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  • P-Autorizacion de Servicios de Salud: Informacion Del Prestador

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    isabelbcastro96
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    Este documento es una autorización de servicios de salud emitida por la EPS Occidental de Salud S.O.S. para la paciente Indira Sandoval Bisque. Autoriza una consulta de primera vez con un gastroenterólogo pediátrico en la Fundación Clínica Infantil Club Noel para el diagnóstico de K219. La paciente deberá pagar una cuota moderadora de $4.500. El corte de cuenta máximo es de $0 y está sujeto a auditoría.

    Descripción original:

    Título original

    416239347A

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    P-AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD

    Número Autorización 416239347 Fecha 27/02/2024 Hora 9.41 AM

    ENTIDAD RESPONSABLE PAGO SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD S.O.S - EPS018


    INFORMACION DEL PRESTADOR
    Nombre Número Dv Código Teléfono: 2- 4854400 4854404
    FUNDACION CLINICA INFANTIL CLUB NOEL NI 890399020 1 760010254101 ind número
    Dirección Prestador Departamento Municipio
    CALLE 5 # 22-76 VALLE DEL CAUCA CALI

    DATOS DEL PACIENTE


    1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre Tipo Número Documento Identificación Teléfono
    SANDOVAL BISQUE INDIRA RC 1150696012 3216188770

    Dirección Residencial Habitual Departamento Municipo Fecha Nacimiento Teléfono Celular Correo Electrónico
    CL 45A 33C 13 VALLE DEL CAUCA CALI 2020/07/04 darwin.sandoval679@gmail.

    Plan Nombre del Trabajador NIT Empresa


    POS JOSE DARWIN SANDOVAL CHAGUENDO 890312749 SEGURIDAD ATLAS LTDA

    Nexo Familiar Medico Solicitante Oficina


    HIJO (A) SILVANA ANTONIA GOMEZ ECHENIQUE

    Diagnóstico FECHA DE UTILIZACION No de Solicitud


    K219 Desde 2024/02/13 Hasta 2024/05/13 2024-04-00123251

    DETALLE SOLICITUD IPS


    No. de Solicitud Fecha Hora Ubicación del Paciente Servicio Cama En habitación de Fecha y hora hospitalización
    0 2024/01/22 CONSULTA EXTERNA SERVICIOS ELECTIVOS

    SERVICIOS AUTORIZADOS
    CONCEPTO DE CONSULTA MEDICA ESPECIALISTA
    VALOR TOTAL TARIFA CONVENIDA
    Manejo integral según Guia:
    VALOR CORTE CUENTA 0

    Código Cant. Descripción de Servicio


    Lateralidad
    890247 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN GASTROENTEROLOGIA PEDIATRICA NA

    PAGOS COMPARTIDOS
    Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago
    Semanas de afiliacion del paciente a la solicitud de la autorización 0 Reclamo de tiquete, bono o vale de pago

    Concepto Valor en pesos Porcentaje (%) Valor máximo (Tope) en pesos

    Recaudo del X Cuota moderadora 4500.0 0 4500.0


    Copago 0.0 0.0%
    Cuota de recuperación 0 0
    Otro 0 0

    INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA


    Nombre de quien autoriza Teléfono Teléfono Celular Cargo o Actividad
    ind número extensión

    Línea Aten.al Cliente 01 8000 938 777,Desde Cali 4898686 Notificació 0 No.

    Observaciones

    Corte de cuenta máximo $ 0 Sujeto a revisión por auditoria cuentas

    ENFERMEDAD GENERAL NO RECOBRO


    Firma Usuario

    Nro. Identificación

    SEÑOR PRESTADOR TENER EN CUENTA


    1- Los derechos del afiliado deben ser verificados por la IPS al momento de la prestación del servicio
    2- Cualquier enmendadura ó deterioro anula su validez
    3- Es Requisito para facturar que la OPS sea validada en SOMA, el día de la prestación del servicio

    null 9:41 AM

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