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UNIVERSIDAD ANDINA DEL CUSCO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD


CARRERA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
TEMA: CASO CLINICO (ANTIDEPRESIVOS)
DOCENTE: ROBERTO AMARU ZEGARRA
ALUMNOS:
JULIO CONTRERAS UMPIRE
JHUVILKA HUGO CARRILLO
FABRICIO ORDAYA NUEZ


CUSCO-PERU


DEPRESION

La depresin (del latn depressus, que significa "abatido", "derribado") es un
trastorno emocional que se presenta como un estado de abatimiento e
infelicidad que puede ser transitorio o permanente donde predominan los
sntomas afectivos (tristeza patolgica, decaimiento, irritabilidad, sensacin
subjetiva de malestar e impotencia frente a las exigencias de la vida) aunque,
en mayor o menor grado, tambin estn presentes sntomas de tipo cognitivo,
volitivo o incluso somtico
EPIDEMIOLOGIA
Los trastornos del nimo son el 2do trastorno mental ms comn (5.1%) en
mayores de 18 aos en EEUU. La prevalencia de un mes del trastorno
depresivo mayor es de 2.2 %. La prevalencia del trastorno depresivo mayor en
pacientes ambulatorios en atencin primaria es de 4.8 a 8.6% constituyendo la
4ta queja ms comn.
Todos los estudios coinciden en que la prevalencia es casi el doble en la mujer
(26%) que en el hombre (12%).
En general, se suelen recoger cifras de prevalencia en pases occidentales de
aproximadamente 3 por ciento en la poblacin general, para trastorno
depresivo mayor, y una incidencia anual del 1 al 2 personas por mil.
En cuanto a la asociacin familiar debida a factores genticos, la existencia de
un pariente de primer grado con antecedentes de trastorno depresivo mayor
aumenta el riesgo entre 1,5 y 3 veces frente a la poblacin general.

ETIOLOGA:
A) PRIMARIOS
BIOQUIMICAS CEREBRALES: Postulan que un dficit relativo o absoluto en las
concentraciones de noradrenalina, serotonina y dopamina es la causa de la depresin
NEUROENDOCRINO: Trastornos del humor, disminucin del libido, trastornos del
sueo, prdida del apetito sugiere disfuncin del hipotlamo. Hay un incremento del
cortisol, disminucin de T3 y GH.
NEUROFISIOLOGICO: A los que se les realiza EEG, es la disminucin de los
movimientos oculares rpidos.
GENETICO FAMILIARES: Estudios genticos demostraron que el trastorno
depresivo mayor es de 5-3 veces ms comn en familiares biolgicos de primer grado
PSICOLOGICOS: La presencia de factores psicgenos tiene gran importancia,
debido a un pensamiento distorsionado

B) SECUNDARIOS
Drogas: Indometacina, fenilbutazona, antibiticos, hipotensores, antipsicticos.
Enfermedades orgnicas: Parkinson, esclerosis mltiple, Huntington, epilepsia,
hipotiroidismo
Enfermedades infecciosas: Hepatitis, influenza y brucelosis
Enfermedades psiquitricas: Esquizofrenia y trastornos esquizofrnicos

FACTORES DE RIESGO
La depresin mayor es un proceso multifactorial y complejo la probabilidad de
su desarrollo depende de un amplio grupo de factores de riesgo, sin que hasta
el momento haya sido posible establecer su totalidad ni las mltiples
interacciones existentes entre ellos.

Antecedentes familiares, Trastorno de ansiedad
Distmia Alcohol y tabaco
Rasgos de personalidad neurtica Cardiopatas
Circunstancias laborales (desempleo,discapacidad, maternidad, etc)
Pobreza, Enf. Endocrinas (DM,hiper hipotiroidismo, Sd Cushing,
Adisson, etc
Estrs crnico, Polimorfismo de gen (transporte de serotonina) Otras
enfermedades crnicas (fsicas o mentales)
Migraa Sexo femenino, edad menor a 40 aos Parto
ETIOPATOGENIA
Factores genticos.- Por interaccin compleja entre carga gentica del
paciente y medio ambiente; uno referido a la vulnerabilidad constitucional
heredada del paciente a presentar un trastorno del estado de nimo que
interacciona con el segundo componente continuo referido al estrs ambiental y
acontecimientos vitales.
Algunos individuos con gran predisposicin gentica presentan sntomas tras
acontecimientos desencadenantes poco importantes; otros con vulnerabilidad
gentica baja presentan el trastorno con desencadenantes graves.
Trastorno de la regulacin de neurotransmisores.- Molcula de Serotonina
parece cumplir un papel fundamental en el desarrollo de los trastornos
depresivos. En este descubrimiento se funda el efecto de los modernos
antidepresivos, inhibidores de la recaptacin de serotonina
Factores ambintales.- Se encuentra una relacin temporal general entre
acontecimientos vitales estresantes y negativos (muerte de los padres,
conyuge e hijo, prdida de empleo cambio de status social ataques graves a la
autoestima) y el episodio subsiguiente de un episodio depresivo
Interacciones cerebroambientales.-
La funcin del cerebro es recibir los estmulos del medio ambiente para
almacenarlos, integrarlos e interpretarlos, lo que proporciona la base para una
respuesta adecuada conductual y cognitiva, de esta manera se da la influencia
de los factores medioambientales con la funcin cerebral que puede ser
alterada frente a un estmulo negativo.
Ritmos biolgicos.-
Algunas personas presentan episodios depresivos en determinada estacin del
ao (depresin invernal), de la misma forma pacientes con privacin del sueo
sugieren esta hiptesis
CUADRO CLINICO:
Pueden dividirse en:
a) Emocionales: Disforia, irritabilidad, anhedona, retraimiento social
b) Cognitivos: Autocrtica, sentimiento de inutilidad o culpabilidad,
desesperanza, falta de concentracin, dificultades de memoria, indecisin
c) Vegetativos: Fatiga, reduccin de la energa, insomnio, hipersomnia,
anorexia, retraso o agitacin psicomotrices, deterioro de la libido.
d) Rasgos psicticos; Delirio de persecucin, hipocondra, alucinaciones
auditivas, visuales.

A) LA MELANCOLA (DEPRESIN ENDGENA)
Lentitud de pensamiento
Agitacin psicomotriz
Prdida de peso culpabilidad irracional
Perdida de la capacidad de experimentar placer
B) DEPRESIN ATPICA
Ansiedad y fobia
Incremento nocturno
Insomnio inicial
Hipersomnia
Hiperfatiga con aumento del peso
C) DEPRESIVO:
Perdida del inters por las actividades
Tristeza, vaco, llanto, sentimiento de minusvala
Culpa exagerada
Pensamiento de muerte
Disminucin del placer sexual


D) PREDOMINIO SOMTICO:
Homeostasis general: se presenta con perdida de peso
Dolor: asociacin entre dolor y depresin esta bien establecido
Neurolgico: vrtigo, tinitus, visin borrosa, perdida de la memoria
Autonmicos : palpitaciones, disnea,polaquiuria
E) PREDOMINIO PSIQUITRICO:
Ansiedad
Alcoholismo
Hipocondriasis
CLASIFICACION DE LA DEPRESION
Segn los criterios mencionados la depresin puede dividirse en:
TRASTORNO DEPRESIVO LEVE
Es frecuente, produce un sndrome crnico desagradable e incapacitante,
estn presentes 2 3 sntomas del criterio B, sus caractersticas son las
siguientes:
Sntomas de ansiedad.
Dificultades con el sueo.
Empeoramiento por la tarde.
Pesimismo, pero no tiene ideas de suicidio.
Falta de energa y de disfrute
TRASTORNO DEPRESIVO MODERADO:
Su intensidad es moderada, estn presentes al menos 2 sntomas del criterio B
y sntomas del criterio C hasta sumar un mnimo de 6 sntomas;
Humor depresivo
Falta de inters y de disfrute
Pensamiento pesimista:
Sntomas biolgicos:
TRASTORNO DEPRESIVO GRAVE
DEPRESION MAYOR:
Un episodio depresivo mayor se caracteriza por estado de nimo de tristeza de
una intensidad que sobrepasa sentimientos comunes de desilusin de la vida
diaria. Se presenta como un abatimiento extremo o como una prdida
dramtica de inters en aspectos de la vida que antes eran placenteros. En
algunos casos tiene sus races en una experiencia de duelo debido a la
eventos traumticos como la muerte de un ser querido, la prdida de un
trabajo, etc. Sin embargo muchos episodios depresivos mayores no son
precipitados por un evento particular, es decir, puede surgir de forma repentina,
aspecto que provoca que las personas se sientan abrumadas, con la sensacin
de que su vida es un caos debido a lo incapacitante que resulta en todas sus
reas de vida (personal, familiar, laboral, social).
Una vez que se inicia el epidosio depresivo mayor pueden experimetar
sntomas durante dos semanas o meses, curiosamente sin tratamiento la
mayora de los episodios depresivos mayores parecen detenerse en algn
momento despus de 6 meses y la mayora de las personas regresan a su vida
normal, sin embargo aproximadamente una cuarta parte de estos individuos
continua experimentando los sntomas durante meses o aos.
El trastorno depresivo mayor se presenta bajo dos modalidades:
a) Episodios melanclicos. Prdida de inters en la mayora de las actividades,
dificultad para reaccionar ante situaciones que les causaban placer, la maana
es difcil pues experimentan melancola, culpa, lentitud en movimientos y
tiempos de reaccin.
b) Episodios con un patrn estacional. La depresin se presenta en la misma
poca del ao aproximadamente de dos meses de duracin, durante el otoo o
invierno, pero despus regresan a su funcionamiento habitual. Estudio
realizados con personas que padecen depresin estacional que puede estar
asociada a alteracin en los ritmos biolgicos relacionada con variaciones de la
cantidad de luz.
TRASTORNO DISTMICO:
Presentan al menos durante dos aos algunos de los sntomas similares a los
experimentados por personas con un trastorno depresivo mayor como
alteraciones en el apetito, de sueo, fatiga, concentracin disminuida, baja
autoestima, dificultad para tomar decisiones , incapacidad para sentir placer,
sentimientos de inadecuacin en la mayora de sus actividades, irritabilidad,
alejamiento. Son sntomas mantenidos y la persona nunca est libre de esos
sntomas por un perodo mayor de dos meses, presentando sentimientos de
desesperanza, pero la caracterstica principal es que los sntomas no son tan
severos.
CRITERIOS DE DIAGNOSTICO:
El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas.
No ha habido sntomas hipomaniacos o maniacos suficientes para cumplir los
criterios del episodio hipomaniaco o maniaco en ningn perodo de la vida del
individuo.
Criterio de exclusin con ms frecuencia: El episodio no es atribuible a abuso
de sustancias psicoactivas o a trastorno mental orgnico.
SNDROME SOMTICO
Prdida de inters o capacidad para disfrutar importantes, en actividades que
normalmente eran placenteras.
Ausencia de reacciones emocionales ante acontecimientos o actividades que
normalmente provocan una respuesta emocional.
Despertarse en la maana dos o ms horas antes de la hora habitual
Empeoramiento matutino del humor depresivo.
Presencia objetiva de enlentecimiento psicomotor o agitacin (observada o
referida por terceras personas)
Prdida marcada de apetito
Prdida de peso (5% o ms del peso corporal en el ltimo mes)
Notable disminucin la lbido

ANTIDEPRESIVOS HETEROCCLICOS



Estructura de la amitriptilina, uno de los antidepresivos tricclicos.

ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS
Los antidepresivos tricclicos son un grupo
de medicamentos antidepresivos que reciben su nombre de su estructura
qumica, que incluye una cadena de tres anillos. Los tricclicos son uno de los
ms importantes grupos de frmacos usados en el tratamiento mdico de
los trastornos del estado de nimo (como los trastornos bipolares), junto con
los IMAO (inhibidores de la MAO o monoaminooxidasa), el litio, y los
inhibidores selectivos de la recaptacin de las monoaminas. Por lo general
estn contraindicados en menores de 18 aos, y deben usarse con precaucin
(clcular la relacin riesgo-beneficio) en embarazo y lactancia, epilepsia y
conductas suicidas. El primer antidepresivo tricclico fue la imipramina, aunque
se pens inicialmente como antiesquizofrnico, sin embargo, pronto se
descubri su efecto antidepresivo.
Farmacologa
La mayora de los tricclicos se absorben de manera incompleta por va oral, y
despus de su absorcin pasan por un importante metabolismo de primer
orden. Los tricclicos se metabolizan por dos vas principales, la transformacin
del ncleo tricclico y la lateracin de su cadena aliftica. El volumen de
distribucin es bastante grande como resultado de la alta unin protica y la
relativamente alta solubilidad lipdica de estos medicamentos.




Mecanismo de accin


Tabletas de Doxepina

Los antidepresivos tricclicos se han usado clnicamente por ms de
cuatro dcadas y tienen cierta semejanza qumica y, en menor medida,
farmacolgica a lasfenotiazinas.
1
El descubrimiento de sus propiedades
antidepresivas fue una observacin fortuita, pues inicialmente se crey que
seran tiles como antihistamnicos con propiedades sedativos y
potencialmente antipsicticos. Su uso ahora se limita para el tratamiento de
la depresin y otras patologas conductuales mediadas por bloqueo en el
normal funcionamiento de los neurotransmisores tales
como serotonina y noradrenalina, se utilizan desde antidepresivos triciclicos
laimipramina y la amitriptilina son los prototiposhasta tetraciclicos, como
laamoxapina, y adems se usan inhibidores selectivos de la recaptacin de
neurotransmisores especficos como por ejemplo de serotonina (ISRS).
Los antidepresivos tricclicos impiden la recaptacin de la serotonina y
lanoradrenalina, lo que da lugar, por tanto, a un aumento de sus niveles en
el encfalo. Por ello han sido utilizados para impedir la depresin posterior de
ingestas de drogas como el MDMA, un frmaco asociado a los suicidios
mediante txicos, llegando a constituir en distintos estudios el 19% de los
frmacos empleados: sus efectos han sido incluso utilizados para inducir al
suicidio. Algunos con accin serotonrgica son: amitriptilina, imipramina y
la clomipramina. Con accin noradrenrgica: nortriptilina y desipramina.
Efectos secundarios
Algunos signos y sntomas de la intoxicacin por antidepresivos
incluyen sequedad bucal, visin borrosa, midriasis, cansancio, retencin
urinaria (por aumento de la tonalidad del msculo liso), aumento de la
temperatura, arrtmias, hipotensin postural, convulsiones, shock, coma y
muerte. Debido a la absorcin retardada, su prolongada vida media y su
circulacin heptica, el paciente puede encontrarse bajo riesgo en periodos de
4 a 6 das.
Otras reacciones adversas a medicamentos antidepresivos se encuentran
efectos anticolinergicos como broncodilatacin, efectos cardiovasculares,
aumento de peso y disfuncin sexual. La venlafaxina provoca especficamente
aumento de la presin arterial media. Los ISRs producen sedacin y efectos
anticolinrgicos. Los IMAOS (inhibidores de la monoaminooxidasa) provocan
hipotensin ortosttica (postural) y disfuncin sexual.
La trazodona y nafazodona provocanpriapismo (erecciones recurrentes y
dolorosas), aumento de SGOT plasmtico (transaminasa glutmico-
oxaloactica) y en algunos casos un desbalance hormonal que provoca
ginecomastia (desarrollo de tejido mamario en varones).
En caso de sobredosis, por ejemplo por clorhidrato de desipramina o
imipramina, los sntomas como respiracin lenta, dificultado urinaria, visin
borrosa, vmitos y latidos cardacos anormales, aparecen por lo general en el
trmino de 4 horas despus de la ingestin y alcanzan su mxima severidad
despus de 24 horas. El pronstico y evolucin del afectado depende de la
prontitud del socorro mdico.
Los Antidepresivos tricclicos son los frmacos ms estudiados en cuanto a su
paso a la leche materna. Parece que todos ellos pasan a la leche, alcanzando
concentraciones similares a las plsmaticas. La relacin L/P puede variar entre
0,1 y 3,7, en funcin de la molcula estudiada, las condiciones de toma de la
muestra y de la cantidad de leche analizada. No obstante en la mayora de los
casos la concentracin plsmatica en el lactante no es detectable con las
tcnicas actuales. Se han descrito dos casos de efectos secundarios graves
con la doxepina (somnolencia, hipotona, problemas en la succin y deglucin,
vmitos y depresin respiratoria) que obligaron a la interrupcin de la lactancia
materna.
Ejemplos
El primer antidepresivo tricclico descubierto fue la imipramina, descubierta
accidentalmente en la bsqueda de un nuevoantipsictico en los aos 1950.
Desde entonces, algunos de los tricclicos aadidos a la lista de antidepresivos
incluyen:
Nombre
Marca
comercial
Inhibidor
de la
recaptaci
n de
Norepinef
rina
Inhibido
r de la
recapta
cin de
Serotoni
na
Antagonist
a
dopaminr
gico
Antihistam
nico
amitriptilina (ybutrip
tilina)
Elavil, Endep,
Tryptanol,
Trepiline,
Amyzol
si si

si
amoxapina
Asendin, Asen
dis, Defanyl,
Demolox,
Moxadil
si si metabolito si
clomipramina Anafranil
metabolit
o
si

desipramina
Norpramin,
Pertofrane
si

dosulepina
clorhidrato(dothiepi
n HCl)
Prothiaden,
Thaden
si

doxepina
Adapin,
Sinequan
5

si

si
Nombre
Marca
comercial
Inhibidor
de la
recaptaci
n de
Norepinef
rina
Inhibido
r de la
recapta
cin de
Serotoni
na
Antagonist
a
dopaminr
gico
Antihistam
nico
imipramina (ydiben
zepina)
Tofranil, Janim
ine
2

si si

si
iprindol - si

lofepramina Gamanil si

nortriptilina
Aventyl, Pame
lor
5

si

opipramol
Opipramol-
neuraxpharm,
Insidon
si

protriptilina
Vivactil,
5
Rhotr
imine
si

trimipramina Surmontil
5
si

si


Nota: Ciertas fuentes sugieren que la mayora de los tricclicos combinan, hasta
cierto punto, efectos tanto adrenrgicos como serotonrgicos, a menudo
reportados en proporciones. Algunos de los medicamentos descritos aqu, en
orden del ms selectivo para receptores no-adrenrgicos al ms selectivo para
los receptores de la serotonina: lofepramina, nortriptilina, amitriptilina,
imipramina, clomipramina.




Clasificacin:
aminas
Los antidepresivos tricclicos a menudo se clasifican como aminas terciarias y
secundarias. Por lo general, las aminas terciarias potencian a la serotonina as
como receptores no-adrenrgicos y producen mayor sedacin,
efectosanticolinrgicos e hipotensin ortosttica. Las aminas secundarias
actan principalmente sobre los no-adrenrgicos y tienden a tener un perfil de
efectos secundarios ms leve.
Las aminas terciarias incluyen: amitriptilina, imipramina, trimipramina, doxepina,
clomipramina, y lofepramina.
Las aminas secundarias incluyen: nortriptilina, desipramina, protriptilina, y
amoxapina.


De acuerdo con la estructura qumica clasificamos a los antidepresivos
heterocclicos de la siguiente manera:


Antidepresivos
tricclicos:
Dibenzoazepina
s: Imipramina
Dibenzociclohap
tenos:
Amitriptilina .
Dibenzoxepinas:
Doxepina .
Dibenzotiepinas:
Protadieno
Dibenzodiazepin
as: Amoxapina
Amineptino.

Antidepresivos
Tetracclicos:

Piperazinoaze
pinas:
Mianserina .
Dibenzobiciclo
octadieno:
Maprotilina.

Antidepresivos
Bicclicos:

Zimelidina.

Triazolopiridinas:

Trazodone

Triazolobenzodia
zepinas:

Alprazolam








INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIN DE SEROTONINA
(ISRS)
Los ISRS inhiben especficamente la recaptacin de serotonina, sin afectar la
recaptacin de noradrenalina y dopamina. Por lo que tiene baja incidencia de
efectos secundarios y mayor seguridad en caso de sobredosis.
CLASIFICACIN
AMINAS PRIMARIAS
Fluvoxamina
AMINAS SECUNDARIAS
Fluoxetina
Paroxetina
Sertralina
AMINAS TERCIARIAS
Citalopram
Escitalopram
MECANISMO DE ACCIN
ISRS Actan potenciando la actividad serotoninrgica en el SNC.
Bloquean la recaptacin presinptica de serotonina en el espacio
sinptico
Da lugar a desestabilizacin de autorreceptores presinticos, y a un
incremento de la transmisin de la serotonina.
FARMACOCINTICA
VA DE ADMINISTRACIN: VO
ABSORCIN: Bien por VO, pero lentamente. Los aliemntos no alteran
su absorcin, excepto de la sertralina.
DISTRIBUCIN: Relativamente liposolubles, atraviesan la BHE, y se
acumulan en los tejidos. Circulan ligados a protenas plasmticas pero
su afinidad es dbil.
METABOLISMO Y EXCRECIN: Heptico y Renal
RAMs
Aparecen las primeras dos semanas, son dependientes de la dosis.
RAMs iniciales ms frecuentes son moderadas: nuseas, aumento del
ritmo intetinal, ansiedad, cefalea, insomnio y aumento de la sudoracin.
Atenan tras las primeras semanas de tratamiento.
RAMs a largo plazo, transtornos sexuales.
SINDROME SEROTONINRGICO: inquietud, psicomotriz, letargia,
confusin, sudoracin excesiva, temblor y mioclonas, hipertona, e hipertermia,
rabdomiolisis e insuficiencia renal y muerte. (mas de 2 serotoninergicos)
SINDROME DEDISCONTINUACIN: supresin bruca de ISRS.

INHIBIDORES DE LA MAO
Los IMAO suprimen el estado depresivo con elevacin del humor hasta la
euforia y, a veces hasta la mana.
IMAO
INHIBIDORES IRREVERSIBLES
IMAO Clsicos
DERIVADOS HIDRAZNICOS: Iproniazida, isocarboxazida,
fenelzins, nialamida
DERIVADOS NO HIDRAZNICOS: Tranilcipromina,
Pargilina
IMAO selectivos: Clorgilina, Selegilina

INHIBIDORES REVERSIBLES
Moclobemida
Brofaromina
Toloxatona

IMAO CLSICOS
MECANISMO DE ACCIN
Se unen firmemento e inhiben irreversiblemente a la MAO (enz encargada de la
degradacin metablicade los NTsc tipo monoamidas: NA y la 5-HT)
Se traduce en un incrementode los niveles de NA y serotoninaen el espacio
sinticoy receptores postsinpticos.
Sus efetos perduran por 2 semanas despus de suspender el frmaco.
DOS FORMAS MOLECULARES
MAO-A: preferentemente NA y serotonina.
MAO-B: preferentemente dopamina.
Ambas a la tiramina.
FARMACOCINTICA
IMAO clsicos se absorben perfectamente por todas las vas, pero solo
se usa por VO.
Se inactivan principalmente por acetilacin a nivel heptico y se excretan por la
orina

CONTRAINDICACIONES
Ancianos dbiles y pacientes con transtornos graves hepticos o
renales, ICC, feocromocitoma, HTA, enfermedad cardiovascular y
cerebrovascular.
INTERACCIONES
SINDROME DE QUESO: IMAO clsicos puedes ocasionar crisis
hipertensivas graves cuando se ingieren con alimentes ricos en tiramina
(queso, vino tinto, cerveza,levaduras, carnes preparadas)
IMAO potencian los efectos presores de los simpaticomimticos
(anfetaminas, efedrina, levodopa, metaraminol) aumentando el riesgo de
crisis hipertensivas
Interactan con la meperidina ocacionando hipertensin, hipertermia, y
muerte,
RAMs
SNC: sedacin, excitacin, cefaleas, hieractividad, mareos, vrtigo,
insomnio, confusin, alteraciones de la memoria.
CV: hipotensin orotosttica, arritmias, HTA paradgica
OJOS: visin borrosa.
TGI: boca seca, estreimiento, nuseas, anorexia, diarrea.
TGU: alteracin de la lbido.
PIEL: exantema.
INTOXICACIN
Sntomas aparecen luego de 1-6 horas de haber ingerido el frmaco.
CUADRO: agitacin, taquipnea, hipertermia, HTA, midriasis,
hipexcitabilidad del SNC con movimientos involuntarios en cara y
mandbula.