; la
hipotiroidismo, Sd de Sheehan, anemia): depleción empeora el ánimo, triptófano potencia antidepresivos en resp parcial
› Cuadro puerperal grave (psicosis puerperal) es raro
○ Datos a favor de una hipoactividad noradrenérgica:
(1/500) en puerperio inmediato; mezcla síntomas
− Exclusiva sobre noradrenalina (desipramina, reboxetina). Efecto “dual”
(afectivos, psicóticos, confusionales); riesgo de recurrir,
serotonina/noradrenalina (venlafaxina, duloxetina)
posible suicidio e infanticidio x delirios; el 90% deriva a
↓ tirosina hidroxilasa (ez limitante de síntesis de NA) en cerebros suicidas.
trastornos bipolares; requieren tto con fcos o TEC.
− Metabolito de NA en orina: bajos en depresivos y altos en maníacos
› Episodios depresivos mayores puerperales (no s-s
○ La contribución de otros sistemas de neurotransmisión es más discutible:
psicótico) frec ~ población gral (10-15% primíparas)
− Nivel bajos de HVA (ác homovanílico, metabolito pp de dopamina) en
gana intensidad lentamente en primeras sem; muchos LCR de deprimidos, sobre todo si inhib psicomotriz; y nivel alto si agitación
con síntomas al embarazo; predomina queja somática − Alteraciones de la dopamina r/c síntomas motores y psicótico
(fatiga); tto ~ episodio depresivo, alta recurrencia − Antidepresivo con efecto en transmisión dopaminérgica (bupropión)
Recien aprobado (en EEUU) alopregnanolona para tto
− Alteraciones colinérgicas→ síntomas afectivos; Sd depresivos producidos
› Habitual síntomas depresivos leves (50-80%), son
x fcos parasimpaticomiméticos y Sd maniformes x fcos anticolinérgicos.
trastornos adaptativos r/c factores sociales, se resuelve
espontáneamente con apoyo psicosocial, no reaparece

SUICIDIO
■ Pp causa de mortalidad de enf psiquiátricas xq casi todas↑ el riesgo de suicidio, siendo Sd depresivos responsable de la mayoría
 C. Alteraciones neuroendocrinas D. Alteraciones neurofisiológicas
● Eje adrenal: ● Alteración de EEG y potenciales evocados son poco específicas.
− Corticoide o Sd de Cushing→ trastornos afectivos. ● Alteraciones de la estructura del sueño:
− Hipercortisolismo en deprimidos, test de supresión con − Acortamiento de la latencia REM con ↑ densidad de sueño REM
DXM (-)en aprox 50%→ factor responsable: mala regulación primera mitad de la noche y ↓ de las fases 3/4 no-REM.
al síntetizar CRH en hipotálamo, s/a disfunción − Privación de sueño (agripnia) potenciador de antidepresivos
noradrenérgica. ● Relación de recurrencia de enf afectivas con un fenómeno en
− Alteraciones poco específicas, tmb en TOC, trastrono epilepsia (kindling o encendimiento): ↓ intensidad del estímulo que
límite de la personalidad, anorexia nerviosa provoca recaída según hay más recaídas, hasta que se vuelve autónoma
● Eje tiroideo: y recae espontáneamente; eso explicaría eficacia de anti convulsivos en
− Hipotiroidismo→ trastornos afectivos. Aprox 33% con trastornos afectivos recurrentes (sobre todo bipolar)
depresión mayor presentan aplanamiento de la respuesta de E. Factores neuroanatómicos
TSH a TRH, y función tiroidea normal; baja especificidad. ● Alteraciones estructurales (con TC y RM):
− Hay relación entre ciclación ráp en bipolares y − Dilatación de ventrículos cerebrales en depresiones graves (con
alteraciones síntomas psicóticos o trastorno bipolar), aunque aparece con más
tiroideas; un 10% tienen Ac antitiroideos e hipotiroidismo frec en esquizofrenia que en trastornos afectivos.
que, al corregir→ ↓ velocidad de ciclación. − ↓ tamaño del lób frontal y núcleo caudado. Lesión en sustancia
● GH (↓ liberación en el sueño con aplanamiento de blanca subcortical (fundamentalmente en trastornos bipolares).
respuesta al admon clonidina), PRL (↓ respuesta a ● Alteraciones funcionales (con SPECT y PET) ↓ flujo sanguíneo en
fenfluramina) o melatonina (r/c trastorno afectivo la corteza prefrontal, ganglios basales y núcleos talámicos, produce
estacional o depre invernal) hipoactividad del sistema límbico.
Factores psicosociales
● Teorías psicológicas:
● Factores sociales
− Psicoanalíticas: Freud: depresión→ pérdida de relación significativa
− Acontecimiento vital estresante: pérdida de relación
y dirige la rabia hacia sí mismo. Según Abrahams: conflicto en fase
significativa o CB de situación vital
oral del desarrollo psicosexual.
− Problemas de pareja, escasez de contacto social r/c
− Conductista: Seligman-teoría de indefensión aprendida repetir
incidencia de la depresión (tmb pueden ser consecuencias de
experiencias (-) sin poder defenderse→ produce pasividad, sentimiento la misma).
de inutilidad/desesperanza; Beck, Ellis: patrones distorsionados de
− Relación cronológica de acontecimiento e inicio de Sd
pensamiento (pesimismo, baja autoestima, culpabilización)→ depresivo da origen a depresión reactiva o psicógena:
sentimientos depresivos › Trastorno adaptativo con ánimo depresivo: síntomas
● Personalidad previa: depresivos leve r/c factor estresante, mejora cuando se
− Trastorno de personalidad ↑ riesgo trastorno depresivo (no ↑bipolar) resuelve o se adapta, bajo riesgo de suicidio, y sin riesgo de
Clásicamente, relación rasgos obsesivos y depresiones con síntomas episodios maníacos o hipomaníacos con tto.
endógeno/melancólico (rasgos melancólicos de la personalidad).
› Presencia o ausencia de acontecimiento desencadenante
Personalidad histriónica y dependiente r/c depresión con síntomas no predice la duración, intensidad o tipo de síntomas
atípicos, cuadros crónicos distimiconeuróticos. depresivos; casi 50% refiere acontecimiento vital r/c el inicio,
Trastornos límite de personalidad→ ↑ frec de síntomas depresivos la evolución no es diferente; la decisión de tto depende de la
− Discutible→ personalidades depresivas, hipertímicas o ciclotímicas: intensidad de los síntomas.
síntomas depresivos o maníacos desde infancia/adolescencia

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN
■ Tto se basa en combinar estrategias neurobiológicas (fcos, TEC) y psicológicas (psicoterapias). Ambulatorio ingreso hospitalario:
− Síntomas psicóticos o alteraciones psicomotoras intensas (agitación o inhibición extremas).
− Riesgo importante de suicidio.
− Resistencia a tto antidepresivo ambulatorio.
A. Fármacos antidepresivos
■ Grupo heterogéneo de fcos potencian neurotransmisión mono
aminérgica (noradrenérgica y serotoninérgica) x bloqueo de la
recaptación presináptica, ↓ de degradación de neurotransmisores
o acción sobre autorreceptores presinápticos
■ Acción antidepresiva (latencia de respuesta), de 4 a 6 sem para
alcanzar máx efecto. Cuando el p/c mejora clínicamente se detecta ↓
del número y sensibilidad de receptores β-adrenérgicos postsinápticos
■ Antidepresivos no son euforizantes (salvo si hay trastorno bipolar
y provoque CB de fase) no producen tolerancia/dependencia.
■ Eficacia similar, pp diferencias en el perfil de efectos secundarios.
■ Las indicaciones de este grupo de fármacos son:
□ Pp es depresión, más eficaces en formas mayores que distimiconeuróticas; síntomas endógenos/melancólicos predice excelente resp,
presencia de síntomas atípicos predice mejor resp a IMAO que al resto de AD.
□ Trastornos de ansiedad:
− Profilaxis del trastorno de pánico: ISRS, ADT, IMAO.
− TOC (antidepresivos serotoninérgicos): ISRS, clomipramina.
− Fobia social generalizada o grave: ISRS, IMAO.
− Trastorno por estrés postraumático: ISRS.
−Trastorno de ansiedad generalizada: ISRS, ADT.
□ Trastornos somatomorfos: por somatización o dolor→ responde a antidepresivos, posible depresión enmascarada. En hipocondría o
dismorfofobia, se usa mismo tto que TOC (antidepresivos serotoninérgicos).
□ Trastorno de control de impulsos (bulimia nerviosa, ludopatía) y conductas impulsivas en trastorno límite de personalidad (ISRs)
□ Trastornos por sustancias. Bupropión para tabaquismo, AD para cocaína (dudosa eficacia), ISRS en prevención de recaída x
alcoholismo, ISRS ↓ neurotoxicidad x éxtasis y otras “anfetaminas de diseño”.
□ Insomnio. Sedantes como amitriptilina, doxepina, trazodona, mianserina o mirtazapina.
□ Otras indicaciones: narcolepsia (mejora cataplejía y parálisis del sueño), enuresis nocturna (imipramina) y trastorno por déficit
de atención en la infancia (atomoxetina, bupropion, algunos tricíclicos).
□ Indicaciones médicas. Dolor crónico (tricíclicos, duloxetina), cefalea tensional (amitriptilina), prurito psicógeno (doxepina),
incontinencia urinaria de esfuerzo (duloxetina), fibromialgia reumática (amitriptilina) y Sd de fatiga crónica.
Inhibidores no selectivos de la recaptación de aminas
Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)
■ Antidepresivos tricíclicos (ADT) o “heterocíclicos”.
■ Los más usados: imipramina, amitriptilina y clomipramina. ■ IMAO clásico inhib MAO, ez→ degrada neurotrasmisor
■ Inhib recaptación de serotonina y NA, ↑ en hendidura sináptica y monoaminérgicos (afecta MAO A y B) ↑ disponibilidad
bloquea receptores de neurotransmisores (anticolinérgicos, muscarínicos, de serotonina, NA y dopamina
histaminérgicos, adrenérgicos), lo que explica efect adv. ■ Por irreversible y falta de selectividad→ IMP efectos
secundarios, no se comercializa.
■ Medir niveles (imipramina, amitriptilina) para ver cumplimiento de tto
■ Efectos secundarios pp son: ■ Efectos secundarios pp son:
● Efectos anticolinérgicos (x bloqueo muscarínico), incluyen efectos: − Crisis HTA: al interaccionar con simpaticomiméticos
− Centrales (confusión, trastornos de memoria, “psicosis atropínica“). (efedrina o fenilpropanolamina) o alimentos ricos en
− Periférico: (visión borrosa, midriasis, boca seca, estreñimiento, inhib tiramina o aminas vasopresoras→ problema más típica es
eyaculación retención urinaria). Contraindicación relativa en glaucoma la reacción tiramínica o “efecto queso“
ángulo cerrado, HT prostata, no junto a antihistamínicos, espasmolíticos. Deben seguir dieta libre de alimentos ricos en tiramina.
En ancianos: nortriptilina tienen menos efectos anticolinérgicos Tto crisis HTA→ bloqueantes α-adrenérgicos: nifedipina,
fentolamina, nitroprusiato sódico.
● Efectos CV(Tab 11): x bloqueo α-1-adrenérgico (hipoTA postural y
taquicardia) y efectos en la conducción con alteraciones en ECG. − Interacciones: riesgo de Sd serotoninérgico con ISRS.
Contraindicación absoluta en IAM reciente y relativa en cardiopatías. − Hepatotoxicidad (fenelcina).
− No junto a nitroglicerina e antiHTA central (clonidina, reserpina, − Otros efectos: inquietud, insomnio, hipoTA ortostática,
metildopa) x riesgo de hipoTA; hormonas tiroideas x riesgo de arritmias. ↑ peso, trastornos sexuales, efect anticolinérgico)
No son sedantes.
● Sobredosis: s-s anticolinérgicos (midriasis, íleo paralítico, retención
urinaria, hipertermia, confusión mental), neurológicos (convulsiones, ■ Alternativa a IMAO clásicos:
coma) y CV (depresión miocárdica con hipoTA refractaria, bloqueos, − RIMA inhib selectivo (MAO-A) y reversibles, menor
riesgo de reacción tiramínica; moclobemida, con potencia
arritmias x prolongación del QT con riesgo de FV) y muerte súbita.
− Letal en sobredosis, CB en ECG (ensanchamiento QRS) es marcador de antidepresiva reducida.
gravedad de intoxicación y sensible para vigilar (más que nivel sérico) − Selegilina, rasagilina y safinamida en dosis bajas,
− Tto: soporte ventilatorio y hemodinámico. Eficaz lavado gástrico y IMAO selectivos B y sin problemas dietéticos, pero sin
efectos antidepresivos, uso solo a enf de Parkinson.
carbón activado hasta varias horas dsp, HCO3 ↓ riesgo de arritmias; x
− EEUU preparado de selegilina transdérmica como
antiarrítmico ineficaz, el grupo Ia las empeora; si convulsiones→ BZD;
fisostigmina (inhib acetilcolinesterasa) revierte s-s anticolinérgicos grave antidepresivo.
● Otros efectos adversos: ■ En teoría, eficacia de IMAO parece superior en depresión
− Sedación, potencia efect de sustancias depresoras SNC (alcohol, BZD) con síntomas atípicos.
− ↑ peso y de apetito (efecto antihistamínico), ademñas disfunción sexual (de todo tipo) y priapismo (trazodona).
− ↓ umbral convulsivo (en sobredosis o con maprotilina y bupropión).
− Trastornos gastrointestinales (N y V) por efecto serotoninérgico.
− Síntomas extrapiramidales (amoxapina).
■ Contraindicación relativa: embarazo/lactancia. Sd abstinencia en RN
■ Grupo de antidepresivos clásicos que se clasifican como atípicos:
● Mianserina: bloquea autorreceptores presinápticos adrenérgicos ↑ liberación del neurotransmisor; perfil sedante, escasos efectos
cardíacos o anticolinérgicos, se suele usar en ancianos.
● Trazodona inhibe la recaptación de serotonina y antagoniza receptores serotoninérgicos postsinápticos responsables de efectos adv
(digestivos, sexuales); muy sedante e hipoTA, uso limitado; a dosis bajas como hipnótico.
 menor”.

Inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS) Nuevos antidepresivos (Tab 14)

■ Sin efectos anticolinérgicos, anti-α-adrenérgicos, ni ■ Inhib “duales” de recaptación de serotonina y NA (IRSN):
antihistamínicos, no letales en sobredosis (no cardiotóxicos) y − Venlafaxina: primer IRSN en España. Efecto dual "mayor rapidez
no potencian los efectos del alcohol. y eficacia" que ISRS es discutible. R/c posible ↑ PA en dosis altas.
■ Fcos de primera opción, especialemente en pluripatología − Desvenlafaxina: perfil + favorable de efect adv, precisa < ↑ dosis.
■ ↑ neurotransmisión serotoninérgica: fluvoxamina, − Duloxetina: 2do IRSN en España, en trastorno x ansiedad gral y
fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram y escitalopram. dolor neuropático en DM; incontinencia urinaria de esfuerzo en ♀
■ Pocas vartiación a nivel de eficacia, pero sí farmacocinéticas ■ Inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina (ISRN):
■ Fluoxetina: vida media larga, al interrumpir tto→ no s-s − Reboxetina: 1er ISRN en España, útil en intolerancia a ISRS, se
de abstinencia (discontinuación). usa en combinación para potenciar efecto en casos de resp parcial.
■ Sertralina y es/citalopram producen menos interacciones al − Atomoxetina: 2do ISRN en España; para trastorno x déficit de
citocromo P-450 (para ancianos y polimedicados). atención/hiperactividad de la infancia y del adulto.
■ Paroxetina y fluvoxamina son algo más sedantes. − Bupropión: noradrenérgico, dopaminérgico y min prob anticolinér
■ Pp efectos secundarios son: gicos, cardíacos o sexuales. No ↑ peso. Tto de dependencia de nicotina
− GI: N-V, anorexia, diarrea; frec pero transitorios. y antidepresivo; r/c tasa convulsiones ↑, sobre todo bulimia nerviosa
− Disfunción sexual: en hombres y mujeres durante el tto. ■ Antagonista selectivo de receptores noradre y serotoninérgicos
− Inquietud, ansiedad, insomnio, piernas inquietas transitorio − Mirtazapina derivado de mianserina, actúa en receptores presináp
− Cardiotoxicidad (prolongación del QT) con es/citalopram x ticos de NA y postsinápticos de serotonina, ↑ liberacióndirecta de NA
esto se ↓ dosis máximas recomendadas (autorreceptores) e indirecta de serotonina (heterorreceptores); pocos
− Seguros en caso de embarazo y lactancia, salvo paroxetina efect GI o sexuales, muy sedante y ↑ peso (x acción antihistamínica).
r/c defectos en la circulación pulmonar del RN ■ Otros antidepresivos:
− Síntomas extrapiramidales: temblor y acatisia en − Agomelatina: agonista de receptores melatoninérgicos y bloquea
predispuestos xq serotonina inhibe la liberación de dopamina. receptores serotoninérgicos; muy baja tasa de efect sexuales y ↑ peso,
− Sd serotoninérgico (Tab 13): poco frec salvo combinación con riesgo de hepatotoxicidad→ monitorizar transaminasas durante tto
fcos con efectos sobre serotonina: s-s digestivos, alteración − Tianeptina: mecanismo incierto, quizás efectos glutamatérgicos;
vasomotora (hipertermia, sudoración), neurológicos (temblor, escaso efecto en función sexual y no ↑ peso; discutible riesgo de abuso.
hiperreflexia, agitación, confusión); en casos extremos, coma y − Vortioxetina: modulador serotoninérgico, combina recaptación y
muerte. Tto es sintomático. bloqueo serotoninérgicos, mejor tolerada que ISRS; eficaz en
B. Otros tratamientos neurobiológicos disfunción cognitiva a/a depresión.
■ Terapia electroconvulsiva (TEC) provoca crisis convulsivas tónico-clónicas, Otros tratamientos biológicos no farmacológicos
técnica muy segura, con anestesia gral y miorrelajación. □ Se aplica ■ Fototerapia: pp indicación→ trastorno afectivo
bilateral bifrontal o bifrontoparietal (esta provoca más trastornos cognitivos, estacional, tanto en tto como en prevenir recaídas
pero es más efectiva); unilateral, menos eficaz, para p/c con alteraciones − Exposición a luz artificial x 2 o 3h/ día. Mejoría ráp
cognitivas previas (ancianos). pero corta, sin antidepresivos. En no invernale uso como
□ Depresión: entre 9 y 12 sesiones a días alternos, en otros trastornos el potenciador de antidepresivos.
número es variable. Sus indicaciones son: ■ Privación de sueño (agripnia): potenciador de
− Pp indicación es la depresión mayor, no como primera elección antidepresivos y para distinguir entre demencia real
− En depresiones resistentes a fcos y en depresiones psicóticas. (empeora) y pseudodemencia depresiva (mejora). Efecto
− Rapidez de acc→ en alto riesgo suicida, muy agitada o inhibida corto, sumar antidepresivo
− Por escasas complicaciones físicas→ ancianos con depresiones graves, ■ Estimulación magnética transcraneal, del nervio
embarazadas y enf somáticas que no permitan fcos x interacciones o vago y cerebral profunda en resistentes a fcos
complicaciones graves. antidepresivos como alternativa a TEC o en resistencia
− Síntomas endógenos/melancólicos y psicóticos predice buena resp y en a todo tto (estimulación cerebral profunda).
atípicos y cuadros distímicos/neuróticos no responderán bien. C. Tratamientos psicológicos
− En Sd catatónico de cualquier origen (x complicaciones físicas s/a ■ Psicoterapia de apoyo útil en todas las depresiones,
síntomas motores catatónicos) obliga a usar tto de alta eficacia y rapidez; si mejorar la capacidad de afrontamiento
no mejora con BZD, se recurrir a TEC ■ Insistir en el carácter transitorio y probabilidad de
− Cuadros maníacos y esquizofrénicos graves y resistentes a tto o en recuperación, evitar tomar de decisiones IMP en las
esquizofrenia con depresión postpsicótica (alto riesgo suicida) recaídas y se destacan los progresos.
□ No tiene contraindicaciones absolutas. Problemas con anestesia en ■ Técnicas cognitivas y psicoterapia interpersonal son
patologías agudas o mal controladas (IAM, ACV reciente, HTA, aneurismas especialmente eficaces; se a/a tto fco, sobre todo si hay
cerebrales) síntomas endógenos/melancólicos.
□ Entre los efectos secundarios y complicaciones cabe destacar: ■ No hay indicación clara para terapias psicoanalíticas
− Mortalidad muy baja, pp causa son complicaciones CV ■ En las formas distímico/neuróticas, la eficaciaes
− Efect secundarios + frec son trastornos de memoria (amnesia menos estudiada; casi siempre a/a tto fcos con resp
anterógrada) hasta 75%, son leves y se recuperan 6 primeros meses (puede muy irregular.
queda amnesia lacunar); + propensos ancianos o con daño cerebral previo
− Puede verse confusión y delirium en minutos post a cada crisis. No se han
demostrado lesiones cerebrales permanentes.
frecuentemente se cronifican y evolucionan a la distimia.
○ Otras formas de depresión según síntomas: depresiones
ansiosas, estuporosas o catatónicas,anancásticas
(complicadas con síntomas obsesivo-compulsivos)

D. Uso clínico
■ Episodio depresivo: para elegir antidepresivo tener en cuenta antecedentes de resp, perfil de efectos secundarios y de interacciones,
− Acción hasta 4-6 sem, mejora 1ro síntomas somáticos e inhibi psicomotora (↑ riesgo de suicidio) poco frec, añadir BDZ si ansiedad
− Con tricíclicos o IMAO puede tardar varios días x ascenso escalado→ permite acostumbrarse a efect adv; con ISRS empezar con dosis
completa y una sola toma/día; con estos fcos es muy poco habitual subir la dosis.
− Si se consigue respuesta completa→ tto x 6 meses más con la misma dosis.
■ Depresión resistente→ dos pruebas con dos antidepresivos de acción diferente a dosis eficaces, durante el tiempo correcto.
−Al CB de antidepresivos→ IMAO exigen periodo de lavado, al usarlos y retirarlos. Definida la resistencia, existen diferentes opciones:
- Potenciar antidepresivo con otro psicofármaco: litio, hormonas tiroideas, anfetaminas, antipsicóticos atípicos.
- Sinergia (NO asociar IMAO e ISRS→ Sd serotoninérgico)Combinar con ISRS o ISR “duales”: mirtazapina, reboxetina y bupropion.
- TEC (probablemente lo más eficaz).
- Ketamina: en depresión resistente a tto y grave riesgo suicida. Acción rápida per IMP efectos adversos (alucinaciones).
■ Determinados síntomas o características puede modificar la elección del antidepresivo:
- Síntomas atípicos: indicados IMAO de 1ra elección.
- Si patrón estacional invernal: fototerapia, asociada o no con antidepresivos.
- Síntomas endógenos/melancólicos: antidepresivo “potente” (ISR duales o ADT) no demostrado; TEC si mala resp a fcos eficaces.
- Síntomas psicóticos: combinar antidepresivos con antipsicóticos. TEC puede tener eficacia superior pero se reserva como 2da opción.
- En depresión bipolar→ riesgo de inducir manía o hipomanía con antidepresivos (ADT causan viraje con más frec y duales > ISRS).
Cuadro depresivo leve-moderado puede responder a estabilizadores (litio, lamotrigina, quetiapina), y si graves→ antidepresivos o TEC.
■ Prevención de recaídas: tto de mantenimiento indefinido, en función de # recaídas (3 episodios en su vida), edad (es > en ancianos)
o de la gravedad (intentos de suicidio). Tratar de lograr dosis mín eficaz que favorezca el cumplimiento del tto, minimizando efect adv
■ Depresión persistente (distimia). Criterios de tto no claros. No hay fco oficial indicado, diferencias con placebo escasa. Todos parecen
igual de eficaces, ISRS más cómodos para mantener tto x años. Suele indicarse tto psicológico para mejorar la respuesta antidepresiva.

TRATAMIENTO DE TRASTORNOS BIPOLARES

Litio A. Fármacos eutimizantes o estabilizadores del estado de ánimo
● Ion monovalente, admon VO como carbonato de litio (sin presentación parenteral)
● Se absorbe x completo x TGI, no se une a proteínas plasmáticas ni se metaboliza en hígado (no toxicidad hepática).
● Atraviesa lento BHE (no tan peligrosa sobredosis puntual, si a largo plazo), eliminación renal, se reabsorbe en túbulo proximal x
mecanismos de transporte de Na (eso explica ↑ si ↑ reabsorción renal de Na en deshidratación, hiponatremia o algunos diuréticos).
● Inhibe la regeneración de PIP-2 ↓ excitabilidad neuronal⇒ repercute en [ ]neurotransmisores (monoaminas). Inhibe adenilatociclasa
produciendo efect adv (disfunción tiroidea, diabetes insípida nefrogénica)
● Latencia de acción: 7-10 días, al tto de episodio maníaco grave→ antipsicóticos y BDZ hasta que el litio comience a ser efectivo.
● Eficacia y toxicidad se r/c niveles plasmáticos, se deben realizarse semanalmente al principio del tto, luego c/3-6m
● Dosis inicial: 400 mg/d, litemia adecuada: 600-1.800 mg/d (en ancianos < 900 mg/d). Litemias entre 10-12h tras última dosis.
● No produce dependencia ni Sd abstinencia→ suspender tto bruscamente si necesario.
● Contraindicación absoluta es I. renal o nefropatía grave.
● Mínimas precauciones para evitar intoxicación: cantidad normal de agua y sal (si ingiere poca→ ↑ niveles plasmáticos, y si es
mucha los ↓) y evitar fcos que interfieren con la eliminación: diuréticos tiacídicos y AINE.
● Sus indicaciones son: ● Los efectos secundarios son:
− Tto 1ra línea para prevenir recaída − Toxicidad pp a función renal, tiroidea y cardíaca, alteración hematológica y teratógeno
de trastorno bipolar, eficaz en episodios Antes de iniciar tto (hemo, bioq, tiroides, ECG, embarazo) y control de la toxicidad x litemia.
agudos maníacos con antipsicóticos y − Al inicio: N-V-D, polidipsia y poliuria, ↑ peso, temblor fino en manos y debilidad musc.
depresivo con antidepresivos En la mayoría de casos desaparecen o se atenúan con el tiempo
− Potencia antidepresivos si − Toxicidad neurológica: + frec el temblor fino (admon β-bloqueante o BZD) posible fatiga y
resistencia. debilidad musc, trastorno cognitivo leve. Intoxicación→ temblor grosero, trastorno musc, ataxia
− Control de trastornos del espectro vértigo, disartria, visión borrosa, de consciencia o convulsión. Causa rara→ Sd neuroléptico M
bipolar como ciclotimia y trastorno − Toxicidad renal: + frec poliuria (interfiere con ADH) y polidipsia 2ria, hasta en 25%, (D.
esquizoafectivo (con antipsicóticos), en insípida nefrogénica) Si grave→ ↑ líq, ↓ litio o toma única noche, diurético (amilorida,
depresión con alto riesgo de evolución a tiazida) q ↑ retención H2O, vigilar litemia. Tto continuado con litio→ No nefrotoxicidad irrev
trastorno bipolar. − Toxicidad tiroidea: habitual (> ♀) x interferencia con TSH. ↑ TSH aislada es frec, sin
− Indicaciones discutibles: trastornos alteración de T4 libre (hipotiroidismo 5-8%, bocio 3-5%; excepcional hipertiroidismo).
esquizofreniformes (con síntomas Hipotiroidismo clínico→ s-s depresivos y, a veces obliga a tto con hormona tiroidea.
emocionales marcados), control de − Toxicidad CV: interfiere con K, s-s ~ hipoK (aplana e inversión onda T). Produce trastornos
agresividad y conductas impulsivas del nodo sinusal (bloqueo y síncope) contraindicación relativa en enf del nodo y patología CV
en trastornos orgánicos cerebrales y − Hematológico (leucocitosis benigna y reversible, neutrofilia y linfopenia), dermatológico
trastornos de la personalidad. (acné, empeora psoriasis [es una contraindicación]), ↑ peso, altera metabolismo HC y edemas.
− Teratógeno: NO en embarazo→ malformación CV (anomalía de Ebstein o “atrialización de
VD”) en aprox 3%, en enf bipolar grave relativizar contraindicación. Se excreta x leche materna
coexistencia de otros trastornos mentales, sobre todo
ansiedad, alcoholismo, abuso de sustancias y de
trastornos de la personalidad

← Intoxicación por litio

Interacciones farmacocinéticas del litio

Anticonvulsivos
● Ácido valproico y carbamazepina eficaces como eutimizantes en trastorno bipolar y más en episodios maníacos que en depresivos.
● Alternativa al litio en casos resistentes (20-30% no responde) o en intolerancia a efectos secundarios o contraindicación de litio
● Eficaces en cicladores rápidos (q responden peor a litio) en episodios mixtos y manías disfóricas, o manía de origen orgánico (2ria)
Ácido valproico (AVP) Carbamazepina (CBZ)
● Mejor tolerado q litio o CBZ, entre fcos de 1ra elección ● Efect adv + frec: neurológico (ataxia, visión borrosa, sedación) y N-V.
● Efectos secundarios: GI y neurológicos; riesgo de ● Menos habitual: alteración de la conducción cardíaca o hipoNa por SIADH
complicación hepática o hematológica (trombopenia) ● Efectos idiosincrásicos (independiente de dosis) especialmente graves: a.
grave es menor que con CBZ, se recomienda vigilancia aplásica, neutropenia, hepatitis tóxica, dermatitis exfoliativa, cataratas.
función hepática y hemograma. ● Necesario control periódico de función hepática y hemograma, como guía
● R/c alopecia y erupción cutánea diversa, teratógeno niveles plasmáticos que en epilepsia (4-12 μg/ml).
(malformaciones cardíacas y cierre del tubo neural). ● CBZ tiene potente efecto de inducción ez hepática, que interacciona con
● Se busca mismos niveles plasmáticos que epilepsia numerosos medicamentos. No usar en el embarazo xq se r/c retraso del
(50-100 μg/ml). desarrollo y malformaciones craneofaciales ~ a fenitoína.
Otros estabilizadores del ánimo ● Oxcarbacepina es derivado de CBZ con mejor tolerancia, uso alternativo.
● Lamotrigina (eficaz en fase depresiva), topiramato (regular ↑ peso), clonazepam, gabapentina o pregabalina (control ansiedad)
● Antipsicóticos atípicos: para episodios maníacos, prevención de recaídas maníacas (risperidona, olanzapina, quetiapina, aripiprazol,
ziprasidona). Quetiapina de liberación prolongada→ único fco con todas las indicaciones xra trastorno bipolar (tto y prevención)
B. Manejo clínico
● Pilar de tto bipolar→ fco, la psicoterapia de apoyo y psicoeducación→ mejora el cumplimiento de tto, ayuda a adaptarse a enf.
● Tto de episodio maníaco agudo: litio, CBZ, AVP o antipsicóticos atípicos son verdaderos antimaníacos; en maníaco grave, x latencia
de acción, agitación y ausencia de colaboración→ fcos IM (antipsicóticos y BDZ), añadiéndose al fco estabilizador (solo VO)
● Dsp retirarán antipsicóticos (si no se plantean como estabilizadores) para evitar efecto depresógeno y CB de fase, quedando sólo
estabilizador, con antipsicóticos atípicos el riesgo de viraje es menor. En episodios resistentes CB de estabilizador o combinar 2 fcos.
● En casos muy graves, embarazadas y resistencia a fcos→ recurrir a TEC. Si episodio maníaco x antidepresivo→ suspenderlo
● Tto episodio depresivo agudo: TEC es alternativa en casos graves; en depresión leve o moderada→ estabilizador con acc antidepresiva
(litio, lamotrigina, quetiapina), los antidepresivos de reserva x riesgo de inducir manía o ciclación rápida (sobre todo ADT y duales)
se propone antipsicóticos atípicos (olanzapina con fluoxetina, lurasidona, aripriprazol) en la fase depresiva del trastorno bipolar.
● Tto de mantenimiento: previene recaídas o que sean + leves y mejora calidad de vida y supervivencia. Elegir entre litio, AVP, CBZ,
lamotrigina, quetiapina según tolerancia y fase maníaca o depresiva.
● Tto durante años (incluso x vida), interrupción brusca del litio a/a recaídas inmediatas y pérdida de eficacia al reintroducirlo.
● Con cuatro o más recaídas/año→ ciclador rápido, es poco frec (5-15%) + en mujeres, sobre todo bipolar II no Dx con exceso de tto
antidepresivo; no hay factores hereditarios, resistentes al litio en monoterapia y precisa tto con 2 fcos estabilizadores.
● Muchos cicladores rápidos y bipolares resistentes padecen hipotiroidismo subclínico o tienen Ac antitiroideos→ levotiroxina en tto.
espontáneamente con apoyo psicosocial, no reaparece

SUICIDIO
■ Pp causa de mortalidad de enf psiquiátricas xq casi todas↑ el riesgo de suicidio, siendo Sd depresivos responsable de la mayoría
EPIDEMIOLOGÍA VALORACIÓN DEL RIESGO SUICIDA
■ Suicidio el 0,5-1% de las muertes, mayor tasa en países nórdicos,, ■ Preguntar sobre ideación suicida, sobre todo p/c con riesgo
inferior en países mediterráneos y católica (5-6/100.000 hab/año) (interrogar sobre el suicidio no induce a cometerlo)
■ Intentos de suicidio al menos de 10-30 veces + frec q los consumados ■ Exploración cuidadosa de ideas de muerte, evitando
■ Los factores de riesgo implicados en el suicidio son: preguntas directas que inducen a la disimulación.
■ Factores sociodemográficos: ■ 80% de suicidas dieron algún tipo de aviso (visita al MD)
− Sexo: el consumado es 2/3 veces mayor en ♂ en todos los grupos de ■ Si intentó suicidarse→ valoración psiquiátrica; evaluar
edad; en los intentos es cuatro veces más en♀ circunstancias (método elegido, probabilidad de rescate,
− Edad: tasas de suicidio ↑ con edad, sobre todo en ♂ a partir de 70a. planificación del acto)
Adolescentes y jóvenes el suicidio es una de las tres pp causas de muerte ■ Frec las conductas “parasuicidas“ o gestos autolesivos no
y su frecuencia absoluta es inferior a la de los ancianos. suicidas típicas de jóvenes con trastornos de personalidad o
− Religión: la tasa en creyentes y practicantes (católicos y musulman) circunstancias vitales desfavorables, intentan llamar
son menores vs ateos o agnósticos. atención, típico uso de métodos de baja letalidad, frec es
− Estado civil: separados/divorciados y los viudos > solteros, y éstos > ingestión de fcos y sección de venas de antebrazo; estos
casados; casados con hijos tienen las cifras más bajas. En los intentos gestos pueden esconder un trastorno psiquiátrico mayor.
estas diferencias no son marcadas, pero es más habitual en solteros. TRATAMIENTO
− Situación laboral: ↑ en desempleados, jubilados (1ros años) trabajos ■ Si alto riesgo de suicidio y existe depresión→ hospitalizar
altamente estresantes y acceso a medios letales (médico, policía, militar) (incluso involuntario) y vigilancia estrecha + inicio rápido
− Nivel sociocultural: en clases altas ↑ tasa de consumado y en clases de tto eficaz; inicialmente necesaria sedación (antipsicóticos
bajas los intentos de suicidio. o BDZ) y contención mecánica; la presencia de ideas graves
− Otros: mayores tasas en aislamiento social (zonas deprimidas de de suicidio en ingresado x depresión→ se prefiere tto con TEC
grandes ciudades, tmb áreas rurales despobladas); en países multirracial x mayor rapidez de acción a largo plazo con litio (en bipolar)
riesgo mayor en grupo mayoritario y menor en minorías. Cohesionadas y clozapina (en esquizofrenia) ↓ mortalidad por suicidio.
■ Factores psicopatológicos: enf psiquiátrica es el factor de riesgo + IMP
90-95% con enf psiquiátrica, mayor riesgo el trastorno depresivo (hasta
80%) seguido toxicomanías (incluye alcoholismo) y esquizofrenia.
− Trastornos depresivos: 10-15% se suicida, + probable en bipolares y
< en crónicos (distimia). ↑ en formas más graves (depresión psicótica,
con síntomas endógeno/melancólico) y edad (ancianos). Cierto ↑ del
riesgo al iniciar tto xq mejora inhib psicomotora antes que ánimo, esto
explica ↑ en primavera/otoño. Lesiones no suicidas r/c prob adaptativos
− Alcoholismo y abuso de drogas: < 5% de alcohólicos se suicida, pero es
facilitador en casi 1/4 de los suicidios; pp varones y, frec a/a otra enf
psiquiátrica, sobre todo depresión.
− Esquizofrenia: un 5-10% se suicida, > riesgo al comienzo de enf, en
varones jóvenes y con síntomas depresivos tras primer brote (depresión
“postpsicótica”), sobre todo después de un ingreso.
− Trastornos de personalidad: factor de riesgo IMP, coexisten enf
psiquiátrica como alcoholismo o depresión. De > riesgo es el tipo antisocial
y límite (borderline) (suicidios impulsivos o x “paso al acto”, una
alteración emocional brusca conduce a la autolesión sin planificación).
− Anorexia nerviosa: suicidio es 2da causa de muerte (5%), tras causas
médicas (complicación x desnutrición extrema o conductas purgantes).
■ Otros factores de riesgo:
− Enf físicas: ↑ riesgo si producen dolor crónico resistente a tto, son
terminales (desesperanza) o causan discapacidad, tmb considerar fcos
− APF suicidio: indica enf psiquiátrica con componente hereditario.
− Acceso a medios de alta letalidad (armas de fuego, medicación
de alta toxicidad).
− Conductas suicidas previas: 40% habían hecho un intento previo,
siendo el riesgo de repetición máximo en los meses inmediatamente
posteriores.