3.

TRASTORNOS PSICÓTICOS
PSICOSIS
■ Trastornos mentales en donde pierde el correcto juicio de la realidad
■ Clasificación actual→ “psicótico” a enf donde síntomas psicóticos clásicos (alucinaciones, delirios) son el componente más
llamativo, quedando reducida a esquizofrenias, trastornos delirantes crónicos (o paranoia) y otros trastornos psicóticos cercanos.
SÍNTOMAS PSICÓTICOS
■ Delirios o alucinaciones no son los únicos síntomas ni específicos, se reconocen facilimente
■ Las alucinaciones son trastornos de la percepción. Existen varios tipos de alteraciones de la percepción:
Ilusión Alucinosis (alucinación parcial) Alucinación (alucinación Pseudoalucinación (alucinación
− Deforma la percepción real − Se percibe sin que exista psicosensorial o verdadera). psíquica o falsa)
− X condiciones ambientales − Origen orgánico-exógeno x LSD, − No existe objeto real que la − Percepción sin objeto que se
deficientes, cansancio, Sd auditiva alcohólica o x epilepsia del cause, pero es vivida como real. sitúa dentro de la cabeza
confusionales, tóxicos lóbulo temporal (olfativas) − La sitúa en el espacio exterior − Difícil diferenciarlas de otros
(sinestesia x alucinógenos), − Alteración de órganos receptores − En estrés postraumático o procesos (delirio, ideas obsesivas)
ánimo (ilusiones catatímicas (acúfenos, vértigo periférico, Sd demencia − Pseudoalucinaciones
x miedo o ansiedad) o MM fantasma) o corteza sensorial − Alucinaciones visuales de auditivas son específicas de la
sugestión (pareidolias, (tumor, migraña, privación visual abstinencia alcohólica grave o esquizofrenia, pero complicado
imágenes en nubes del cielo). en Sd Charles-Bonnet). en cuadros confusionales. separarlas de las alucinaciones.
■ Según su cualidad, se distinguen alucinaciones:
Auditivas Visuales Táctiles (hápticas). Olfativas y gustativas. Cenestésicas
− + frec de esquizofrenia − Típicas de trastornos − Características de − Típicas de crisis (somáticas) y
(alucinaciones imperativas en orgánicos (delirium) y intoxicación x cocaína y epilépticas del lóbulo cinestésicas (de
forma de órdenes), tmb en de tóxicos; x ej demencia Anfetaminas, sensación temporal (crisis movimiento).
trastornos afectivos. con cuerpos de Lewy, de que peq insectos le uncinadas); tmb en la − En esquizofrenia
− Alucinaciones típicas delirium tremens x recorren la piel depresión psicótica (olor (movimiento de
(schneiderianas) de esquizofre abstinencia alcohólica (formicación de a podrido, a “muerto”). órganos).
nia: voces q hacen comentarios, (animal desagradable- hormiga) o Sd de
mantienen conversaciones o microzoopsias) y por Magnan.
repiten pensamientos en voz alta alucinógeno (psicodélica)
■ Algunas formas especiales de los trastornos perceptivos son las siguientes:
Heautoscopia: visión de uno Alucinaciones a/a sueño, Imagen eidética. Metamorfopsias Poliopía
mismo desde el exterior o a inicio (hipnagógicas) y − Visión involuntaria − Distorsiones de la forma − Visión de imagen
espejo (fenómeno del doble) despertar (hipnopómpicas) de acontecimiento y tamaño de objetos múltiples en hemi
− A/a lesión cuerpo calloso, − Suelen ser visuales (o sucedido en el pasado al − Lesión en región campo en lesiones
intensa angustia, despersona auditivas); en narcolepsia, cerrar los ojos. occipital(migraña con aura del lóbulo occipital.
lización y experiencia cercana con + frec en personas occipital o Sd de Alicia en
a la muerte. sanas. el país de las maravillas).
■ Delirios: trastornos de contenido de pensamiento, creencias falsas, irrebatibles a la lógica, basadas en inferencia errónea de realidad.
■ No exclusivo de esquizofrenia o paranoia; tmb en depresión, manía, fcos o tóxicos; Sd confusional y complican demencia, Parkinson
■ Esquizofrenia→ delirios menos elaborados vs cuadros delirantes crónicos (delirios sistematizados), temas + extraños (delirios
bizarros, como influencia o control x terceras personas).
■ Ideas delirantes 1rias (forman parte de esquizofrenias o paranoia) y 2rias (o deliroides) a/a patología psiquiátrica u orgánica, como
en trastornos afectivos x deformación del estado de ánimo (ideas de ruina, culpa o enf, ideas de grandeza en la manía).
■ Génesis del delirio→ interpretación delirante de sucesos que ocurrieron, típica percepción o intuición delirante, que tras percepción
normal aparece→ idea delirante, tmb en cuadros maníacos y en psicosis debidas a enf neurológicas.
■ Los trastornos del curso y de la forma del pensamiento + IMP son:
− Enlentecimiento (retardo, inhibición, bradipsiquia) en estados depresivos; en casos extremos se llega al mutismo.
− Aceleración (taquipsiquia): transición rápida de ideas, guarda conexión, el extremo es fuga de ideas con asociaciones x asonancia;
es indicativo de manía (también se aprecia en delirium agitados).
− Perseveración: dificultad para cambiar de tema ante nuevo estímulo; en demencias y en esquizofrenias residuales.
− Disgregación (descarrilamientos, asociaciones laxas, paralogias). Flujo de ideas en el que se salta de un tema a otro se pierde el
significado global del discurso. Formas graves, llega a ser ininteligible (esquizoafasia o ensalada de palabras); típico de esquizofrenia
− Incoherencia: pérdida de capacidad de establecer relación gramatical correcta, en trastornos mentales orgánicos (demencia, delirium)
− Tangencialidad: incapacidad para alcanzar el objetivo del pensamiento.
− Circunstancialidad: pensamiento prolijo y detallista, lleno de comentarios accesorios, (en personalidades obsesivas y epileptoides).
− Bloqueos: interrupción del curso del pensamiento (difícil de diferenciar del robo del pensamiento).
− Pobreza del pensamiento (alogia): ↓ cantidad de ideas y de expresión oral. Típica de fases residuales graves de la esquizofrenia.
− Neologismos: creación de una nueva palabra por combinación o por adscripción de un nuevo significado a una antigua.
 ESQUIZOFRENIA
CLÍNICA
● Enf crónica y deteriorante con alteraciones del
pensamiento, conducta y lenguaje.
● Apariencia extraña, aspecto descuidado, retraído
● En fase aguda (brote psicótico) predomina delirios
y alucinaciones, experiencias internas como reales, y
fase prodrómica y residual→ preserva correcto juicio
● Alteración de afectividad (inapropiada, aplanada)
y preservación de memoria y orientación.
● DSM exige una duración (incluyendo fases:
pródromos + psicosis aguda + fase residual) > 6m,
con periodo de síntomas psicóticos aprox 1 mes (salvo
tto sea eficaz) así como repercusión de trastorno en el
funcionamiento social, académico o laboral
● Se distingue tres fases:
− Fase prodrómica: meses previos al brote psicótico
peq CB de personalidad, abandona actividad social,
retraimiento, irritabilidad, pasividad, molestia física
vaga o interés en actividades poco habituales
− Fase psicótica (brote): alteración de pensamiento
en contenido (delirios de persecución o perjuicio, de
control e influencia, ideas de referencia), en el curso
(bloqueos, neologismos, deterioro de capacidad de
abstracción) o forma (ensalada de palabras, ecolalia,
disgregación, asociaciones laxas, tangencialidad,
perseveración). Tmb alteraciones de la percepción
(alucinaciones auditivas), conducta desorganizada
→ s-s catatónicos (rigidez cérea o catalepsia,
agitación, ecosíntomas, oposicionismo).
El inicio del brote psicótico se denomina “trema”.
− Fase residual: destacan alteraciones de afectividad
(inapropiada o aplanada, con falta de reactividad),
con intenso retraimiento social, pensamiento o
conducta extraña. Deterioro cognitivo en casos graves
● Los síntomas se han clasificado en síntomas
“positivos” (como consecuencia de enf) y “negativos”
(normales que se deterioran), los positivos responden
mejor a antipsicóticos, y antipsicóticos “atípicos”
logran cierta mejoría de síntomas “negativos”
SUBTIPOS
● En función del tipo de síntomas que predominen:
− Paranoide: + frec, dominada x delirios y alucinaciones r/c persecución e
influencia de terceras personas, de comienzo más tardío, produce menor
deterioro funcional y con mejor respuesta a tto.
− Desorganizada (hebefrénica): alteraciones graves de la conducta (aspecto
físico extraño, desinhibición, desorganización) y afectividad (inapropiada,
aplanada); pensamiento desorganizado e ideas delirantes destructuradas;
de inicio más precoz (adolescencia) y peor pronóstico.
− Catatónica: forma más rara, responde a TEC. Sd catatónico completo se
caracteriza por:
- Alteración gral de psicomotricidad: + llama la atención; desde
inmovilidad (con catalepsia o flexibilidad cérea, posturas extrañas, estupor),
a agitación (independiente del entorno), sin propósito aparente.
- Negativismo extremo o mutismo: resistencia a movilización o pasivo
ausencia de respuesta a las órdenes
- Posturas y movimientos anormales: estereotipias (actos repetidos e
innecesarios, sin intención comunicativa), manierismos (exageración
aparatosa de movimientos expresivos normales)
- Ecosíntomas (repetición por imitación): ecolalia, ecopraxia, ecomimia.
− Indiferenciada: características de varios subtipos.
− Residual: Dx después de un episodio esquizofrénico (del tipo que sea),
desaparecen síntomas positivos, pero persisten los negativos.
● Existen otras como las siguientes:
− Esquizofrenia simple: en ausencia de síntomas psicóticos positivos, es
gradual e insidiosa, síntomas negativos (retraimiento social y laboral),
escasa respuesta emocional. Difícil de diferenciar d personalidad esquizoide
− Parafrenia (y parafrenia tardía): inicio pasados 45 años (parafrenia) o
65 años (parafrenia tardía), cursan con delirios y alucinaciones muy
abigarradas y escaso deterioro de la personalidad; se considera formas
tardías de esquizofrenia (paranoide); predomina en mujeres y las formas
tardías se asocian con deficiencias sensoriales.
EPIDEMIOLOGÍA
● Riesgo de padecerla:
- El 0,5-1% de la población general (prevalencia-vida).
- Incidencia 5-20/100.000 habitantes/año
● Agregación familiar:
- ↑ según la cercanía genética a una persona afectada, pero el 80% carece de
padres/hermanos enfermos:
› 12% en familiares de primer grado.
› 40% en hijos de ambos padres esquizofrénicos.
› 50% en gemelos monocigotos.
- Algunas familias a/a determinados cromosomas, numerosos genes sin
patrón concreto de herencia.
● Edad de inicio, sexo y raza:
- No hay diferencias entre países, sexos, razas, grupos étnicos, clases
sociales o grupos culturales, puede ser más baja en inmigrantes durante
la primera generación, alcanzando cifra local en generaciones posteriores.
- 90% aparece entre 15-45 años.
- Debuta algo más temprano en ♂ (15-25a) que ♀ (25-35a).
● Factores estacionales: ↑ incidencia en nacidos en meses fríos (enero-abril
en el hemisferio norte y julio-septiembre en el sur), r/c posible infección viral
materna durante 2do trimestre de la gestación.
● Potencial suicida (40% lo intenta y 5-6% lo consuma), x alucinaciones
“imperativas“, con mayor frec x coexistencia de depresión (sobre todo en la
esquizofrenia paranoide)
● >riesgo en varones, jóvenes, 1ras fases de enf con > conciencia de enf,
mayor nivel sociocultural, < deterioro cognitivo y sem posteriores al alta.
 TRATAMIENTO
● Obligatoria la conjunción del tto fco y psicológico, además de Dx diferencial, para descartar posibles causas médicas o tóxicas
● Pruebas complementarias necesarias (neuroimagen, análisis de sangre y orina, detección de tóxicos, EEG
A. Abordaje psicológico
● Psicoterapia individual y grupal: tto problemas emocionales (control ansiedad, estrés, resolución de problemas), terapia de familia
● Mejor cumplimiento de tto y↓ número de recaídas cuando se emplean ambos abordajes.
● Rehabilitación psicológica y sociolaboral (centros de rehabilitación laboral, centros de día, pisos y talleres protegidos) son pilares
fundamentales en tto psicosocial, permitiendo evitar hospitalización prolongada
B. Fármacos antipsicóticos
● Fcos antipsicóticos (AP) o neurolépticos (por alta frec de
efecto extrapiramidal). Son AP tradicionales/típicos o 1ra
generación
(APG) y modernos/atípicos o 2da generación (ASG).
● Entre sus indicaciones además de esquizofrenia en enf
que aparezcan síntomas psicóticos y otras enf médicas o
psiquiátricas.
Antipsicóticos de primera generación (APG).
● Antagonistas competitivos devreceptores dopaminérgicos
D2, ↓ sintomatología de psicosis, pero a/a síntomas
extrapiramidales y ↑ prolactina
● Haloperidol es fco de referencia
● Según dosis para alcanzar el efecto se clasifican en APG Antipsicóticos de segunda generación (ASG).
de alta potencia o incisivos (dosis bajas y pp efecto adv ● P/C resistentes a APG.
extrapiramidal) y baja potencia o sedantes (a dosis altas y ● Casos en los que predomina sintomatología "negativa” (apatía,
+ efectos x bloqueo muscarínico, adrenérgico, histamínico) indiferencia, asociabilidad)
● Dosis equivalentes en potencia, la eficacia es similar en ● En fcos que provocan graves efectos extrapiramidales
todos los fármacos de este grupo . ● Se cree que este perfil de acción se debe a la combinación de
● Mejoría significativa aprox 70%, sobre todo en síntomas ● Clozapina bloquea receptores dopaminérgicos (D1, D2, D4) serotoni
“positivos” (alucinaciones, delirios). nérgicos, adrenérgicos, colinérgicos, < tasa de efect extrapiramidales,
C. Otros tratamientos biológicos 1-2% de agranulocitosis (efect idiosincrásico→ control hematológico
● Ansiolíticos benzodiacepínicos (para control de ansiedad seriado, uso a resistente a AP, grave SEP y s-s psicóticos en Parkinson)
o alteraciones del sueño), antidepresivos (x elevada frec de ● Otros AP-a (risperidona, olanzapina, sertindol, ziprasidona,
síntomas depresivos) y estabilizadores del humor (se puede
quetiapina, aripiprazol, amisulprida, paliperidona, asenapina) combina
potenciar la acción d AP si respuesta parcial).
bloqueo dopamina y serotonina→ ↓ síntomas extrapiramidales sin el
● TEC en casos muy concretos en la esquizofrenia: riesgo de neutropenia de clozapina
− Sd catatónico.
● Fcos de 1ra elección en tto de la esquizofrenia y otras psicosis. Hay
− Coexistencia de depresión grave o de elevado riesgo de formas parenterales de acción rápida (aripiprazol, olanzapina,
suicidio.
ziprasidona)y acción prolongada (risperidona, olanzapina, aripiprazol
− Resistencia de brote agudo a los AP (una vez paliperidona) sobre todo si rechazan tto oral.
comprobado el cumplimiento).
● Precio y toxicidad (pp ↑ peso con Sd metabólico secundario)→ se
cuestiona su uso en determinadas poblaciones (sobre todo ancianos).
● 1ra elección es un AP atípico (salvo clozapina x riesgo de agranulocitosis es fco “de reserva”).
● Tiempo para considerar ineficacia→ 6 u 8 sem para síntomas “positivos”, y hasta 6m para “negativos”.
● Se recomienda dos o tres AP distintos, a dosis máx tolerable, antes de considerar “resistente” y asegurar cumplimiento
● Cumplimiento= niveles de clozapina, el resto no r/c eficacia, marcador de impregnación neuroléptica (↑PRL/SEP) no en modernos
● Si buena respuesta→ buscar dosis mín eficaz y se mantiene siempre que la recuperación haya sido completa:
− Entre 1 y 2a si es su 1er episodio (brote). − En torno a 5a, si es una recaída.
− S-s residuales (- o +) y múltiples recaídas→ prolongar tto a indefinidoa, a pesar de que es pp riesgo para→ discinesias tardías.
● Adherencia a tto es baja (80% a 2a) x efectos adv, escasa conciencia de enf (anosognosia) y factores estresantes sociales.
● Técnica psicológica mejora adherencia, si rechaza VO→ AP “depot“ (IM liberación prolongada): uso trimestral paliperidona
● Depot ↓ tasa de recaídas e ingresos, sugiriéndose que tmb podrían ↓ mortalidad.
● Ineficaz o peligrosas→ técnicas de “neuroleptización rápida” con dosis IM muy altas, técnicas de tto intermitente para resistentes
● AP típicos producen efectos neurológicos. (Fig 9, Tab 5, Tab 6)
● AP atípicos ↓ efect extrapiramidal, efecto grave es Sd neuroléptico maligno; tmb x cocaína, litio, CBZ o algún AD); se combina s-s
extrapiramidales (rigidez “en tubo de plomo”, acinesia o discinesia), hipertermia, alteración autonómica (↑FC, labilidad PA, palidez,
sudoración) CB mental (confusión, estupor, coma); se desarrolla rápido (máx intensidad 24-72 h) aparece al inicio de tto o ↑ dosis
● Dx tardio→ mortalidad ↑(15-20%) x daño muscular masivo (↑ CPK y otras ez musc, leucocitosis)→ fracaso renal x mioglobinuria
● Tto es de soporte, fcos en caso leve: bromocriptina y en graves: dantroleno (relajante musc directo, parenteral, tmb en hipertermia
maligna x anestésicos halogenados).
 TRASTORNO DELIRANTE CRÓNICO O PARANOIA
Epidemiología Clínica
■ Se presenta en sujetos > 40a, ligero predominio femenino ■ Forma poco frec de psicosis, es un delirio sistematico, estructurado,
■ Poblaciones de riesgo (sordos, inmigrantes, presos, bajo monotemático y creíble q produce reacción emocional lógica, piensa q
nivel socioeconómico) a/a rasgos anormales de personalidad está siendo perjudicado x alguna circunstancia, sin deterioro psicológico
(suspicacia, desconfianza, hipersensibilidad al rechazo de ■ Inicio insidioso, sin ruptura biográfica clara (“desarrollo paranoide”),
los demás) enlaza con sucesos reales q interpreta de forma peculiar. Fuera del tema
■ Aparece con + frec en algunos trastornos de la delirante, sin desconexión con la realidad, funciona con normalidad en
personalidad (paranoide, esquizotípico). otros ámbitos ajenos a su delirio.
■ No hay agrupación familiar (es esporádico). ■ No es fácil determinar si presenta ilusiones o si las alteraciones
Curso y pronóstico perceptivas van más allá (ej: delirios hipocondríacos o de persecución)
■ Curso es crónico, raro que acudan a solicitar tto ■ Pp temas son:
(personas del entorno lo traen a consulta) − De persecución (el + frec).
■ A largo plazo, la mitad se recuperan y un 20% más − De celos (Sd de Otelo): r/c alcoholismo (celotipia alcohólica)
experimenta mejoría − De enf/somático (o psicosis hipocondríaca monosintomática): x ej, el
delirio dermatozoico senil de Ekbom (con mayor incidencia en mujeres),
■ Mejor pronóstico las formas de inicio + agudo y corta
duración en mujeres, que inicia en la juventud con factores que es la creencia de estar infestado de parásitos.
precipitantes − De grandeza/megalomaníaco (como el de Don Quijote).
− De amores (Sd de Clerambault o erotomanía): se da más en mujeres.
■ 30% de p/c no experimenta modificaciones en su delirio.
Tratamiento
■ Fundamental→ relación de confianza con el p/c.
■ Tto de elección son antipsicóticos
■ Al no ser buenos cumplidores→ necesario usar formas
“depot” y efectos 2rios les provocan recelo⇒ conviene emplear
dosis moderadas e iniciar tto con dosis bajas.
■ Pimozida (APG) para delirios dermatozoicos, aunque no
está clara su especificidad.
■ Se calma las alteraciones de la conducta, pero no se
elimina el delirio; por lo que es + frec que se mitigue o
“encapsule”, permitiendo así un funcionamiento normal

TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO OTROS TRASTORNOS PSICÓTICOS

● Es una categoría muy compleja.
● En la clasificación DSM se incluyen a
p/c que tienen episodios afectivos
(maníacos o depresivos) con s-s psicóticos
incongruentes, pero además tienen otros
episodios con los mismos s-s psicóticos sin
síntomas afectivos asociados.
● En el CIE-10, incluye a p/c con cuadros
maníacos o depresivos en los que aparecen s-
s incongruentes con su estado de ánimo sin
episodios psicóticos independientes.
● La forma esquizoafectiva “bipolar” es
próxima en pronóstico al trastorno bipolar,
mientras que la “depresiva“ es cercana a la
esquizofrenia.
● En cualquier caso→ pronóstico intermedio
y el tto se realiza con una combinación de
TEC, antipsicóticos, estabilizadores del
ánimo y antidepresivos.
● Trastorno esquizofreniforme y trastorno psicótico breve: ≠ de esquizofrenia en la
duración (de 1d a 1m en trastorno psicótico breve, de 1-6m en esquizofreniforme), en
factores precipitantes (reactividad al estrés psicológico) y en el mejor pronóstico.
− Psicosis breves en p/c con trastornos de personalidad (límites o histriónicos); tmb en
inmigrantes y presos con resp a ≠ situaciones estresantes (psicosis reactivas); con
funcionamiento premórbido bueno; inicio y final bruscos, buena resp a AP.
− Acompañado de s-s afectivos o confusional, historia familiar (-) para esquizofrenia
− Trastorno esquizofreniforme→ formas de “buen pronóstico” son cerca de trastornos
esquizoafectivos, datos de buen pronóstico son inicio agudo de s-s psicóticos, ausencia
de s-s (-), existencia de confusión o perplejidad y buen funcionamiento premórbido.
Formas de “mal pronóstico” cumple criterios para esquizofrenia en algún episodio
● Trastorno psicótico compartido (folie à deux): casos raros en los que una persona (>de
una) presentan síntomas psicóticos inducidos x convivir con p/c psicótico (pareja u otro
familiar), el “inductor”. El contenido de síntomas es idéntico y desaparece al separarle
del inductor, aunque hay casos de persistencia.
− Inductor→ un esquizofrénico (x > prevalencia), un paranoico (por la mayor
credibilidad de delirios), un depresivo delirante o una demencia con s-s psicóticos.
− Epidemiológicamente, el inducido suele ser mujer, con nivel intelectual, cultural o
económico bajo y escasos contactos sociales.