ANEXO TÉCNICO Nº4

AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL

Número Autorización 38055331 Fecha y hora de la Autorización 02/06/2023 16:32

INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR

Tipo y Número de Documento NIT - 900752620 Código de habilitación 5400102294

Razón Social IPS CLINICAL HOUSE SAS

Departamento Norte de Ciudad/Municipi CÚCUTA 001 Sede 01

Dirección AV 1E N 11152 BARRIO QUINTA VELEZ Teléfono 7 5956636-

Pagador 2246 Positiva Compañía de Seguros S.A

DATOS DEL AFILIADO

Tipo de Documento CC Número de 88180729

Nombre INOCENCIO SEPULVEDA ESQUIVEL Fecha de 23/08/1980

Departamento Norte de Santander Ciudad/Municipio LABATECA 377

Zona Urbana Localidad Barrio labateca

Dirección Residencial VEREDA EL HATICO

Correo Electrónico ludyesperanzagarcia@gmail.com

Teléfono Fijo Particular 11 2424882 Teléfono Fijo Laboral 11 2424882 Extensión

Celular Particular 311 2424882 Celular Laboral 311 2424882

Cobertura en Salud Régimen contributivo

RELACIÓN LABORAL
Tipo Documento No. Documento Razón Social Fecha Vinculación Estado

NIT 900968278 CARBONES MARISCAL SAS 14/01/20 0:00 Activa

INFORMACIÓN DEL SINIESTRO

Número Solicitud 38035838 No. Siniestro 387875987

Diagnósticos

Código Descripción
Diagnóstico Principal T58X EFECTO TOXICO DEL MONOXIDO DE CARBONO

Diagnóstico relacionado 1 S069 TRAUMATISMO INTRACRANEAL, NO ESPECIFICADO

Diagnóstico relacionado 2 S300 CONTUSION DE LA REGION LUMBOSACRA Y DE LA PELVIS

Diagnóstico relacionado 3 S059 TRAUMATISMO DEL OJO Y DE LA ORBITA, NO ESPECIFICADO

Diagnóstico relacionado 4 S202 CONTUSION DEL TORAX

SERVICIO(S) AUTORIZADO(S)

Manejo integral según

* Para autorizaciones de medicamentos aplica la cantidad mínima dispensada

Código Descripción * Cantidad Motivo de la Autorización

se autoriza atención visita al sitio de
trabajo - analisis de exigencias (rural)
ATENCION VISITA AL SITIO DE TRABAJO - ANALISIS DE
890121-01 1 para emitir recomendaciones laborales y
EXIGENCIAS (RURAL)
generar reintegro laboral renovación
autorización # 37407302

PAGOS COMPARTIDOS

Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del %

Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de

autorización Reclamo de tiquete, bono o vale de pago

Recaudo del proveedor

Concepto Valor en pesos Porcentaje (%) Valor Máximo (Tope) en

Cuota Moderadora

Copago

Cuota de recuperación

Otro

INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE REALIZA LA AUTORIZACIÓN

Nombre Yomara Katherine

Cargo o actividad Auxiliar De Enfermería

Teléfono de Contacto 1 null-null Teléfono de Contacto 2 60-3307000-

- Valido por 60 días a partir de la fecha de autorización -