TEMA 6: TRASTORNO DEL ESTADO DE ÁNIMO

Índice:

1. Introducción
2. Episodios afectivos: concepto y tipos
3. Trastornos depresivos
4. Trastornos bipolares
5. Factores de riesgo de los trastornos afectivos
6. El suicidio

1. Introducción

El DSM-IV los llama trastornos del estado de ánimo, la CIE-10 los llama trastornos del humor o afectivos. El DSM-5 no
recoge una categoría genérica para ellos, sino que una de sus 22 categorías son los trastornos depresivos y otra los
trastornos bipolares, todos considerados trastornos del estado de ánimo.

La depresión es muy frecuente, es la principal causa mundial de la discapacidad y contribuye mucho a la carga
mundial de comorbilidad. Afecta más a las mujeres.

Los sentimientos de abatimiento o depresión son universales desde el origen de la raza humana, y en sus formas
menos graves seguramente tengan una función filogenética adaptativa, para:

 Obtener atención y ser cuidado por la familia.

 Es una forma de comunicar cómo nos sentimos tras una pérdida o separación.
 Es un modo de conservar energía para hacer frente a procesos posteriores de adaptación.
 Es una forma de inhibir acciones peligrosas o derrochadoras en situaciones de búsqueda de una meta
inalcanzable o con falta de estrategias viables.

La diferencia entre un estado de ánimo depresivo y lo patológico depende de su duración, frecuencia, intensidad y
aparente autonomía de las circunstancias; además de por la interferencia en la capacidad adaptativa de quien lo
sufre. Algunos autores defienden que la diferencia es cualitativa y otros cuantitativa. La depresión clínica impregna
todos los aspectos del funcionamiento de la persona, y en cierto modo el estado de ánimo parece tener autonomía,
de modo que apenas reacciona ante sucesos externos positivos y es independiente de la voluntad de la persona que
lo padece.

La depresión como síntoma (sentirse triste o deprimido) está presente en la mayoría de cuadros psicopatológicos,
por lo que el estado de ánimo no es el único criterio en el diagnóstico de depresión.

.1 Síntomas de los trastornos del estado de ánimo

1.1.1 Síntomas depresivos

SÍNTOMAS ANÍMICOS:

La tristeza es el síntoma principal, junto a abatimiento, pesadumbre o infelicidad. Sin embargo, el estado de ánimo
predominante a veces puede ser la irritabilidad, sensación de vacío o nerviosismo. Incluso en casos de depresión
grave, la persona puede llegar a negar sentir tristeza (dice ser incapaz de tener ningún sentimiento).

SÍNTOMAS MOTIVACIONALES Y CONDUCTUALES

Apatía, indiferencia, anhedonia (disminución o incapacidad de experimentar placer y disfrute) es otro de los
principales síntomas. Las tareas más cotidianas (levantarse de la cama, asearse) pueden convertirse en casi
imposibles, y en muchos casos se abandonan los estudios o el trabajo. Tomar decisiones cotidianas puede
convertirse también en una tarea insalvable.

“Nada me interesa. No me interesa montar a caballo, el ejercicio es demasiado violento… No me interesa tumbarme
porque tendría que permanecer tumbado y no me interesa hacer eso, o tendría que levantarme otra vez, y tampoco
me interesa hacerlo… No me importa nada”.
En su forma más grave, esta inhibición conductual conlleva un enlentecimiento generalizado de las respuestas
motoras, el habla, el gesto y una inhibición motivacional casi absoluta.

SÍNTOMAS COGNITIVOS

El rendimiento cognitivo (memoria, atención, concentración) pueden llegar a resentirse drásticamente incapacitando
su desempeño en las tareas cotidianas. El contenido de las cogniciones también se altera: el paciente valora
negativamente su futuro, entorno y a sí mismo. No logran establecer y mantener relaciones sanas porque no creen
que las merezcan, y es bastante habitual el autodesprecio, autoinculpación y pérdida de la autoestima.

SÍNTOMAS FÍSICOS

Un síntoma frecuente son los problemas de sueño: normalmente insomnio, pero también hipersomnia (“depresión
morfeica”). También son comunes la fatiga, pérdida de apetito y disminución de la actividad y deseo sexual, así como
molestias corporales difusas (dolores de cabeza, espalda, estreñimiento, náuseas…) por las cuales acudieron a los
médicos generales antes del diagnóstico depresivo.

SÍNTOMAS INTERPERSONALES

Se observa un deterioro en las relaciones con los demás y desinterés por ellos. Sufren además personas que les
rodean, acentuando el problema, y sufren al no ser entendidos por sus familiares y amigos.

1.1.2 Síntomas de la manía

En sus manifestaciones más leves (hipomanía) podría considerarse en cierto modo lo contrario a la depresión, pero
en sus manifestaciones más intensas, aunque hay casos en los que una euforia desbordante inunda al paciente, la
mayoría tiene una mezcla entre irascibilidad, a veces explosividad y furia junto a una actividad frenética; y
paradójicamente a veces siente ansiedad o depresión.
Los síntomas más frecuentes son:

 Síntomas anímicos:

En los episodios maníacos estos están irascibles, suspicaces, ansiosos o con una sensación disfórica de aumento de
energía. Suelen presentar un estado de hiperactividad general e intromisión que tiene serias repercusiones en sus
relaciones interpersonales. En algunos casos, la excitación anímica desemboca en una hostilidad manifiesta,
conductas destructivas y tendencias paranoides. En este estado, la persona no percibe tener ningún problema y le es
difícil comprender que sus familiares/amigos intenten “restringir” su comportamiento.

El concepto de expansivo refiere a la ausencia de control de los propios sentimientos, a menudo con sobrevaloración
del significado o importancia del individuo.

 Síntomas motivacionales y conductuales:

Estado de energía aparentemente inagotable y desbordante. Pueden estar sin apenas dormir durante semanas,
haciendo planes enormes, hablan sin parar, pueden presentar hiperactividad sexual, cometer imprudencias
temerarias (hacer inversiones que no puede permitirse, regalar todos sus ahorros a un desconocido…). El control de
impulsos es muy pobre, realiza muchas actividades potencialmente peligrosas. Presta poca atención a su aspecto
personal, suele presentar un aspecto descuidado y poco aseado.

 Síntomas cognitivos:

Procesos mentales muy acelerados, el habla es rápida, entrecortada, salta de un tema a otro y le es difícil mantener
su atención ya que fluctúa el foco de interés en cuestión de segundos. Tiene la sensación de que sus pensamientos
se agolpan a una extraordinaria velocidad, más deprisa de lo que puede expresarlos (fuga de ideas), llegando a ser
incoherente. Autoestima hipertrofiada (por ejemplo, delirios de grandeza).

 Síntomas físicos:

Problemas de sueño, aumento del apetito y un extraordinario incremento del umbral de la fatiga física.

 Síntomas interpersonales:
Las relaciones interpersonales son muy difíciles en los episodios de manía, ya que los maniacos suelen ser muy
entrometidos, polemistas, controladores y tienen una gran resistencia a que se les contradiga, se les lleve la
contraria

o se les señale lo inapropiado de su conducta. Ocasionalmente pueden mostrarse agresivos cuando se les intenta
limitar de algún modo.

En la hipomanía es muy frecuente que las personas sean seductoras, arrastren gente detrás de ellas y tengan ciertos
dotes para ilusionarlas.

1.2 Clasificaciones de los trastornos del estado de ánimo

La clasificación de los trastornos del estado de ánimo es uno de los temas más controvertidos en la Psicopatología,
veamos algunas de las dicotomías más usadas en las últimas décadas:

 DEPRESIÓN ENDÓGENA – DEPRESIÓN REACTIVA

Estos términos hacen referencia a causas biológicas frente a psicológicas. Era la visión de Kraepelin frente a la de
Freud. Sin embargo, diversos estudios han demostrado que en realidad estos términos distinguen entre 2 tipos de
depresión diferentes por sus síntomas, pero no por su etiología:

 Depresión endógena (melancólica): mayor sintomatología vegetativa (pérdida de peso, insomnio tardío,
retardo psicomotor…), más síntomas graves como el suicidio y más recurrente.
 Depresión reactiva: apenas tiene apoyo empírico. Suele sustituirse por el término “depresión no endógena”.

 DEPRESIÓN PSICÓTICA – DEPRESIÓN NEURÓTICA

Esta distinción es de escasa fiabilidad, se basa en la gravedad sintomatológica. El término de “neurótico” es muy
ambiguo: algunos lo utilizan cuando en un trastorno no hay delirios/alucinaciones (síntomas psicóticos), otros
cuando coexiste con un trastorno de personalidad y otros cuando es de gravedad ligera o moderada.

 Depresión psicótica: designa depresiones endógenas, graves o con síntomas psicóticos.

 Depresión neurótica: depresiones ligeras, secundarias a trastornos de personalidad, estados depresivos
crónicos…

 DEPRESIÓN UNIPOLAR – DEPRESIÓN BIPOLAR

Es la dicotomía más usada, su distinción es puramente descriptiva y sintomatológica, sin asumir hipótesis sobre las
causas de cada trastorno.

 Trastorno depresivo bipolar o maníaco-depresivo: aparición de episodios de manía y depresivos a lo largo de

su vida, aunque si manifiesta un episodio de manía y nunca uno depresivo, también se diagnostica “bipolar”.
 Trastorno depresivo unipolar: episodios de depresión, pero nunca de manía. Son mucho más frecuentes.

En cuanto a los síntomas no hay diferencias resaltables entre el estado depresivo de un paciente bipolar y uno
unipolar, pero existen diferencias en:
Actualmente el DSM-5 presenta los trastornos del estado de ánimo en 2 grandes categorías diagnósticas:

I. Trastornos bipolares: trastorno bipolar, trastorno bipolar II, ciclotimia, trastorno bipolar debido al consumo
de sustancias/medicamentos, trastorno bipolar debido a una enfermedad médica, trastorno bipolar
especificado, trastorno bipolar no especificado.
II. Trastornos depresivos: trastorno de desregulación destructiva del estado de ánimo, trastorno de depresión
mayor, trastorno depresivo persistente (distimia), trastorno disfórico premenstrual, trastorno depresivo
debido al consumo de sustancias/medicamentos, trastorno depresivo debido a una enfermedad médica,
trastorno depresivo especificado, trastorno bipolar no especificado.

IMPORTANTE: Los trastornos depresivos son aquellos en los que nunca ha habido episodios maníacos/hipomaníacos
en la vida de la persona afectada; los trastornos bipolares son aquellos en los que la persona ha manifestado alguna
vez episodio/s maníaco/s o hipomaníaco/s.

2. Episodios afectivos: concepto y tipos

La clave para entender el sistema diagnóstico de los trastornos del estado del ánimo es el concepto de episodio: un
período de tiempo concreto en el que aparece una determinada sintomatología (alteraciones del estado de
ánimo).

El DSM-5 distingue 3 tipos: maniaco, hipomaniaco y depresivo. La posible o no combinación de éstos determina los
distintos tipos de trastornos del estado de ánimo.

2.1 Episodio maniaco:

En un episodio maniaco, la persona sufre al menos durante 1 semana un estado de ánimo elevado, eufórico,
expansivo o irritable y un aumento anormal y persistente de la actividad o energía. Aparecen además una serie de
síntomas (mín. 3): autoestima exagerada, disminución de la necesidad de dormir, más hablador, fuga de ideas o
experiencia subjetiva de que el pensamiento va a gran velocidad, distraibilidad, agitación psicomotora, participación
excesiva en actividades placenteras con probables consecuencias graves…

El episodio se considera grave si los síntomas interfieren en el funcionamiento de la persona de manera importante,
si necesitan hospitalización para evitar el daño a sí mismo o a otras personas, o presentan síntomas psicóticos.

2.2 Episodio hipomaníaco:

Los síntomas del episodio hipomaniaco son iguales que los del maniaco, pero no son graves, ya que no cumplen los
3 criterios ya mencionados. La persona presenta un cambio en su forma de actuar no propio de ella, pero no es
necesariamente problemático.

2.3 Episodio de depresión mayor:

Al menos durante 2 semanas, la persona sufre casi todos los días la mayor parte del día 5 o más de los siguientes
síntomas: estado de ánimo triste, abatido, vacío, sin esperanza, disminución del interés o capacidad de placer hacia
casi todas las actividades de su vida, pérdida/aumento de peso o del apetito, problemas de sueño (insomnio o
hipersomnia), alteración a nivel psicomotor (enlentecimiento o agitación), pérdida de energía, sentimientos de
inutilidad o culpa excesiva, dificultad de concentración o dificultad para tomar decisiones, pensamientos de muerte.

Los 2 síntomas necesarios para tratarse de un episodio de depresión mayor son: el estado de ánimo triste, abatido,
deprimido, y la reducción del interés por las cosas o la anhedonia (incapacidad para el disfrute y placer).

Es importante no confundir un episodio de depresión mayor con un proceso de duelo, ya que los síntomas
depresivos tras la pérdida de un ser querido son esperables y normales. El profesional clínico debe valorar de qué se
trata. Por su parte, los sentimientos de culpabilidad pueden aparecer en ambas situaciones. Se diferencian en lo
siguiente:
3. Trastornos depresivos

3.1 Principales cuadros clínicos

3.1.1 Trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo

Es un trastorno propio de personas jóvenes. Sus características esenciales son: presencia de accesos graves de
cólera recurrentes que se manifiestan verbalmente (ej: rabietas) y/o a través de comportamientos (ej: agresión) y
que son desproporcionados para el grado de desarrollo de la persona. Se requiere que se produzcan 3 o más veces a
la semana durante 12 o más meses. El estado de ánimo predominante y casi constante de la persona es de
irritabilidad o irascibilidad entre un ataque de ira y otro.

Generalmente estas manifestaciones comienzan antes de los 10 años (no antes de los 6) y no después de los 18
años. Este trastorno presenta comorbilidad con otros como el trastorno de depresión mayor, el trastorno por déficit
de atención con hiperactividad, trastorno de conducta y trastorno por consumo de sustancias.

3.1.2 Trastorno depresivo mayor

Los criterios diagnósticos según el DSM-5 son: presentar un episodio de depresión mayor, los síntomas causan
malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento,
NUNCA debe haber tenido un episodio de manía o hipomanía, y no se explica mejor por otro trastorno.

3.1.3 Trastorno depresivo persistente (distimia)

Aunque la utilización de este término es reciente su historia es larga, y el concepto es similar a los conceptos de
depresión neurótica, depresión reactiva, depresión situacional o depresión atípica.

Se trata de estados depresivos muy prolongados (2 o más años). Obviamente, habrá días o etapas (máximo 2
meses) en los que la persona se encuentre bien, pero el estado depresivo es el más habitual. La distimia engloba a 2
trastornos que el DSM-IV trataba como independientes: el trastorno de depresión mayor crónico + trastorno
distímico. Un trastorno de depresión mayor es crónico cuando la persona lleva al menos 2 años con la
sintomatología.

La distimia es un trastorno menos grave y rara vez requiere hospitalización (aunque muchas veces son tratados por
profesionales de la medicina general). Solo se diferencia del episodio depresivo en que los síntomas son más leves y
menos numerosos, pero en la distimia se mantienen durante más tiempo. Aun así, interfiere mucho en el
funcionamiento y la persona parece responder de forma menos clara a los tratamientos antidepresivos y
psicoterapéuticos.

 DEPRESIÓN DOBLE:

La persona presenta una depresión doble cuando sufre tanto episodios depresivos mayores como de distimia. Es
bastante frecuente que la persona desarrolle primero el trastorno distímico, y 2 o más años después aparece uno
o más episodios depresivos mayores.

La sintomatología de este patrón es más grave, conlleva un mayor deterioro psicosocial, riesgo de suicidio y
resistencia al tratamiento. Existe una elevada tasa de recaídas y recurrencia, y una elevada comorbilidad (trastorno
de personalidad por evitación y trastorno de personalidad por dependencia).

Los actuales sistemas de clasificación no utilizan el término “depresión doble”, pero en la distimia especifican:

 Con síndrome distímico puro (lo que antes se conocía como distimia): no ha cumplido todos los criterios para
un trastorno depresivo mayor, es una modalidad menos grave.
 Con episodio depresivo mayor persistente (episodio de depresión mayor crónico): ha cumplido todos los
criterios para un episodio depresivo mayor durante los 2 años anteriores.
 Con episodios intermitentes de depresión mayor, con episodio actual (depresión doble): actualmente cumple
todos los criterios de un episodio depresivo mayor, pero en los 2 últimos años ha habido etapas (de más de 2
meses) sin ningún síntoma.
 Con episodios intermitentes de depresión mayor, sin un episodio actual: actualmente no se cumplen todos
los criterios para un episodio depresivo mayor, pero ha habido uno o más episodios de depresión mayor al
menos en los 2 años anteriores.

3.1.4 Trastorno disfórico premenstrual

Se caracteriza por los siguientes síntomas presentes en la mayoría de ciclos menstruales del año anterior: labilidad
afectiva (cambios de humor), irritabilidad intensa, enfados, conflictos interpersonales, estado de ánimo deprimido
ansiedad, tensión, pérdida del interés por actividades que solían interesar, dificultad de concentración, problemas de
sueño, cambio en el apetito, sensación de agobio, hinchazón…

Estos síntomas provocan un malestar clínicamente significativo o una interferencia en el trabajo, ámbito académico,
actividades sociales habituales o relación interpersonal. Los síntomas deben estar presentes en la última semana
antes del inicio de la menstruación, empezar a mejorar unos días después del inicio de la menstruación y hacerse
mínimos/desaparecer en la semana después de ésta.

3.1.5 Otros trastornos depresivos

 TRASTORNO DEPRESIVO INDUCIDO POR UNA SUSTANCIA/MEDICAMENTO: La alteración del estado de

ánimo clínicamente significativo se debe al consumo de una sustancia (intoxicación o abstinencia) o después
de la exposición a un medicamento.
 TRASTORNO DEPRESIVO DEBIDO A OTRA AFECCIÓN MÉDICA: La alteración del estado de ánimo
clínicamente significativo se debe a una afección médica. Se puede especificar concretamente la enfermedad
que ha producido esos síntomas.
 OTRO TRASTORNO DEPRESIVO ESPECIFICADO: Presencia de síntomas característicos de un trastorno
depresivo clínicamente significativo pero que no cumplen todos los criterios de ninguno de los trastornos
incluidos en la categoría de trastornos depresivos. Después del nombre del trastorno, se especifica
concretamente el motivo por el que es un trastorno especificado.
 TRASTORNO DEPRESIVO NO ESPECIFICADO: Se opta por esta categoría cuando la persona presenta algunos
síntomas o características clínicas del estado de ánimo, pero no existe suficiente información para dar un
diagnóstico más específico.

3.2 Especificaciones para los trastornos depresivos

o CON ANSIEDAD:

La mayoría de los días la persona sufre nerviosismo, tensión, inquietud, dificultad de concentración, miedo a que
suceda algo terrible… Hay niveles de gravedad: leve (2 síntomas), moderado (3 síntomas), grave (4-5 síntomas).

Los altos niveles de ansiedad se asocian a mayor riesgo de suicidio, duración más prolongada del trastorno y mayor
probabilidad de falta de respuesta al tratamiento.

o CON CARACTERÍSTICAS MIXTAS:

Al menos 3 síntomas maniacos/hipomaniacos están presentes casi todos los días del episodio de depresión mayor.
Estas características aumentan el riesgo de desarrollar trastorno bipolar I o II.
 o CON CARACTERÍSTICAS MELANCÓLICAS:

Pérdida generalizada de placer, desaliento profundo, insomnio tardío, anorexia o pérdida de peso, sentimiento de
culpa excesiva o inapropiada, falta de reactividad ante estímulos habitualmente placenteros, enlentecimiento o
agitación psicomotor… suelen sentirse peor por la mañana.

o CON CARACTERÍSTICAS ATÍPICAS:

Reactividad del estado de ánimo (mejora ante situaciones reales o muy positivas), aumento de peso o mayor apetito,
hipersomnia, abatimiento, sensibilidad al rechazo interpersonal.

o CON CARACTERÍSTICAS PSICÓTICAS: Presencia de delirios y/o alucinaciones.

→Con características psicóticas congruentes con el estado de ánimo: delirios de culpa, de merecer un castigo, de
incapacidad, de muerte, nihilismo, delirio somático, alucinaciones…

→Con características psicóticas no congruentes con el estado de ánimo: delirios de grandeza (superpoderes),
inserción del pensamiento (alguien les ha metido esos pensamientos), difusión del pensamiento (todos pueden
oírlos), etc. Esto está asociado a un peor pronóstico.

o CON CATATONIA:

Síntomas como inmovilidad motora (estupor, catalepsia) que se alternan con síntomas como excesiva actividad
motora, negativismo extremo, movimientos estereotipados o gesticulación excesiva, ecolalia o ecopraxia.

o DE INICIO PERIPARTO:

Aparece durante el embarazo o en las 4 semanas posteriores al parto.

El periodo posparto se considera un periodo de riesgo para algunos grupos de mujeres más vulnerables. No debe
olvidarse que la adaptación a la nueva forma de vida produce una reacción en la que las nuevas madres pueden
estar tristes y tengan cambios temporales del estado de ánimo, pero son respuestas hormonales a las tensiones del
nacimiento y desaparecen rápido.

Entre los síntomas observados (además de los propios de cualquier depresión) se observa desinterés por el bebé
(incluso rechazo) y sentimientos de culpabilidad por presentar estos síntomas cuando debería estar contenta.

o PATRÓN ESTACIONAL:

Aparece el trastorno regularmente en una estación concreta del año. La investigación dice que la depresión
unipolar es más frecuente en primavera, la depresión bipolar en otoño, y la manía en verano… parece deberse a las
variaciones en la luz disponible.

o REMISIÓN:

Término para indicar si la persona está o no recuperada.

→Remisión parcial (menos de 2 meses sin síntomas, o más meses, pero quedan algunos)

→Remisión total (un mínimo de 2 meses sin síntomas).

ACLARACIÓN: la recurrencia es la aparición de síntomas de un nuevo episodio, y la recaída es la reaparición de

sintomatología depresiva durante el período de remisión parcial.

Entre los factores que incrementan la probabilidad de recurrencia/recaída en depresión citamos: historia de
episodios maníacos o hipomaníacos, antecedentes de cronicidad previa, mayor número de episodios previos, mayor
gravedad del episodio inicial, mala respuesta al tratamiento agudo, comienzo tardío del primer episodio, mayor edad
actual, pocas semanas o meses desde el último episodio, presencia de estresores psicosociales crónicos, presencia
de distorsiones cognitivas no tratadas.
o NIVEL DE GRAVEDAD

→Ligero: cuadros con pocos síntomas más de los mínimos requeridos para el diagnóstico, cuya intensidad causa un
malestar manejable y cuyos síntomas deterioran poco el funcionamiento laboral o social.
→Moderado: el número de síntomas, su intensidad y el deterioro sociolaboral es moderado.

→Grave: el número de síntomas supera los necesarios, causan gran malestar, no son manejables e interfieren
significativamente en el funcionamiento social o laboral.

3.3 Diagnóstico diferencial

→Esquizofrenia. La sintomatología depresiva y afectiva es habitual en el principio de la esquizofrenia, pero para su

diagnóstico nos fijamos en los síntomas psicóticos (mucho menos frecuentes en la depresión). La incongruencia de
esta sintomatología con el estado de ánimo es mucho más común en la esquizofrenia que en trastornos afectivos.
Las características premórbidas de personalidad y antecedentes familiares ayudan a diagnosticar correctamente.

→Trastorno esquizoafectivo. Se caracteriza por la coexistencia de episodios psicóticos (ej: ideas de robo del
pensamiento, transmisión o inserción) y episodios afectivos (depresión). Durante al menos 2 semanas se dan
síntomas psicóticos en ausencia de sintomatología afectiva relevante. Si no es así, posiblemente se trate de un
episodio de depresión mayor con sintomatología psicótica.

→Demencias. Muchos trastornos demenciales pueden comenzar a manifestarse como un síndrome depresivo que
además responde mal a los fármacos antidepresivos, pero también es frecuente que los trastornos depresivos u
otros trastornos tengan fuerte impacto en las capacidades cognitivas de personas mayores de 60-65 años, haciendo
estos cuadros de pseudodemencias casi indistinguibles de demencias reales. El diagnóstico se hace en función de
exploraciones adicionales (test neurológicos, cáncer…), respuestas al tratamiento antidepresivo, biografía,
antecedentes familiares…

→Duelo por la pérdida de un ser querido. La sintomatología depresiva mayor por un duelo es una reacción normal
(más leve y breve), aunque puede buscar ayuda profesional para aliviar síntomas como el insomnio o anorexia. La
duración del duelo varía. Existe el mito de que la depresión tras la muerte de un ser querido es casi inevitable, pero
no es cierto. Los síntomas que no son propios de una reacción de duelo “normal” (para diferenciar del episodio
depresivo mayor):

 Culpa por las cosas recibidas/no recibidas por la persona en el momento de morir la persona querida.
 Pensamientos de muerte, con el sentimiento de que la persona superviviente debió haber muerto con la
fallecida.
 Preocupación mórbida con sentimiento de inutilidad.
 Inhibición psicomotora acusada.
 Deterioro funcional acusado y prolongado.
 Experiencias alucinatorias distintas a escuchar la voz o ver la imagen fugaz de la persona fallecida.

El DSM-5 incluye el trastorno de duelo complejo persistente en el capítulo de “Alteraciones que necesitan más
estudio”. En este caso, además de la persistencia de la sintomatología por 12 o más meses desde el fallecimiento,
se presenta un déficit en el funcionamiento acompañado de conductas perjudiciales para la salud (tabaco,
alcohol…). Entre las características clínicas podemos citar: anhelo por la persona fallecida, pena y malestar
emocional intenso, preocupación en relación al difunto o a sus circunstancias de muerte, dificultad / incredulidad /
anestesia emocional para aceptar la muerte, dificultad para recordar de manera positiva a la persona fallecida,
amargura o rabia por la pérdida, autoinculpación, deseo de morir con la persona fallecida, sentimiento de soledad o
desapego, confusión acerca del papel de uno en la vida, sentir que la vida no tiene sentido…

Por otra parte, Avia y Vázquez (2008) proponen una serie de ideas preconcebidas sobre cómo reaccionamos a
hechos graves de nuestra vida:

I. Período de intenso sufrimiento.

II. Se asume que para superar con éxito esta dura prueba vital se requiere que las personas afectadas
“elaboren la pérdida” (que admitan plenamente su crisis emocional y trabajen con sus sentimientos,
reflexionando).
III. Finalmente, la persona se acaba resolviendo bien (no más de unos meses) y recupera su nivel de
funcionamiento anterior.
La psicopatología aún no ha resuelto el aparente solapamiento entre ansiedad y depresión; la coexistencia de
síntomas de ambos trastornos podría indicar la existencia de un trastorno mixto de ansiedad-depresión, ya que la
comorbilidad es elevada (el trastorno depresivo mayor también coincide con TOC, trastorno de pánico…). Debido a
que en estas personas hay síntomas que no son específicos de ningún trastorno, se habla de síntomas de afecto
negativo.

La CIE-10 propone el diagnóstico del trastorno mixto de ansiedad-depresión cuando, habiendo síntomas de
ansiedad y depresión, ninguno predomina claramente ni tiene la intensidad suficiente como para justificar un
diagnóstico por separado. El DSM-5 no lo incluye, sino que introduce la especificación “trastorno de depresión
mayor con ansiedad)”.

4. Trastornos bipolares

4.1 Trastorno bipolar tipo I y tipo II

TRASTORNO BIPOLAR TIPO I

La persona con trastorno bipolar tipo I presenta o ha presentado alguna vez un episodio maníaco (los episodios
hipomaniacos o de depresión mayor son frecuentes en el episodio bipolar tipo I pero no necesarios para su
diagnóstico). Dado que una persona puede experimentar a lo largo de su vida varios episodios alternos, el estado
anímico actual (cuando acude a consulta) de un bipolar I puede ser maniaco, hipomaniaco o depresivo.

Hay que descartar que la aparición de estos episodios se deba a trastornos del grupo de la esquizofrenia y demás
trastornos psicóticos.

TRASTORNO BIPOLAR TIPO II

La persona con trastorno bipolar tipo II presenta o ha presentado episodios depresivos o hipomaníacos, pero nunca
ha presentado un episodio maniaco completo. Además, los síntomas de depresión o incertidumbre por la
alternancia frecuente de períodos de depresión e hipomanía provocan malestar clínicamente significativo o
deterioro en áreas importantes del funcionamiento.

Según el DSM-5 para el trastorno bipolar I y II se pueden hacer una serie de especificaciones:

 Nivel de gravedad: leve, moderado, grave.

 Con características psicóticas: congruentes o no con el estado de ánimo.
 Remisión: en remisión parcial o total.
 Con catatonia, con inicio en el periparto, con patrón estacional.
 Con ciclos rápidos.

*Trastorno bipolar con ciclos rápidos* En este caso el individuo debe experimentar al menos 4 episodios maniacos
o depresivos en los 12 meses anteriores. Para considerar que se trata de episodios distintos debe haber una
remisión total (mín 2 meses sin síntomas) entre episodios, o debe cambiar de polo (pasar de manía/hipomanía a
depresión o viceversa). Un 20% de los pacientes bipolares experimentan ciclos rápidos, y en la mayoría de casos el
ciclo rápido se hace más frecuente con el tiempo alcanzando estados muy graves en los que oscilan entre la manía y
la depresión sin descanso. Afortunadamente, esto no es permanente.

Las personas bipolares frecuentemente presentan patrones clínicos de melancolía o psicosis durante un episodio
depresivo. En concreto, los bipolares II tienden a presentar un patrón de depresión melancólica más a menudo que
un patrón psicótico, y los bipolares I un cuadro de depresión con síntomas psicóticos. Los episodios depresivos en el
trastorno bipolar II son más largos y graves.

4.2 Ciclotimia

El patrón es semejante a los trastornos bipolares, pero con una sintomatología menos grave y más continuada en
el tiempo (mínimo 2 años). Se presentan de forma alternada síntomas hipomaniacos y depresivos, pero no llegan a
ser episodios hipomaniacos ni de depresión mayor y presentan cierto “equilibrio”, aunque a veces una
sintomatología predomina sobre otra. Es posible que la ciclotimia, en realidad, sea una forma menos grave del
trastorno bipolar.
El DSM-5 especifica que la ciclotimia es con ansiedad si la persona presenta 2 o más síntomas durante la mayoría de
días que dura el episodio. Normalmente la persona con ciclotimia presenta períodos breves (2-6 días) con depresión
y euforia alternantes. Suele considerarse que estas personas simplemente tienen un humor cambiante, pero los
estados de ánimo que fluctúan de manera crónica son, por definición, suficientes para interferir en el
funcionamiento.

4.3 Otros trastornos bipolares

 TRASTORNO BIPOLAR Y TRASTORNO RELACIONADO INDUCIDO POR SUSTANCIAS/MEDICAMENTOS: La

alteración del estado de ánimo clínicamente significativo se debe al consumo de una sustancia (intoxicación
o abstinencia) o después de la exposición a un medicamento.
 TRASTORNO BIPOLAR Y TRASTORNO RELACIONADO DEBIDO A OTRA AFECCIÓN MÉDICA: La alteración del
estado de ánimo clínicamente significativo se debe a una afección médica. Se puede especificar
concretamente la enfermedad que ha producido esos síntomas.
 OTRO TRASTORNO BIPOLAR Y TRASTORNO RELACIONADO ESPECIFICADO: Presencia de síntomas
característicos de un trastorno bipolar clínicamente significativos pero que no cumplen todos los criterios de
ninguno de los trastornos incluidos en la categoría de trastornos bipolares. Después del nombre del
trastorno, se especifica concretamente el motivo por el que es un trastorno especificado.
 TRASTORNO BIPOLAR Y TRASTORNO RELACIONADO NO ESPECIFICADO: Se opta por esta categoría cuando
la persona presenta síntomas de bipolaridad, pero no existe suficiente información para dar un diagnóstico
más específico.

5. Factores de riesgo de los trastornos afectivos

 FACTORES ASOCIADOS A TRASTORNOS BIPOLARES

La herencia parece ser el factor principal relacionado con la etiología del trastorno bipolar. Su heredabilidad es
superior al 50%, lo que indica un importante componente genético.

 FACTORES ASOCIADOS A TRASTORNOS DEPRESIVOS

-Acontecimientos estresantes que pueden actuar como factores predisponentes (pérdida parental durante la infancia
o adolescencia) y precipitantes (pérdida de trabajo, dificultades matrimoniales, problemas de salud importantes…).
Algunos estudios solo encuentran que determinados acontecimientos se asocian al desarrollo de la depresión, en
sujetos con determinadas características de personalidad.

-Sexo. La depresión mayor (a diferencia de la bipolaridad) es dos veces más frecuente en mujeres que en hombres, lo
que puede deberse a mayor influencia de variables psicosociales, una mayor sobrecarga en el rol social y mayor
comorbilidad con trastornos de personalidad.

-Ciertos rasgos de personalidad: neuroticismo, baja autoestima, altas puntuaciones en la escala de evitación del daño
(temperamento)… Puntuaciones elevadas en la escala de autodirección (carácter) es una variable de personalidad
que parece proteger de la depresión

6. El suicidio

La OMS definió el suicidio como un acto con resultado letal, deliberadamente iniciado y realizado por el sujeto,
sabiendo o esperando su resultado letal y a través del cual pretende obtener los cambios deseados.

El parasuicidio es un acto sin resultado fatal mediante el cual, sin ayuda de otros, una persona se autolesiona o
ingiere sustancias con la finalidad de conseguir cambios a través de las consecuencias actuales o esperadas sobre
su estado físico.

Actualmente se considera que el suicidio se mueve en un continuo que va desde la ideación (idea de muerte como
descanso, deseo de muerte) hasta la concreción creciente en conductas (amenazas, tentativas, suicidio consumado).

Es la causa de alrededor de un millón de muertes anuales a nivel mundial (sin incluir en estas cifras las tentativas
de suicidio, hasta 20 veces más frecuentes), aunque no se conocen todos los suicidios o intentos sino solo los
hospitalizados.
En relación al sexo: es 4 o 5 veces más probable en hombres, quizá por el método elegido: los varones suelen elegir
métodos más violentos (dispararse, colgarse) y las mujeres la sobredosis de medicamentos o saltar desde un lugar
elevado.

En relación a la edad: según la OMS existen 2 períodos donde se incrementa la tasa: jóvenes (15-35 años) y mayores
(+75).

En China las mujeres se suicidan más que los hombres, particularmente en el medio rural. Los estudios coinciden en
que estas tasas se deben a una ausencia de estigma: el suicidio, particularmente entre mujeres, se ve como una
solución razonable a los problemas. También muchas mujeres mueren al ingerir accidentalmente algún pesticida
muy tóxico (se usan muy frecuentemente en ese país).

Edward Shneidman fue uno de los primeros en estudiar los factores de riesgo del suicidio, utilizando el método de
la autopsia psicológica: se reconstruye un perfil psicológico de la persona que se suicida mediante amplias
entrevistas a personas cercanas acerca de los pensamientos y conductas del individuo antes de su muerte. No
obstante, no podemos olvidar que los datos sobre trastornos asociados a suicidios están sujetos a sesgos producidos
por la recogida retrospectiva de datos, tendencia a atribuir psicopatologías a las personas que se suicidan…

 FACTORES DE RIESGO DEL SUICIDIO

I. Historial familiar:

Los estudios demuestran que podría haber una pequeña contribución genética al caso del suicidio.

II. Trastornos psicológicos existentes:

Más de la mitad de personas que se suicidan tienen una historia previa de síndromes depresivos, pero
paradójicamente no cometen el acto en el peor momento del episodio depresivo sino 8/9 meses tras la remisión
sintomática. No obstante, suicidio y depresión son independientes, aunque la desesperanza (componente específico
de la depresión) sí es un factor predictor del suicidio.

Los pacientes bipolares con sintomatología mixta (depresión, ira, grandiosidad) son más propensos a implicar a otras
personas en el intento de suicidio (por ejemplo, tiroteos).

El consumo abusivo de alcohol incrementa mucho también la probabilidad de suicidio. La combinación de

trastornos, como el abuso de sustancia + trastorno del estado de ánimo en adultos/trastorno de conducta y del
estado del ánimo en infantes y adolescentes parecen generar mayor riesgo que cualquier otro trastorno aislado. En
el trastorno de personalidad límite, caracterizado por la impulsividad, se ha sugerido que los individuos a veces
mueren por error, sin intención de destruirse realmente. La combinación TLP + depresión es particularmente letal.

Algunos estudios han encontrado 3 rasgos de ánimo de personas suicidas:

1. AMBIVALENCIA respecto a los sentimientos sobre cometer suicidio: urgencia de alejarse del dolor de vivir, deseo
de vivir… En realidad no desean morir, simplemente son infelices en su vida.

2. IMPULSIVIDAD en el acto del suicidio, desencadenado con acontecimientos negativos del día a día.

3. RIGIDEZ en los pensamientos, sentimientos y conductas. Piensan constantemente en el suicidio y son incapaces
de percibir otras formas de salir del problema, presentan pensamientos drásticos.

En las personas con grave riesgo de suicidio puede existir un deterioro de la función ejecutiva, ya que los déficits
neurológicos son comunes en pacientes con depresión e intentos de suicidio.

III. Sucesos vitales estresantes:

Se experimentan como vergonzosos y humillantes (fracaso real o imaginario en el ámbito académico o laboral, en
relaciones interpersonales o rechazo de un ser querido). El abuso físico o sexual es otra fuente importante de
estrés, así como los desastres naturales (inundaciones, terremotos, huracanes). Estos acontecimientos pueden
colocar al límite a una persona que de por sí sea vulnerable.

IV. Neurobiología:
Un bajo nivel de serotonina puede estar asociado al suicidio o intento de suicidio, ya que se relaciona con
impulsividad, inestabilidad y tendencia a reaccionar desproporcionadamente. Entonces, es muy probable que la
persona sea vulnerable a actuar impulsivamente.

Factores que aumentan el riesgo de suicidio según Hales y Yudofsky:

Factores que pueden incrementar el riesgo de aparición de pensamientos o conductas suicidas entre jóvenes:

 Problemas de salud mental como la depresión.

 Ansiedad y otros trastornos del estado del ánimo.
 Alcohol y uso de sustancias.
 Comportamientos compulsivos.
 Historia previa de trauma o abuso.
 Historia familiar de suicidio o intento de suicidio previo.

Asimismo, algunas señales de advertencia que deben ser motivo de preocupación son:

 Cambios físicos en la apariencia o hábitos de higiene.

 Aumento en el consumo de alcohol y drogas.
 Disminución de calificaciones escolares.
 Aislamiento social.
 Discursos sobre suicidio o preocupación manifiesta por la muerte.
 Comportamientos peligrosos e imprudentes (sexo inseguro, conducción temeraria).
 Autolesión.
 Expresión de sentimientos de desesperanza o manifestar no tener motivos para vivir.
 Búsqueda de métodos de suicidio y/o adquisición de armas.

MITOS MÁS EXTENDIDOS SOBRE EL SUICIDIO:

1. Si una persona se quiere suicidar, no lo dice. 9 de cada 10 personas manifestaron claramente su propósito e
intenciones antes de acabar con su vida.
2. La persona que dice que se suicidará no lo hace. Hay quien interpreta las amenazas suicidas como
chantajes, manipulaciones o intentos de llamar la atención, lo que lleva a minimizar las amenazas y
aumentar así el riesgo de conseguir el suicidio al no buscar ayuda profesional.
3. Toda persona suicida es un enfermo mental (grave). No necesariamente hay que tener un trastorno para
cometer suicidio, pero es un factor predisponente.
4. El suicidio se hereda de padres a hijos. La pequeña influencia genética no es irrevocable, el ambiente es
mucho más determinante que la herencia genética.
5. Hablar sobre el suicidio con una persona que está en riesgo le puede incitar a que lo realice. Al contrario,
puede ser la única posibilidad para la persona de analizar sus propósitos autodestructivos. No hablar de ello
no elimina el problema.
6. Quien se suicida desea morir. Recordemos la posición ambivalente; la persona desea morir si su vida
continúa de esa manera, pero desearía vivir si se produjeran cambios en ella.
 7. El suicida es un cobarde. La idea intenta equiparar el suicidio a una cualidad negativa de la personalidad. No
es cobardía, son personas que sufren mucho y no ven otra manera de seguir adelante.
8. Quien intenta el suicidio es un valiente. La idea intenta equiparar el suicidio a una cualidad positiva de la
personalidad, lo que entorpece su prevención.
9. Solo las personas mayores se suicidan. Los métodos de las personas mayores para el suicidio son más
efectivos, aunque sean menos comunes que en la juventud.
10. Si se reta a una persona suicida a que lo haga, ésta no lo intentará. Debemos tener en mente que estamos
ante una persona vulnerable cuyos mecanismos de adaptación han fracasado, ya que predominan
precisamente los deseos de autodestrucción.
11. Los medios de comunicación no pueden contribuir a la prevención del suicidio. Los medios de comunicación
tienen un papel determinante en el suicidio, igual que en la mayoría de problemáticas de nuestra sociedad.

El DSM-5 ha incluido el trastorno de comportamiento suicida en el apartado de Afecciones que necesitan más
estudio, en el que el individuo ha realizado un intento de suicidio en los últimos 2 años.

¿El suicidio es contagioso? Los 9 días después de la difusión de la noticia de un suicidio aumentan los casos, ya que
la publicidad sobre el tema influye en las tasas de suicidio dando un tratamiento sensacionalista. La imitación se
da sobre todo en la población adolescente.

También es verdad que, a la inversa el cubrimiento responsable podría tener un efecto preventivo en la conducta
suicida (Efecto Papageno). La exposición a la información sobre personas afectadas que han afrontado una situación
de crisis de manera positiva y sin comportamientos suicidas está relacionada un descenso en las tasas de suicidio.

¿Por qué alguien desearía imitar un suicidio? Sabemos que uno de los rasgos del suicida es su ambivalencia (no
están seguras de querer morir), y la forma en que los medios de comunicación tratan la noticia puede influir. Si se
presenta el suicidio de forma romántica (“persona joven y atractiva bajo una presión insoportable se suicida y se
vuelve un mártir para sus amistades ya que con su suicidio se venga del mundo (adultos) al causar una situación
difícil con su muerte…”) proporciona una guía para víctimas potenciales. Se habla poco de la parálisis, daño cerebral
y otras consecuencias trágicas de intentos fallidos de suicidio… lo que podría ser un elemento disuasorio.

Según la OMS, lo que no hay que hacer cuando se informe sobre un suicidio es:

 No publicar fotografías o notas suicidas para no hacer héroe al suicida.

 No incluir detalles sobre el método usado.
 No dar razones simplistas.
 No glorificar el suicidio (no romantizarlo).
 No usar estereotipos religiosos ni culturales.
 No describirlo como método eficaz para enfrentarse a problemas personales.

Una situación curiosa es la muerte diádica (muerte de 2 personas estrecha y especialmente vinculadas entre sí).
Incluye pactos suicidas (PS) y casos de homicidio-suicidio. Los PS, entendidos como un acuerdo de varias personas a
morir, son muy excepcionales y suelen producirse simultáneamente, por el mismo método y en el mismo lugar. Esto
plantea dudas por su posible origen homicida (si se descarta un homicidio múltiple, se diferenciará entre suicidio
doble u homicidio-suicidio).

Características de los pactos suicidas en adultos: personas estrechamente vinculadas entre sí, meticulosamente
planeados (testamentos, instrucciones para el entierro), personas socialmente aisladas, hay una figura activa (el
instigador, que suele ser un varón, enfermo psiquiátrico) y otra figura pasiva (dependiente), situación de desempleo
de uno o ambos miembros, uso del mismo método (no violento: intoxicación o psicofármacos) y muerte simultánea,
presencia de notas suicidas.