LA BIOMETRIA HEMATICA EN LA MONONUCLEOSIS INFECCIOSA

DESCRIPCION Y CASO CLINICO

Definicin
La mononucleosis infecciosa (tambin conocida como la enfermedad del beso y fiebre glandular) es una enfermedad infecciosa causada por el virus de Epstein Barr (VEB), un miembro del grupo gamma de la misma familia del virus del herpes, pero tambin puede ser producida por el Citomegalovirus y en un 1% de los casos por Toxoplasma gondii.

EL FABULOSO BESO

Etiologa
El VEB pertenece a la familia Herpesviridae (DNA). Comparte con los otros virus de esta familia las caractersticas de ser un virus persistente y de ocasionar infeccin latente. El VEB tiene tropismo por los linfocitos B y las clulas del epitelio oral. Se replica en el sistema linforreticular y provoca una intensa respuesta inmune. La infeccin latente ocurre en los linfocitos B. Otro foco potencial de infeccin por VEB es el tracto genital. Puede reactivarse en perodos de inmunodepresin.

Epidemiologa
La infeccin por virus de Epstein-Barr sigue una distribucin bimodal. El primer pico se presenta en menores de cinco aos, en quienes la transmisin se produce a travs de fmites contaminados con saliva. El segundo pico aparece en la segunda dcada de la vida; la transmisin se produce por contacto ntimo (enfermedad del beso), en condiciones de hacinamiento. Aunque esta afeccin ocurre mas comunmente en adolescentes y adultos jvenes, la infeccin puede adquirirse a cualquier edad.

Fisiopatologa
El virus es transmitido mediante saliva infectada y alcanza las clulas epiteliales de la orfaringe en donde se replica con produccin de viriones y lisis celular. Las clulas B son infectadas a su paso por la orfaringe o el epitelio del espacio postnasal

Fisiopatologa
En la fase aguda las clulas infectadas son controladas por las NK y los linfocitos T que proliferan en gran cantidad, este aumento celular es el responsable del aumento de tamao de los ganglios linfticos, bazo e hgado que pueden verse en la fase aguda de la infeccin.

Fisiopatologa
En la fase latente solo son expresados los antgenos EBNA y LPM2 (EBNA 1,2,3A,3B,3C y las LPM relacionadas con la transformacin celular 1,2Ay 2b). EBNA1 es necesario para que se automantenga el DNA en los linfocitos que se activan y LPM2 permite al virus permanecer latente limitando la expresin de genes en la membrana.

Fisiopatologa
En la orofaringe, EBV infecta las clulas B y expresa un espectro de protenas latentes (EBNA1, LMPs1 y 2 A, EBNA 3s y LP) El virus puede dirigir a la activacin y proliferacin de estas clulas B. Las clulas B migran a los folculos linfoides y forman centros germinales

Fisiopatologa
Al mismo tiempo la expresin de EBNA3s y LP son suprimidos, dejando EBNA1 y LMP expresados (estado de latencia II) La expresin de LMP provee seales que permiten a las clulas B sobrevivir a la reaccin que se forma en el centro germinal y forman clulas de memoria no activadas.

Fisiopatologa
Estas clulas salen a la periferia A este punto las protenas d EBV estn suprimidas logrando las supervivencia del virus en la clula y evadiendo la respuesta inmune. Expresin intermitente de EBNA1 durante la divisin de la clula B permite que el genoma viral sea distribuido a cada clula hija.

Fisiopatologa
A la vez que las clulas B vuelven a circular por la orofaringe: -Ocurre un cambio en el ciclo ltico del EBV -Estimulado por la maduracin de las celulas B en plasmticas.

Fisiopatologa
Lo que permite que el virus se replique Y quede en la saliva lo que promueve la transmisin a nuevos huspedes o a nuevas clulas B del mismo husped.

Manifestaciones Clnicas
El perodo de incubacin es variable: 57 semanas, El comienzo es insidioso, con malestar general, cefalea y fiebre. Al 4 - 5 da aparece una faringitis con adenopatas, que constituyen los datos ms constantes de la enfermedad. El cuadro febril puede extenderse 1-2 semanas o ms, alcanzando 39-39,5 C.

Manifestaciones Clnicas
La faringitis se presenta con una congestin difusa e hiperplasia amigdalina o ms frecuentemente, con angina seudomembranosa similar a la difteria. La seudomembrana cubre la faringe, amgdalas y puede extenderse al velo del paladar y laringe. El edema local es llamativo, determinando a veces dificultad deglutoria y respiratoria.

Manifestaciones Clnicas
La adenopata se ubica en distintos sectores: cervical, occipital, axilar, inguinal. Se caracteriza por ganglios de tamao variable, no adherentes, indoloros o discretamente dolorosos. La duracin del agrandamiento ganglionar puede alcanzar varias semanas.

Paraclnica
La manifestacin hematolgica principal es el aumento del nmero de linfocitosis circulantes, lo que ocurre en 70% de casos de MNI, entre la 2 y 3 semana. Los linfocitos atpicos son sugestivos de MNI, aunque no patognomnicos, ya que tambin se observan en los SMN de otras etiologas. Son de mayor tamao que los linfocitos maduros de sangre perifrica, con citoplasma vaculado y basfilo; sus ncleos suelen ser segmentados y excntricos. En ms de la mitad de los pacientes hay neutropenia y ocasionalmente granulocitopenia muy pronunciada. La trombocitopenia leve o moderada puede estar presente hasta en 50% de casos.

LINFOCITOS ATIPICOS EN INF POR VIRUS E. B. MONONUCLEOSIS INFECCIOSA

LINFOCITOS ATIPICOS EN INF. POR CITOMEGALOVIRUS Y SOMBRA DE GUMPRETCH

Diagnstico de Laboratorio
La deteccin de anticuerpos heterfilos es la prueba fundamental para el diagnstico de MNI. Los anticuerpos heterfilos reaccionan con antgenos de superficie de eritrocitos de carnero a los que aglutina. La prueba de Paul-Bunnell consiste en enfrentar suero del enfermo con glbulos rojos de carnero, resultando positiva en alrededor de 90% de los casos de MNI. Esta prueba puede ser falsamente positiva en el caso de otras enfermedades como hepatitis viral, leucemia, linfoma, etc.

Diagnstico de Laboratorio
La prueba de Mononucleosis Spot o Monospot es el mtodo mas sensible y especfico para la demostracin de anticuerpos heterfilos como el de aglutinacin en porta. Los anticuerpos heterfilos pueden demostrarse al comienzo de la enfermedad o pueden aparecer de manera tarda. Es muy raro tener un falso positivo, por lo que no necesita confirmacin. En casos de anticuerpos heterfilos negativos o para el diagnstico de casos atpicos se usa la medicin de anticuerpos especficos contra EBV.

Diagnsticos Diferenciales
Infeccin de citomegalovirus (CMV): la causa ms frecuente de mononucleosis no infecciosa con anticuerpos heterfilos negativos. Se adquiere generalmente por va sexual, siendo otras vas de transmisin sangunea, digestiva y area. El sntoma ms comn es la fiebre que puede ser elevada y prolongarse durante semanas. Al examen fsico se encuentran: esplenomegalia leve a moderada, adenomegalias en la mitad de los casos y ocasionalmente una erupcin que es fugaz y rubeoliforme.

Diagnsticos Diferenciales
Infeccin toxoplsmica: causada por el parsito intracelular Toxoplasma gondii. Altamente prevalente estimndose que 60% de los adultos tienen anticuerpos contra este germen por haber contrado la infeccin en algn momento de su vida. Es causa frecuente de afectacin linftica ganglionar del adulto. La infeccin en el hombre se inicia tras la ingestin de ooquistes eliminados con las heces del gato o de los quistes hsticos presentes en la carne infectada, si fue ingerida insuficientemente cocida. La forma clnica ms comn es la linfadenopata febril y no febril. Otras manifestaciones son: mialgias, erupcin transitoria y sobretodo hepatomegalia aislada con mayor frecuencia.

Diagnsticos Diferenciales
Otros virus (adenovirus o de la hepatitis vrica), o bacterias (Brucella spp.), pueden dar cuadros similares a una MNI. La leptospirosis puede dar un SMN pero se tiene el antecedente epidemiolgico que es fundamental para sospechar el diagnstico etiolgico. La sfilis secundaria, la enfermedad de chagas agudo puede dar este sndrome realizndose diagnstico por mtodos serolgicos.

CASO CLINICO

LINFOCITOS ATIPICOS EN INF POR VIRUS E. B. MONONUCLEOSIS INFECCIOSA

CASO CLINICO

CASO CLINICO

CASO CLINICO

CASO CLINICO

CASO CLINICO

BIBLIOGRAFIA
* HEMATOLOGIA BASICA Dr. Abel Bello, 3 ed. Edit.Prado. *PBS. DE LAB. Y PROCED. DIAG. Chernecky- Berger, 2da. ed. Edit. McGraw-Hill Interamericana. * EL LAB. EN EL DIAG. CLIN. John B. Henry, Ed. Homenaje a TODD-SANFORD & DAVIDSOHN. Edit. Marbn * ATLAS DE HEMATOLOGIA George A. McDonald, 5ta. ed. Edit. Panamericana