Viernes, 17 de noviembre de 2017 MEDICINA INTERNA II. HEMÁTICA. Tema no.

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Síndrome Mononucleósido
El síndrome mononucleósido es un conjunto de signos y síntomas, caracterizado por fiebre, faringitis,
linfadenopatía y un incremento de las células mononucleares en sangre periférica (leucocitosis mononuclear)
con linfocitosis atípica (más del 20% del total del recuento linfocítico). En algunos autores menciona
adicionalmente esplenomegalia, hallazgos anormales en las funciones hepáticas y erupciones cutáneas. Tiene
un origen infeccioso, siendo el principal agente causal el Virus Epstein-Barr (VEB) en un 90% de los casos,
seguido por el Citomegalovirus (CMV) en un 5-10% y el resto por causas menos comunes, como el
Toxoplasma gondii, Streptococcus beta-hemolítico, Listeria monocytogenes, adenovirus, hepatitis viral, Virus
Herpes Simplex, rubéola y parotiditis, así como resultado a reacciones ante fármacos, como el ácido para-
aminosalicílico (utilizado para el tratamiento de la tuberculosis), difenilidantoína o isoniasina.

Células mononucleares: denominadas aquellas células de sangre periférica caracterizadas por poseer un
único núcleo redondo, para diferenciarlas así de otras células que conforman igualmente el sistema
inmunitario, las células polimorfonucleares, que tienen un núcleo lobulado en varios segmentos. Existen
diferentes tipos: linfocitos (T, B y NK) y monocitos y macrófagos.

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA: VIRUS EPSTEIN-BARR

Este virus, también denominado herpesvirus 4, es un miembro de la familia Herpesviridae. Se descubrió en
muestras de biopsia de una neoplasia de linfocitos B, el linfoma africano de Burkitt (LafB). Su asociación a la
mononucleosis infecciosa se reconoció de manera accidental cuando se tomó una muestra de suero de un
técnico de laboratorio convaleciente de una mononucleosis infecciosa y se encontró que contenía el anticuerpo
que identifica a las células de LafB. Este hallazgo se confirmó con un estudio serológico posterior.

Tiene un tropismo tisular limitado a la expresión celular de su receptor en los linfocitos B, así como en
algunas células epiteliales de bucofaringe y nasofaringe. Además, tiende a establecer fases de latencia,
replicación u oncogenicidad en esas células infectadas.

El VEB codifica proteínas que se expresan en los distintas fases o tipos de infección antes mencionadas. Las
células hospedadoras toleran la transcripción y traducción de proteínas que activan genes precoces del virus y
el ciclo vírico, además de sintetizar la cápside vírica y las glucoproteínas de su superficie. Estas glucoproteínas
son las que tienen la capacidad de unirse a las moléculas CD21 y MHC II, receptores en los linfocitos B y
células epiteliales.

- Si se habla de una fase de latencia, los linfocitos B contienen un pequeño número de genomas
circulares. Se expresan algunos genes víricos en función del estado del linfocito B: antígenos
nucleares de Epstein-Barr (EBNA), proteínas latentes de membrana (PLM) y moléculas de ARN
codificadas por el Epstein-Barr (EBER). EBNA es una proteína de unión al ADN para establecer y
mantener la infección y la inmortalización celular, mientras que PLM tienen actividad similar a
oncogenes y estimulan el crecimiento e inmortalización de los linfocitos B. De esta forma, VEB
establece su latencia en los linfocitos B de memoria manteniendo el genoma en las células con un
potencial mínimo de reconocimiento inmunológico de la célula infectada. El VEB establece su latencia
en las células de memoria en las que se expresan EBNA y PLM.
- Finalmente, cuando los linfocitos B memoria se diferencian en células plasmáticas, bien tras unirse al
antígeno que reconocen específicamente o bien a través de un estímulo inespecífico (efecto by-
stander), el programa latente se desactiva y se inicia el ciclo lítico, en el que las células infectadas
producen progenie vírica y el virus se elimina a través de las mucosas, preferentemente en la saliva.
Durante una fase productiva de replicación viral (ciclo lítico), se definen y agrupan antígeno precoz
(Early Antigen-EA), antígeno de cápside vírica (VCA) y glucoproteínas de membrana (AM).
Universidad Central de Venezuela. Escuela de Medicina José María Vargas
Seminario Jóselyn Torres
2 Síndrome Mononucleósido

La importancia de conocer todos estos marcadores radica en identificar la fase en la que se encuentra la
enfermedad y comprender sus manifestaciones al momento de hacer el diagnóstico definitivo.

Epidemiología

Distribución y prevalencia. Las infecciones por el EBV tienen una distribución mundial. En general, la
mononucleosis infecciosa es una enfermedad de adultos jóvenes, en edades entre 15-25 años. Son más
frecuentes al principio de la infancia y presentan un segundo pico de frecuencia al final de la adolescencia.
Con una prevalencia elevada, puesto que, en la edad adulta más de 90% de los individuos ha sido infectado
por el virus y ha desarrollado anticuerpos contra él y eliminan el virus durante toda la vida a intervalos
intermitentes, incluso en fases asintomáticas. 70% de la población en U.S.A. está infectada a la edad de 30
años. En los grupos de nivel socioeconómico bajo y en zonas geográficas con un nivel de higiene deficiente (p.
ej., países en vías de desarrollo), el EBV tiende a infectar a los niños a edades tempranas, y la mononucleosis
infecciosa es infrecuente. En regiones con un nivel de higiene mayor, la infección con frecuencia se retrasa
hasta la edad adulta y la IM es más prevalente.

Transmisión. Se propaga mediante el contacto con las secreciones bucales. Se transmite con frecuencia de
adultos a niños y entre adultos jóvenes por transferencia de saliva durante el beso, es por eso el
sobrenombre de “enfermedad del beso”. El contagio a través de contactos menos íntimos es poco habitual,
pudiendo ser aún así por compartir objetos como cepillos de dientes y vasos. El EBV se ha transmitido en
transfusiones sanguíneas y en el trasplante de médula ósea, así como por contacto sexual. El riesgo de
infección perinatal parece ser muy poco con pocas descripciones sobre esto. Después de la infección aguda, el
virus puede persistir hasta 6 meses en la faringe y posteriormente reaparecer en forma intermitente,
eliminándose por la saliva, constituyendo el reservorio primario para la transmisión. La diseminación aumenta
en enfermos inmunodeficientes.

Personas en riesgo. Los niños suelen presentar una enfermedad subclínica o ser levemente sintomáticos, por lo
tanto, no entran en grupos de riesgo, a diferencia de los adolescentes y adultos quienes sí muestran la
mononucleosis infecciosa. Individuos inmunosuprimidos son quienes tienen el riesgo máximo de padecer una
enfermedad neoplásica con riesgo de muerte. Esto último se debe a que, durante la infección, una carencia en
la inmunidad de los linfocitos T puede dar origen a una enfermedad linfoproliferativa leucemoide policlonal de
linfocitos B potencialmente mortal y un linfoma.

Patogenia e inmunidad

El virus infecta al epitelio de la bucofaringe y de las glándulas salivales y allí establece su ciclo lítico. Así es
como los linfocitos de las criptas amigdalinas se pueden infectar directamente una vez que entran en contacto
con las células epiteliales. El genoma del VEB se expresa por completo como antígenos precoces (EA), que
codifican predominantemente proteínas enzimáticas necesarias para la replicación del DNA vírico, y finalmente
los genes tardíos, que codifican la mayoría de las proteínas estructurales del virión, varias de las cuales
constituyen un complejo (VCA).

A continuación, el virus se disemina por la circulación sanguínea. Durante la mononucleosis infecciosa, la

proliferación y la expansión de las células B infectadas por el EBV junto con las células T reactivas inducen
una tumefacción del tejido linfático.

Las enfermedades causadas por el VEB son resultado de una respuesta inmunitaria hiperactiva (mononucleosis
infecciosa) o bien de la ausencia de respuesta inmunitaria eficaz (linfoma y leucoplasia de células vellosas).

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La infección productiva de los linfocitos B (LB) y algunas células epiteliales de la bucofaringe, estimula la
eliminación del virus a través de la saliva para transmitirlo a otros anfitriones y establece viremia para
diseminar el virus a otros LB de linfa y sangre.

Las proteínas VEB activan la proliferación de los LB a la vez que impiden la apoptosis. Los linfocitos T (LT)
suelen controlar la proliferación de los LB y, en su ausencia, el VEB puede inmortalizar a los LB y promover la
creación de estirpes de los mismos transformados o inmaduros, da lugar a estimulación policlonal de síntesis
y secreción de inmunoglobulinas, como indica la producción espúrea de la IgM, denominado anticuerpo
heterófilo. Los LB infectados y con capacidad de proliferación circulan y se diseminan a todos los órganos
linfoides secundarios, lo que junto a la respuesta linfocitaria defensiva explica la aparición de adenopatías y
esplenomegalia.

Respuesta inmune. Los anticuerpos limitan la diseminación de los virus, y los linfocitos T citotóxicos (CTL) y los
linfocitos NK destruyen las células infectadas que expresan proteínas (VCA). Durante la infección productiva se
elaboran anticuerpos frente a los componentes del virión VCA, AM y EA. Tras la resolución de la infección, que
da comienzo a la fase lítica de las células infectadas productivas, ocurre la destrucción celular (faringitis) y se
fabrican anticuerpos frente a los antígenos nucleares EBNA. Esto ocurre en estadios avanzados de la infección,
en los cuales se producen células T citotóxicas restringidas por el antígeno leucocítico humano (HLA, human
leukocyte antigen) que reconocen los EBNA y las LMP y destruyen las células infectadas por el EBV.

Los LT son esenciales para limitar la prolifración de los LB infectados y controlar así la enfermedad. Hasta el
50% de los LT de la sangre son células citotóxicas que están dirigidas contra las células donde se replica el
EBV, principal componente de la linfocitosis clásica (linfocitos atípicos) en la mononucleosis infecciosa.

El VEB contrarresta algunas de las accione protectoras de la respuesta de los linfocitos T mediante la
elaboración de un análogo de la IL-10 (BCRF-1) durante la infección productiva, que inhibe las prespuestas de
dichos linfocitos y estimula el crecimiento de los LB. El sistema inmunológico mantiene un equilibrio y evita
una expansión sin control de las células infectadas por el virus. Si la inmunidad de las células T está
afectada, las células B infectadas por el EBV pueden comenzar a proliferar. Cuando actúan otros cofactores,
que o bien ofrecen una ventaja proliferativa adicional a las células infectadas por el EBV, o debilitan la
respuesta inmunológica frente a aquellas, este equilibrio se rompe, y puede originar neoplasias.

La mononucleosis infecciosa aparece como consecuencia de una guerra entre los LB infectados y los LT
protectores. Los LT se rodean de linfocitos B infectados y son activados por los péptidos antigénicos v´ricos
presentados en moléculas del MHC I y II. La linfocitosis clásica (aumento de linfocitos mononucleares), la
hipertrofia de los órganos linfoides (ganglios linfáticos, bazo e hígado) y el malestar asociados a la
mononucleosis infecciosa proviene principalmente de la activación y proliferación de los LT. Estos tienen
aspecto de linfocitos atípicos (célula de Downey). Durante la segunda semana de infección aumenta su número
en sangre periférica, representando del 10-80% del recuento leucocitario.

El virus persiste al menos en un LB de memoria por mililitro de sangre durante toda la vida dl individuo. El
VEB se puede reactivar cuando se activan los LB memoria (en amígdala o bucofaringe) y diseminarse en la
saliva.

Enfermedad clínica

Las manifestaciones clínicas están dirigidas hacia el grupo etario afectado. Hasta 75% de las infecciones en
adolescentes provoca mononucleosis infecciosa. El cuadro inicial de ésta en los ancianos muy a menudo es
inespecífico e incluye fiebre duradera, fatiga, mialgias y malestar general. Son relativamente raras
manifestaciones como faringitis, linfadenopatía, esplenomegalia y linfocitos atípicos.

El periodo de incubación en los adultos jóvenes es de cuatro a seis semanas. Un período prodrómico debido
a fatiga, malestar generaly mialgias (sintomatología principal) puede preceder en una o dos semanas a la

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4 Síndrome Mononucleósido

aparición de fiebre, faringitis y adenopatías. La tríada de síntomas clásicos se compone de linfadenopatía

(aumento de tamaño de los ganglios) que suelen afectar a la cadena cervical posterior, aunque pueden ser
generalizadas, sensibles con la palpación y simétricas, pero no se encuentran fijas; esplenomegalia, durante la
segunda y la tercera semanas; y faringitis exudativa, que junto a la adenopatía, predomina durante las dos
primeras semanas y suele ser el signo más destacado, que puede acompañarse de tumefacción de las
amígdalas, con un exudado que se asemeja al de la faringitis estreptocócica. A estos síntomas le acompañada
fiebre elevada, que es más frecuente en las dos primeras semanas de la enfermedad, aunque puede persistir
más de un mes, malestar y, a menudo, heptoesplenomegalia. En casi 5% de los casos aparece un exantema
morbiliforme o papuloso, que suele asentar sobre los brazos o el tronco. La mayoría de los pacientes tratados
con ampicilina manifiesta un exantema maculoso, el cual no es un factor predictivo de futuras reacciones
adversas a las penicilinas. También se ha descrito la aparición de eritema nodoso y de eritema multiforme Los
síntomas suelen durar entre dos y cuatro semanas, pero el malestar general y la dificultad para concentrarse
pueden persistir durante meses.

IMAGEN. Izq Exantema causado por el Virus de Epstein-Barr. Der Exudado faríngeo en faringitis por VEB.

Complicaciones

La mayor parte de los casos de MI tienen curación espontánea. Esta enfermedad rara vez es mortal en sujetos
sanos, pero puede provcar complicaciones graves como consecuencia de trastornos neurológicos, obstrucción
laríngea o rotura esplénica. Entre las complicaciones neurológicas se encuentra la meningoencefalitis y el
síndrome de Guillain-Barré, obstrucción de las vías respiratorias superiores o sobreinfección bacteriana.

Otras complicaciones raras asociadas con la infección por el EBV son la hepatitis (que puede ser fulminante),
la miocarditis o la pericarditis, la neumonía con derrame pleural, la nefritis intersticial, las ulceraciones
genitales y la vasculitis.

Diagnóstico

Diagnóstico de VEB
Síntomas
Cefalea leve, fatiga, fiebre.
Triada: linfadenopatía, esplenomegalia, faringitis exudativa.
Otros: hepatitis, exantema inducido por ampicilina.
Recuento sanguíneo completo.
Hiperplasia.
Linfocitos atípicos (células de Downey) (linfocitos T).
Anticuerpos heterófilos.
Anticuerpos específicos para el antígeno VEB.
CUADRO. Diagnóstico de VEB.

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Se fundamenta en la sintomatología, la presencia de linfocitosis y la detección de linfocitos atípicos. El

recuento leucocítico por lo general está elevado y alcanza un máximo de 10.000 a 20.000/μl en la segunda o
tercera semana de la enfermedad. En células mononucleares que constituyen del 60-70% del recuento
leucocitario, durante la segunda semana de infección aumenta su número en sangre periférica, representando
del 10-80% del recuento total.

Linfocitos atípicos. Son la primera indicación detectable de una infección por VEB, Estas células aparecen al
comienzo de los síntomas y desaparecen al remitir la enfermedad.

IMAGEN. Linfocito T atípico (célula de Downey) característico de la MI. Las células son agrandadas, tienen un citoplasma
abundante y más basófilo vacuoloado que los linfocitos normales, y su núcleo puede ser ovalado, reniforme o lobulado. El
perímetro de la célula puede aparecer mellado por los eritrocitos vecinos.

Durante el primer mes de la enfermedad es habitual encontrar neutropenia y trombocitopenia de bajo grado
cuando hay complicaciones.

La función hepática está alterada en más de 90% de los casos. Las concentraciones en plasma de
aminotransferasas y de fosfatasa alcalina suelen estar ligeramente elevadas; en cerca de 40% de los casos se
encuentra elevada la concentración sérica de bilirrubina.

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CUADRO. Prevalencia de signos y síntomas de la mononucleosis infecciosa por VEB.

Monotest. También llamada prueba rápida para mononucleosis, prueba de anticuerpos heterófilos, prueba de
aglutinación heterófila, prueba de Paul-Bunnell-Davidsohn o prueba de anticuerpos de Forssman. Es un análisis
de sangre que busca anticuerpos en el suero que indican de manera indirecta infección por el virus de
Epstein-Barr (VEB). El anticuerpo heterófilo no interactúa con proteínas del VEB. Durante la primera semana de
la enfermedad las pruebas de anticuerpos heterófilos son positivas en 40% de los pacientes con IM y en 80 a
90% durante la tercera semana, dando una prueba positiva hasta tres meses luego del inicio de la
enfermedad, pero pueden persistir hasta un año en el organismo. El test de anticuerpos heterófilos es positivo
en el 90% de los jóvenes adultos con infección primaria por VEB.

Los anticuerpos heterófilos son consecuencia de una activación inespecífica similar a la mitógena de los LB
por parte del VEB y a la producción de un amplio repertorio de anticuerpos (anticuerpos en su mayoría IgM,
dirigidos frente a un antígeno diferente al que originó la respuesta)

Anticuerpos frente a los antígenos víricos . Las cuantificaciones de anticuerpos IgM e IgG frente a los antígenos
de cápside viral (VCA) en el momento del inicio de la enfermedad son una forma de detectar el virus, cuando
dan como resultado una elevación en el suero, hecho que ocurre en más de 90% de los pacientes. El
anticuerpo IgM frente a VCA es útil para establecer el diagnóstico de la MI aguda porque está presente en
cuantificaciones altas sólo durante los dos o tres primeros meses de la enfermedad; en cambio, el anticuerpo
IgG frente a VCA se utiliza mucho para diagnosticar IM, pero también para valorar la exposición al EBV en el
pasado, ya que persiste toda la vida.

La seroconversión a la positividad de EBNA también es útil para diagnosticar la infección aguda por EBV. Los
anticuerpos contra EBNA son detectados en un periodo relativamente tardío (tres a seis semanas después de
comenzar los síntomas) en casi todos los pacientes con infección aguda por el virus y persisten toda la vida.

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Análisis serológico de anticuerpos frente a antígenos víricos supone un método más fiable. También es posible
determinar el ADN viral y el aislamiento del virus, aunque este último no es práctico.

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MONONUCLEOSIS INFECCIOSA: CITOMEGALOVIRUS

Es la causa vírica más frecuente de anomalías congénitas. en los niños mayores y en los adultos causa una
amplia variedad de trastornos de características diversas, desde la infección subclínica asintomática, hasta un
síndrome de mononucleosis. Producen células características aumentadas de tamaño; de ahí el nombre de
citomegalovirus.

Pertenece a la familia Herpesviridae. Se considera un patógeno linfótropo y sin embargo, parece replicarse in
vivo en diversos tipos de células. Como sucede con otros virus herpéticos, presenta una simetría icosaédrica;
él transporta ARNm en su partícula vírica, el cual se introduce en la célula para facilitar la infección, se replica
en el núcleo celular y puede originar una infección lítica y productiva o una infección latente en los linfocitos
mononucleares, las células del estroma de la médula ósea y otras. Su replicación del virus se acompaña de la
producción de inclusiones intranucleares grandes y citoplásmicas más pequeñas.

Epidemiología y distribución mundial

1% de los recién nacidos está infectado con CMV (USA). Entre el 50% y el 100% de los adultos son
seropositivos, según la edad y las condiciones sociosanitarias. En España, en torno al 80% de los adultos está
infectado, con tendencia a la baja.

Transmisión. El CMV no se propaga fácilmente por contacto fortuito, está presente en múltiples fluidos
biológicos como sangre, orina, saliva, leche materna, secreciones de cuello uterino y semen. El contagio se
produce por cualquier situación que implique un contacto con estas secreciones y requiere de una exposición
íntima repetida o prolongada para su transmisión. el CMV a menudo se transmite sexualmente y la
propagación asintomática del virus en el semen o las secreciones cervicouterinas es frecuente. La vía
congénita (Los fetos se infectan del virus a través de la sangre de la madre o infección primaria, o por un
virus que ascendió a través del cuello uterino tras una recidiva. Los síntomas son pérdida uni o bilateral de la
audición y retraso mental), oral y sexual, además de la transfusión de sangre completa o de ciertos
hemoderivados con leucocitos viables también puede transmitir el CMV, así como por trasplantes de órganos.

Patogenia

Tras la infección primaria se producen anticuerpos de las clases IgM, IgG e IgA que, por sí mismos, no
confieren protección frente al CMV, así como células NK y CTL, que son los que consiguen el control de la
infección inicial. La incapacidad para producir anticuerpos precipitantes y crear respuestas de los LT contra el
CMV se acompaña de una enfermedad relativamente grave. CMV es de enorme eficacia que establece con
facilidad una infección persistente y latente en lugar de una infección lítica amplia.

Los sitios de infección latente o persistente probablemente incluyan muchos tipos de células y órganos
diversos, ya que se disemina por el organismo a través de las células infectadas, especialmente de linfocitos y
leucocitos. El CMV queda en estado de latencia permanente tanto en células circulantes, polimorfonucleares y
LT, como tisulares, células del endotelio vascular y del epitelio renal. La reactivación del virus latente se
produce cuando el sistema inmunitario del hospedador se debilita.

La infección primaria se acompaña de una respuesta vigorosa de los linfocitos T que contribuye al síndrome
de mononucleosis. El dato característico de esta infección es la aparición de linfocitos atípicos en sangre
periférica; estas células son predominantemente LT CD8+ activados.

El virus dispone de varios mecanismos para evadir la respuesta inmunitaria. La infección altera la función de
los linfocitos y leucocitos. EL virus impide la presentación de antígenos tanto a los LTc como a los Th al
inhibir la exppresión de moléculas de MHC II en las células presentadoras de antígenos (entre las cuales están
células infectadas). Una proteína vírica impide, asimismo, el araque de las células infectadas por CMV por parte
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de LNK. Igual que VEB, CMV codifica un análogo de la IL-10 que inhibiría las respuestas inmunitarias
protectoras de tipo TH1.

Manifestaciones clínicas

Inmunocompetentes

A pesar de que la mayoría de infecciones adquieirdas durante la edad adulta joven son asintomáticas, los
pacientes pueden presentar un síndrome de mononucleosis heterófila negativa (sin anticuerpos heterófilos). El
periodo de incubación tiene duración variable que oscila entre 20 y 60 días y la enfermedad suele durar entre
dos y seis semanas. El proceso se caracteriza por fiebre elevada prolongada de 2-3 semanas, en ocasiones
acompañada de escalofríos, fatiga intensa y malestar. También son frecuentes mialgias, cefalea y
esplenomegalia, pero en la mononucleosis por CMV (al revés que en la mononucleosis infecciosa producida por
el EBV), la faringitis exudativa y la adenopatía cervical son raras, de hecho, la faringitis y la linfadenopatía son
de menor gravedad. La odinofagia, la amigdalitis, la esplenomegalia y las adenopatías son poco frecuentes, al
contrario de lo que ocurre en la mononucleosis por el EBV.

La linfocitosis relativa, mayor del 50%, es la alteración analítica principal. La alteración de laboratorio
característica es una linfocitosis relativa en sangre periférica, con más del 10% de linfocitos atípicos. El
recuento leucocítico puede ser bajo, normal o notablemente elevado... Aunque es raro que haya una ictericia
importante, es frecuente detectar una elevación moderada de las aminotransferasas y la fosfatasa alcalina
séricas.

La mayoría de los enfermos se recupera sin secuelas, aunque la astenia posviral puede durar varios meses. La
eliminación de CMV por orina, secreciones genitales o saliva, a menudo persiste durante meses o años. La
infección por CMV rara vez es letal en el hospedador.

Inmunodeprimidos

El CMV es un microorganismo oportunista. En estos pacientes provoca una enfermedad sintomática primaria o
recurrente. La afectación pulmonar puede dar neumonitis (infiltrados pulmonares intersticiales bilaterales), que
puede llegar a ser mortal. Provoca retinitis (disminución de la agudeza visual y fondoscopía con infiltrados
blandos algodonosos con hemorragia perivascular), encefalitis, hepatitis (elevadas transaminasas y rara vez
ictericia), colitis (manifestada con diarrea, pérdida de peso, anorexia y fiebre), esofagitis como la de origen por
Candida, gastritis (dolor en epigastrio, úlceras y hematemesis) y hasta una infección gastrointestinal.

Diagnóstico

Prueba Resultado
Citología e histología Cuerpo de inclusión de ojo de búho
Detección del antígeno
Hibridación in situ de la sonda de ADN
Reacción en cadena de la polimerasa
Cultivo celular Efecto citológico en fibroblastos diploides humanos
Deteción por inmunofluorescencia de antígenos precoces
PCR
Serología Infección primaria
CUADRO. Diagnóstico de MI por CMV.

No puede establecerse un diagnóstico de forma fiable sólo por el cuadro clínico.

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10 Síndrome Mononucleósido

Tinción histológica. El método diagnóstico inicia con la parte histológica, definitoria con la presencia de la
célula citomegálica. La replicación del CMV ocurre fundamentalmente en el núcleo de la célula infectada y
forma las células gigantes con inclusiones intranucleares características de la enfermedad. La característica
histológica distintiva de la infección por CMV es la célula citomegálica, que son células aumentadas de tamaño
con de dos a cuatro veces mayores que las células circundantes y a menudo contienen inclusiones
intranucleares basófilo central denso rodeadas de un halo claro, con aspecto de “ojo de búho”. Se encuentran
en numerosos órganos, como glándulas salivales, pulmones, hígado, riñones, páncreas, suprarrenales y sistema
nervioso central. Se pueden observar las inclusiones con Papanicolau o HE.

IMAGEN. Célula infectada por CMV.

Inmunofluorescencia o ELISA. De preferencia para el aislamiento del virus o la detección de antígenos víricos o
DNA del CMV por PCR a partir de muestras clínicas adecuadas en células de una biopsia o muestras de
sangre, lavado bronquial u orina. La manera más sensible de identificar al CMV en la sangre o en otros
líquidos es la amplificación del DNA de este virus mediante pruebas de reacción en cadena de la polimerasa.

Cultivo. La eliminación del virus o la viremia se determina fácilmente mediante el cultivo de muestras
adecuadas sobre fibroblastos humanos en capa única, ya que el CMV solamente crece en cultivos celulares de
estas celulas, mantenidas durante 4-6 semanas.

La detección de antígenos de CMV (pp65) en leucocitos de sangre periférica o de DNA de CMV en sangre o
tejidos acelera el diagnóstico. Estos análisis pueden proporcionar un resultado positivo varios días antes que
los métodos de cultivo.

La detección de IgM específica de CMV a veces es útil para diagnosticar la infección reciente o activa.
Serología, ya que la serovonversión es un detector de infección primaria por CMV. Los títulos de anticuerpos
IgM específico del CMV pueden ser muy elevados en los pacientes con SIDA.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Mononucleosis infecciosa con o sin anticuerpos heterófilos negativos.
 Farinigitis exudativa de causa bacterial o viral, o durante leucemia aguda.
 Linfocitosis pronunciada, acompañada de infección por B pertussis y linfocitosis aguda, linfocitosis
moderada en ciertas infecciones bacterianas crónicas o virales agudas.
 Enfermedades sistémicas, endocarditis infecciosa, linfoma.

En los pacientes con síndrome de MI y prueba de anticuerpos heterófilos negativa deben descartarse otras
infecciones víricas (CMV, VHH-6, HIV), parasitarias como la toxoplasmosis y la faringoamigdalitis estreptocócica.
La primoinfección por CMV suele cursar con más afección hepática, menos odinofagia y menos linfocitosis
atípica. En la toxoplasmosis aguda y en la rubéola puede aparecer fiebre con adenopatías y una discreta

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elevación de las enzimas hepáticas. Además, la linfocitosis tiende a ser menos intensa y, en el caso de la
rubéola, a menudo se observa la erupción cutánea típica. El herpesvirus 6 y el HIV pueden producir cuadros
similares y a veces indistinguibles de la MI por EBV. Las hepatitis víricas (VHA, VHB) suelen cursar con poca o
sin fiebre y con una elevación de transaminasas mucho más elevada. La faringoamigdalitis estreptocócica
puede cursar con fiebre elevada, adenopatías dolorosas y leucocitosis con neutrofilia pero sin esplenomegalia
ni linfomonocitosis.

CUADRO. Diagnóstico diferencial de MI.

FUENTES CONSULTADAS
 Longo, D & Fauci, A (2012) Harrison: Principios de Medicina Interna Volumen 1 (18ª edición). Nueva
York: Mc Graw-Hill.

 Farreras, P, et al (2012). Medicina Interna (17 ed). Barcelona: Elesevier.

 Fica C., A. (2003). Síndrome de mononucleosis infecciosa en pacientes adolescentes y adultos. Revista
chilena de infectología, [online] 20. Available at: http://www.scielo.cl/pdf/rci/v20n4/art03.pdf [Accessed
15 Nov. 2017].

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12 Síndrome Mononucleósido

 Murray, P (2009) Microbiología Médica (6ta ed). Barcelona: Elesevier.

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