Código Rojo- María Juliana Leal Rojas
HEMORRAGIA POST PARTO: CODIGO ROJO
Antes se llamaba código rojo pero Dentro de la literatura
internacional el código rojo solo se usa en Colombia: realmente es
hemorragia post parto
Cuando hay una hemorragia obstétrica el código rojo se activa
entendiendo que es Es el protocolo que se activa porque esta
ocurriendo una hemorragia obstétrica: es un condigo que se activa
porque hay una hemorragia obstétrica bien sea en el embarazo
parto o en el puerperio
Para entender esto, es importante conocer que es una hemorragia
obstétrica, son aquellas que ocurren en el embarazo, sin embargo la
obstetricia estudia una mujer embarazada durante todo su
embarazo, durante el parto y durante todo el puerperio, entonces la
hemorragia post parto también es una hemorragia obstétrica.
El trabajo de parte tiene 4 fases
1. Dilatación
2. Borramiento
3. Expulsión
4. Alumbramiento
La hemorragia post parto se puede presentar en cualquier momento
pero vamos a hacer alusión solamente a la que se produce después
del alumbramiento.
HEMORRAGIA OBSTETRICA:
es un termino que se usa para el sangrado que va a ocurrir durante
el embarazo (aborto incompleto, placenta previa, o
desprendimiento prematuro de placenta), o puede ocurrir en el
parto (bien sea porque hay una ruptura, un desgarro, retención de
placenta, atonia uterina)o el puerperio (por algunas de las mismas
causas que son en el parto pero van a ocurrir de pronto en el
puerperio inmediato o mediato), que puede aparecer por los genital
externos o bien mas peligrosamente hablando una hemorragia intra
abdominal por ejemplo un embarazo ectopico o un desprendimiento
prematuro de placenta que puede hacer el sangrado interno o el
sangrado que esta ocurriendo intra abdominal dependiendo del
hematoma o de como este el desprendimiento o pudiese ser la
ruptura uterina si la paciente tiene una ruptura tenemos signos de
que nos dice que hay una ruptura pero el sangrado no va a ser de
manera de expresión en genitales externos generalmente si pero no
siempre
Puede ser un evento caracteristico del embarazo pero ya sabemos
que normalmente en un embarazo no debería ocurrir sangrado y si
ocurre podemos pensar si
1. es primer trimestre:
● una amenaza de aborto en un sangrado escaso
● una placenta previa un sangrado rutilante, indoloro puede ser
de manera recurrente o de manera ocasional
HEMORRAGIA POST PARTO
En el parto se puede perder hasta 500 cc de sangre o 1000 en una
cesaría,
Hablamos de una hemorragia posr parto cuando hay una perdida de
1. 500 cc o mas en el parto
2. O > 1000 en una cesaria
3. O menos de esta cantidad pero que la paciente tega signos
de choque
● Cuando ocurre perdida de todo el volumen sanguíneo en
24 horas
● Sangrado > 150 cc por minuto
● Perdida de >50 cc de volumen por 20 minutos
● Descenso del HCT >o=10% ojo esto No es algo que vemos
de manera inmediato, cuando comparamos el hemograma
de ingreso con el posterior vemos un descesndo del HCT
en un 10%
Hablando de la hemorragia una de las hemorragias donde mas debo
activar el código rojo que es la que mas frecuente lo activa es post
parto.
Hablamos de parto vaginal, pero en cesaría también puede ocurrir
un código rojo, pero en cesaría es mas controlable porque tenemos
a la paciente y podemos actuar de manera inmediata sin embargo
puede ocurrir una hemorragia post parto en un puer perio
inmediato de una paciente que fue sometida a una cesaría
¿EN QUE MOMENTO VAMOS A HABLAR DE UNA HEMORRAAGIA
POST PARTO?
● Cuando hay perdida estimada de >500cc3 de sangre en un
parto vaginal o mas de 1000 cc3 en una paciente por cesaría o
menor de 500 o de 1000 pero con signos de choque
¿Cómo vamos a cuantificar esa sangre en el parto?
Recordemos que las compresas que contiene el equipo de atención
de trabajo de parto me sirve para limpiar para hacer asepsia y
antisepsia para maniobra de rittgen y también me sirve para
cuantificar la sangre porque en promedio una compresa que mida
30x30 cm absorbe entre 100 y 140 cc entonces teniendo eso
presente yo puedo en el parto vaginal cuantificar un poco la perdida
hemática de esa paciente y en la cesaría hay un ASPIRADOR
conectado que me va a ir cuantificando la sangre no necesariamente
toda la sangre porque va haber sangre liquido amniótico entonces
nos puede sar una idea de la perdida hemática de la paciente
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● Otro intem seria la perdida de todo el volumen sanguíneo en

24 horas
● un sangrado >150 cc por minuto

● una perdida de >50% del volumen en 20 minutos

● y un descenso del hematocrito >o=10% esa perdida del

hematocrito generalmente la vamos a usar cuando
entendimos el parto vimos que la paciente tuvo un sangrado
de pronto no fuero 500cc o mas pero tuvo un sangrado
importante y le tuvimos que colocar de pronto oxitocina o
hacer alguna maniobra para entonces nosotros estar seguros
si de pronto fue o no una hemorragia como tal, un código
como tal, la activación de un código o una hemorragia
importante solicitamos el hemograma de ingreso y
solicitamos un hemograma de control posterior al evento si
vemos que hay una disminución del hematocrito mayor o
igual al 10% entonces podemos decir que tuvo una
hemorragia leve o un grado de choque leve pero la paciente
no amerito de ninguna intervención mayor EPIDEMIOLOGIA
Se da porque no se hace el reconocimiento a tiempo de una hpp y la
hipovolemia puede matar a cualquier paciente

Ella va a representar la mortalidad por hemorragia obstétrica va a

representar 400 por cada 100,000 nacidos vivos representando
529,000 por año

En nuestro país es la segunda causa de muerte materna y es

interesante que en el departamento de Antioquia es la primera
causa de muerte materna eso pudiese ser porque de pronto hay una
demora en reconocer la hipovolemia de la paciente, hay una demora
en reconocer que realmente esta pasando frente a una hemorragia
GENERALIDADES no le hacen el control de un hemograma y pasa desapercibido el
● Generalmente la hemorragia obstetrica ya hemos evento que ocurrió
mencionado que es la primera causa de muerte materna
● Incidencia de un 25% de casos a nivel mundial en países
desarrollados con trastornos HTA e infecciones esta dentro de
las 3 causas de muerte
● Que se encuentra dentro de las primeras causas de muerte en
países en vias de desarrollo, tenemos que aprenderla a
manejar para tratar de bajar esas estadísticas
● En nuestro país representa la segunda causa de muerte
materna después de los trastornos hipertensivos, y
posteriormente están la patologías infecciosas
● Eso ocurre porque no se hace el reconocimiento temprano de
la hemorragia y se olvida de que la hipovolemia puede matar
a cualquier px en caso de una embarazada mas por los
cambios fisiológicos de la misma.
● En el 2012-2013 en bogota se realizo un estudio que a pesar
de que no es muy actualizado demostraron que en el 2012 Para que esto ocurra como en todas las patologías hay factores de
hubo un 29% representando 12 casos según el universo de riesgo, entonces siempre debe hacerse un buen interrogatorio un
ese estudio de muerte materna, ocasionadas por hemorragia buen ingreso a la paciente y en ese momento del ingreso uno
obstétrica en el 2013 seguía siendo el 29% a pesar de que pregunta los factores de riesgo de la paciente
fueron solo 7 casos eso quiere decir que se mantuvo el
porcentaje es decir que tenemos que aprender a que hacer FACTORES DE RIESGO
ante una hemorragia obstétrica como tal
● SiPlacenta previa
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● Si se realizo una Cesárea de emergencia: si tuvo parto o
dilatación estacionaria y toco a cesaría eso es un factore
de riesgo para que ocurra una hemorragia obstétrica,
porque posiblemente si ya estaba en trabajo de parto, ya
sea de manera espontánea o recibiendo oxitocina ese
músculo ya está fatigado y no siempre nos va a responder
de manera correcta y nos puede ocasionar una hemorragia
obstétrica.
● Corioamnionitis
● Embarazo gemelar: por sobre distensión uterina.
● Peso fetal >4.000-4,500 gr: por sobre distensión uterina.
● Multiparidad
● Obesidad
● Trabajo de parto prolongado
● Edad materna >40 años
CLASIFICACION
1. HEMORRAGIA TEMPRANA
Es la que se presenta durante las primeras 24 horas
2. HEMORRAGIA TARDIA ocurre entre las 24 horas
La hemorragia post parto la podemos clasificar en 2
1. Hemorragia temprana: es la que se presenta durante las
primeras 24 horas es decir en el puerperio inmediato pero
en ese puerperio inmediato hay dos primeras horas que
son de vital vigilancia porque es onde se presentan con
mayor gravedad estas hemorragias, entonces hay que
hacer exhaustiva vigilancia las 2 primeras horas de esas 24
horas y teneos que estar pendiente ahí de
A. Signos vitales de la madre
B. Tono uterino
C. Sangrado
Cada 15 minutos por dos horas para evitar que ocurriera una
hemorragia temprana
2. Hemorragia tardía
Ocurre durante las 24 horas y las 6 ss post parto tiene una
frecuencia mas baja de 5 a 10% pero sin embargo también se puede
ocasionar
PRINCIPALES CAUSAS DE HEMORRAGIA POSPARTO
3. Ingresamos a nuestra paciente nos fijamos si tiene o no factores
de riesgo cuando vayamos a entregar a nuestra paciente en el
turno porque de pronto no nos toca seguir en turno sino que no
nos va tocar atender ese parto pues estamos pendiente en
decirle al encargado los factores de riesgo para alertar y que
esa persona este pendiente de esa situación en el parto y saber
que hacer
Durante el trabajo de parto, instaurada la fase expulsiva como tal
existen 4 causas que pueden desencadenar una hemorragia
obstétrica que puede conllevar a la activación de un código rojo.
¿QUE NOS PUEDE OCASIONAR UNA HPP?
Siempre recordar las 4 t
1. Tono
2. Traumatismo
3. Tejido
4. Trombosis
En ese orden también se presentan
Las 4 T:
● Tono: (ATONIA UTERINA) es la que tiene el mayor
porcentaje dentro de las causas de una HPP con un 70%,
donde se puede presentar una atonía uterina (es la
incapacidad del útero para contraerse de manera normal y
evitar el sangrado, incapacidad del útero de volver a su
tono normal). Entonces Si no hay tono simplemente el
sangrado va a aumentar, puede conllevar a sangrado
continuo.
● Traumatismo: (EPISIOTOMIA QUE SE AMPLIO MAS O UN
DESGARRO) bien sea porque hubo un desgarro perineal,
vaginal, vulvar, cervical o porque de pronto hicimos una
episiotomía y cuando hicimos la episiorrafia se nos quedó
un vasito por allí sangrando, hace un hematoma y me
causa la hemorragia obstétrica
Importante el periodo intergenésico si la px tuvo una cesaría y no
cumplido el periodo intergenésico de al menos 5 años sino que salió
embarazada estando en el puerperio, tuvo entra en TP con una
cesaría previa antes de 2 años es muy probable que la px pueda
tener una ruptura en la cicatriz uterina previa
La episiotomía puede pasar que se prolongue o cuando hacemos la
episiorrafia no cerramos bien todos los planos dejamos un espacio
muerto hay hematoma y eso causa HPP
● Tejido: (RETENCION DE PLACENTA O RETENCION DE
MEMBRANAS OVULARES) tenemos el tejido que
simplemente es una retención de tejido placentario o
alguna retención de membranas ovulares, porciones de la
placenta, cotiledones, membranas o del feto permanecen
adheridos al útero cuando la placenta no es expulsada en
30 minutos. Por eso en el momento del alumbramiento
debemos revisar por qué cara salió la placenta (materna o
fetal), que mecanismo de desprendimiento utilizó (Duncan
o Schultze); en dado caso que salga incompleta se debe
hacer la revisión de la cavidad uterina para evitar
hemorragia por tejido retenido.
Cuando estamos en la fase de alumbramiento hay que hacer de
pronto una tracción suave para mirar si hay o no desprendimiento
aunque hay dos tipos de alumbramiento recuerde el alumbramiento
espontaneo y el activo aunque según la normal de atención de parto
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actualmente todos son activos porque cuando sale el hombro
anterior colocamos 10 U de oxitocina es decir estoy aplicando
medicamentos para que que haya mas contracciones y hace que el
alumbramiento sea mas rápido eso ya no lo convierte en
espontaneo pero Yo puedo decidir hacer maniobras tracción contra
tracción, de pronto estimulación del fondo uterino para traccionar y
para hacer que la placenta se desprenda mas rápido, si yo decido
hacerlo de manera espontanea y yo miro y hay 28 minutos y no ha
salido y la placenta se queda retenida tengo riesgo de que haya una
retención placentaria por tanto una hemorragia post parto

O simplemente que la placenta venga, por la cara ducan que es el

menos frecuente hay una alta probabilidad de que se quede un
cotiledón y si queda un cotiledón obviamente hay que revisar
porque es un riesgo de una HPP

Cuando esta saliendo la placenta hay una maniobra que se llama

Maniobra de doublin que es para evitar que las membranas queden
retenidas ojo no quiere decir que si no la hacen pasa pero es como
para evitarlo porque muchas veces queda un trozo de membrana
que puede causar una HPP

● Trombosis: es cuando cualquiera de las tres anteriores ha

fallado y la paciente tiene de pronto una alteración de la
coagulación que bien sea que sabemos o no trombosis o
coagulopatías, ocurre cuando hay un fallo en la
coagulación lo que puede predisponer a sangrados
constantes., o una paciente que este tomando
medicamentos anticoagulantes y presenta una alteración
durante el TP de la misma.

ETIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO

Ya mencionamos que las 4 t son las principales causas sin embargo

tenemos una etiologías y FR

1. TONO
A. Sobre distencion uterina
B. Fatiga del Musculo uterino
C. Infección uterina o coriamnionitis
D. Anormalidades uterinas
E. Medicamentos útero relajanres

1. Sobre distención uterina

El tono puede ocurrir porque hay una sobre distención uterina como
(todo lo que me cambie y me aumente la esa presión intra uterina
me puede causar una atonía, por compresión brusca o porque se
sobre distienden esas fibras miometriales y al momento de hacer
una contracción inmediata de el puerperio no siempre va a ser
efectiva)
● Embarazo gemelar

● Polihidramnios

● Feto macrosómico
2. Fatiga del musculo uterino
● trabajo de parto prolongado

● Una paciente añosa

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● Multiparidad ● Cx uterina previa

Estas dos multiparidad y gestante añosa las fibras uterinas pueden Porque la cesaria la cicatriz uterina previa por ejemplo una
perder elasticidad con el pasar de los años o del uso y puede causar miomectomía o una cesaria va a hacer que la placenta se adhiera ahí
atonia y al momento de hacer la retención pueda hacer la complicación que
es ACRETISMO PLACENTARIO, si hay un acretismo placentario al
● Una paciente que tenga un embarazo previo por una
hacer la extracción de la placenta siempre se corre el riesgo de que
hemorragia post parto quede un trozo de placenta y la px haga entonces una retención y
Quiere decir que el uso de oxitocina o la conducción con oxitocina una hemorragia post parto
tiene que ser como siempre debe ser con una bomba de infusión
haciendo titulaciones para no fatigar ese musculo y que de pronto O una placenta normal a la ecografía pero que sea muy grande o una
me haga una atonía en el puerperio inmediato placenta con un lóbulo accesorio
3. Infección uterina y corioamnionitis
● RPM prolongada primero por la descompresión brusca por
la perdida de la presión itraamniotica de manera abrupta y
segundo porque al tener una puerta de entrada que me
pueda causar una infeccion a nivel del endometrio o del
corion me puede causar una atonía uterina en el puerperio
inmediato
4. Anormalidades uterinas O distorsiones uterinas como
● miomatosis uterina porque me distorciona la cavidad
endometrial me distorsiona esos músculos y esas fibras
miometriales que están buenas y al momento de hacer o
recuperar el tono lo va a hacer de manera no efectiva
● o una placenta previa que de por si es un risgo para una
hemorragia obstétrica y en parto mucho mas no debería
ira parto vaginal a menos de que sea una de implantación
baja
● alguna cicatriz uterina previa
5. Y medicamentos útero relajantes
● Anestésicos

● Nifedipino

● AINES

● Sulfato de Mg

● Beta miméticos
Porque estos medicamentos me pueden causar una alteración
en la tonicidad del útero, el nifedipino y sulfato de Mg eso
quiere decir que las px que tengan algun trastorno HTA y esten
en TP debemos estar pendiente del puerperio inmediato
porque es un riesgo para tener atonia uterina porque en 3.TRAUMA
principio el nifedipino es un bloqueador de los canales de calcio En relación a trauma
y sabemos la fisiología de la contracción que necesito ese calcio
1. Desgarros cervicales, vaginales y perineales dentro de los
1. TEJIDO factores de riesgo esta
En relación a tejido
● Parto precipitado
Una retención placentaria, deprontro un trozo de membrana eso
también me puede causar un sangrado continuo ● Manipulación en el parto
● Placenta incompleta en el parto en especial <24 ss a veces
● Parto instrumentado
cuando ocurre un parto pre termino pensamos que la placenta
por haber salido completa esta completa pero <24 ss las ● Episiotomía especialmente medio lateral
placentas están inmaduras y uno piensa que salió la placenta
Desgarro de la incisión uterina previa en el caso de que la paciente
pero realmente no es asi, siemore que tenga una paciente con
sea una cesárea anterior
un embarazo pre termino debe hacer ecografía de control para
mirar que toda la cavidad uterina esterealmente vacia y no ● Mal posiciones
hayan restos placentarios
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● Manipulación fetal
● Encajamiento profundo:
Una ruptura uterina
● Cx uterina previa
cuando vamos a una cesarea, y la mama esta en TP cuando el feto ya
esta encajado es una cesaria de alto riesgo, porque el segmento ya
esta encajado y hay que meter la mano para desencajar la
presentación y si el segmento esta muy delgado y al meter la mano
hay un riesgo elevado de que se rompa ese segmento o que de
pronto por la incisión se vaya un poco mas y queda el cuerpo uterino
y el cuello eso puede pasar y eso causa hemorragia excesiva,
siempre se espera después de una cesaría que el periodo
intergenésico sea al menos de 5 años
Dato el dx de placenta previa es por ecografía y debe hacerse antes
de la cesaria, esas px siempre deben tener un control, hablamos de
que puede tener una placenta previa a las 28ss se le hace el dx
sabemos que no es definitivo porque debe esperar 32 o 34 ss para
verla ubicación final de la placenta si se determina que hay una
placenta previa total independientemente de que tenga una cesaria
previa o no debe tener seguimiento aunque el mayor porcentaje de
acretismo se presenta en px con cx uterina previa igual hay que
hacerle seguimiento entonces esa paciente se le va haciendo
controles, cuando vamos a hacer la ecografía se coloca doppler en el
lugar donde esta la placenta si vemos que hay una mal formación
miometria ya seria ____y si hay invasión a vejiga ya seria __(no
entiendo que dice)___ esas px tienen que ir a cesaria y corren el
riesgo de ir a histerectomía, porque por mas que traten de
desprender no siempre van a poderlo hacer, si de pronto es una
primípara que hizo un percretismo o incretismo, entonces esa px con
cesaria se trata de resecar la mayor cantidad posible de tejido
placentario y ella debe ir luego a quimioterapia por metrotrexate
para que ese trofoblasto porque es muy parecido a la mola pero es
algo ya desarrollado ya maduro igual con metrotrexate debería
tener una quimioterapia para eliminar ese tejido que queda ahí.
La inversión uterina
● si traccionamos muy fuerte laa placenta y tenemos una
multípara o una px con placenta fúndica o la tracción excesiva
del Cordón umbilical me traigo cordon placenta y también
útero por eso hay que meter el puño para que el útero vuelva a
su posición original y evitar HPP para que el útero vuelva a su
forma original y tenga un tono adecuado
● También la inversión uterina puede dar porque la placenta este
muy fondica o adherida mucho al fondo uterino o porque la
paciente sea multípara y esas fibras musculares están tan laxas
que pudiesen invertir el útero.
4. TROMBINA
En el caso de trombina puede ser por que la paciente tiene una
anormalidad pre existente en la coagulacion o porque este
anticoagulada
en este caso toma mucha importancia la pacientes que es hipertensa
crónica que esta recibiendo (aspirina heparina historia de TEP, TVP)
y también las pacientes que tienen antecedente de covid porque el
covid sabemos que tiene dentro de sus afectaciones la afectación a
la cascada de coagulación y me puede causar en la paciente de
pronto la activación de trombos o la producción de algun estado de
hipercoagulabilidad que conlleva a la utilización de anti coagulantes
durante el embarazo y si no son suspendidos a tiempo me pueden
causar una hemorragia durante el trabajo de parto
en cuanto a trombina pues anormalidades pre existentes en la
coagulación o que la paciente esta anticoagulada e cuanto a la
coagulopatía historia de coagulopatía de ella o algun familiar o
enfermedad hepática en cuanto a la anticoagulación pacientes que
tomen aspirina heparina o que tenga historia de un TEP, ya el covid
una de sus secuelas son trastornos de coagulación entonces hay que
estar pendiente de las px embarazadas que tuvieron covid porque
de pronto además de la hipercoagubilidad que hay en el embarazo
esto puede complicar el TP la fase activa y alumbramiento.
RIESGO RELATIVO:
La frecuencia de todas las causas que mencionamos la que mas se
asocia o tiene valor seria la placenta previa, ahí aparece la sospecha
de abruptio de placenta (en la diapositiva) pero la PLACENTA PREVIA
es la que mas se puede ver como factor de riesgo importante para
hacer una hemorragia obstétrica posteriormente puede ser
gestación multiple, preeclampsia antecedente de hemorragia post
parto, casi todas tienen que ver con el tono y el tono sigue siendo la
causa mas frecuente el 79 u 80% de las causas de hemorragia post
parto
FACTORES DE RIESGO PARA COAGULOPATÍA
¿Cómo puedo yo darme cuenta que la paciente tiene una
coagulopatía?
Haciendo un buen interrogatorio da al menos un 70% de los Dx
1. Sangrado Genital Abundante: Si la paciente desde la menarca
tiene un sangrado genital abundante muy probablemente tenga
una alteración de la coagulación, si ella dice que durante su
periodo menstrual el primer periodo menstrual la tuvieron que
hospitalizar, transfundir o si definitivamente utilizó demasiadas
toallas higiénicas. Cualquiera de ellos me indica que tiene una
alteración de la coagulación.
Lo normal es que la mujer use de 3 a 5 toallas al día y que el
sangrado no dure mas de 5 o 7 días máximo y que venga
mensualmente, generalmente estas px no tienen alteración en la
frecuencia sino en la cantidad del sangrado menstrual.
2. O que la paciente tenga Uno de los siguientes:
● Un antecedente de una Hemorragia posparto previo
● Un sangrado relacionado con un procedimiento quirúrgico
● O un Sangrado relacionado con un procedimiento dental.
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3. O que la paciente presente Dos o más de los siguientes
síntomas:
● Equimosis una o dos veces al mes.
● Epistaxis una o dos veces al mes.
● Sangrado frecuente de encías
● Antecedentes familiares de síntomas de sangrado.
● Petequias o moretones si razón
porque en esas primeras 2 horas se ha dicho que en esas
dos primeras horas es que ocurre las hemorragias mas
frecuentes y mas graves que pueden conllevar a la muerte
de las paciente por eso es que la norma de atencion de
parto dice que en esas dos primeras horas yo tengo que
hacer una vigilancia exhaustiva de signos vitales, de tono
uterino, de sangrado vaginal cada 15 minutos, la
enfermera anotarlos y a las 2 horas exactamente hacer
una nota evolutiva sea que esté bien o haya tenido alguna
complicación.
ii. Hemorragia tardía: es la que ocurre entre las 24 horas y
las 6 semanas del posparto (puerperio mediato- y el
tardío), tiene una frecuencia entre el 5 y 10% de los partos,
generalmente no compromete la vida de la madre pero es
importante tratarlo porque la paciente va a quejarse que
sigue teniendo sangrado o si de pronto el sangrado tuvo
un tiempo sin sangrar y empezó a sangrar de manera
abrupta generalmente no compromete su vida pero hay
que prestarle mucha atencion.

CODIGO ROJO
La hemorragia obstétrica me va a llevar a la activación de un
protocolo y ese protocolo se llama código rojo, es un conjunto de
pasos a seguir para trabajar de manera organizada para que cada
vez que ocurra una hemorragia post parto evitemos la mortalidad
por esta causa; siempre debe ser un esquema de trabajo de manera
organizada lo vamos a poder utilizar cada vez que ocurra ese evento
que es la hemorragia obstétrica bien sea en el embarazo o el trabajo
de parto o en el puerperio, con eso logramos disminuir la
morbimortalidad generada por esa causa.

Siempre debe hacerse un llamado fuerte, dado que el código rojo es

una de las principales causas de muerte materna en el mundo
entonces debemos llamar siempre en alta voz.

TIPOS DE HEMORRAGIA
Van a existir dos tipos
i. Hemorragia temprana: es la que se presenta durante las
primeras 24 horas del periodo posparto (puerperio
inmediato), generalmente en las dos primeras horas, es la
más frecuente y es mas grave que pueden conllevar a la
muerte, por cuando hablamos de las fases de trabajo de
parto las normas de atención del ministerio de salud para
la de atención del parto dice que esta la fase de
borramiento y dilatación la fase de expulsión la fase de
alumbramiento y hay una cuarta fase que es la de
restitución involución uterina o puerperio inmediato que
seria en esas 2 primeras posterior a ese alumbramiento
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CUADRO CLÍNICO
La presentación clínica va a depender del caso de las 4T hablando
del parto, bien sea por atonía, desgarros, tejido o alguna alteración
de la coagulación (trombina).
1. Atonía uterina: vamos a tener un útero mal contraído;
inmediatamente después de que sale el feto, sale la placenta el
útero estaba mas o menos a un nivel del reborde costal cuando
ya sale el feto y la placenta el útero se ubica mas o menos a
nivel de la cicatriz umbilical, y se lateraliza un poco a la derecha,
y se pone duro se contrae, hace un globo de seguridad, si eso
no sucede el útero esta mal contraído el bolo de seguridad esta
asimetrico es decir el útero toma una forma como un reloj de
arena alumbramiento completo o incompleto independiente de
eso el útero esta hipotónico eso ya es una atonía uterina.
2. Lesiones en el canal del parto: si yo sospecho que hay una
lesión en el canal de parto resulta que el tono del útero está
perfecto se activó el globo de seguridad, el útero está bien
tónico (como una piedra), pero la pcte sigue sangrando,
entonces empezamos a revisar la segunda causa es desgarro
entonces voy a revisar periné, vagina, vulva, labios mayores y
menores, cérvix y si determinamos que de pronto hay alguna
solución de continuidad entonces reparamos ese desgarro o
laceración que me está causando el sangrado y ya determiné
que era por una lesión del canal del parto o un desgarro.
3. Retención de tejido placentario: si no hay alguna laceración y
todo esta perfecto voy a placenta entonces debo meter la
mano coger fondo uterino, con la otra mano que se introduce
por el canal vaginal voy hasta utero, hago mi revisión y si veo
que no puedo hacerlo con la mano entonces paso a mi pcte a
cirugía para que bajo sedación se haga la revisión como tal.
4. Trombina: Si todas las anteriores están bien, es decir, hay buen
tono uterino, no hay lesiones del canal del parto, no hay resto
de placentas ni membranas ni nada entonces piense
simplemente que ese sangrado es por una alteración de la
coagulación y tendría que hacer el interrogatorio, si no lo había
hecho antes. De igual manera, hay que actuar con mucha
paciente
¿Qué hacemos? Nos asustamos y encendemos el código
Índice de choque, o clasificación de choque según sensorio perfusión
y pulso cualquiera de los dos sirve.
CLASIFICACION DEL SHOCK HIPOVOLEMICO
Para determinar el grado de choque, que es importante ante
cualquier hemorragia. pues en este caso hablamos de hemorragias
obstétricas.
Esta tabla nos va a determinar el grado de choque según la
valoración del sensorio, la perfusión, el pulso, PA sistólica y nos va a
dar al mismo tiempo la pérdida de volumen en % estimada y cuanto
mas o menos debo reponer en ml en líquidos para una paciente que
pese entre 50-70 kg.
INDICE DE CHOQUE FC/PAS lo normal es O,7 a 09 un valor mas
elevado nos dice que la px tiene un riesgo elevado de hacer choque
hipovolémico
GRADO DE CHOQUE COMPENSADO
● Paciente con sensorio normal
● Con perfusión normal
● Y un pulso entre 60 y 90 con una PAS >90MMHG
● El grado de choque fue compensado
● Solo hubo una perdida entre el 10 y el 15% y lo que debo
reponer es entre 500 y 1000 cc de líquidos
GRADO DE CHOQUE LEVE
● Si de pronto la paciente esta un poco mas descompensada,
con ligera agitación
● Pálida y fría
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● 91 a 100 lpm o ppm

● Con una PAS de 80-90 mmHg

● Puede decir que el grado de choque es leve

● Perdida entre el 16 y 25%

● Perdida entre 1001 y 1500 ml de sangre

● DEBO REPONER entre 1000 y 1500 cc de líquidos

GRADO DE CHOQUE MODERADO Deben de tener una vez hecho ya el dx, deben tener claros los
siguientes principios:
● Si la px esta agitada

● Paciente esta palida a. Primero priorizar siempre la condición materna sobre la fetal si
de pronto es una placenta previa o un desprendimiento
● Paciente esta fría prematuro de placenta o lo que sea siempre priorizar la
condición materna
● Px sudorosa b. Trabajar siempre en equipo sensibilizado y capacitado
c. Hacer una reposición adecuada es con cristaloides de a cuerdo
● Las pulsaciones tan entre 101 y 120 a la clasificación del estado de choque
d. Considerar la CID por consumo después de una hora de choque
● La PA esta entre 70 y 79 e. Y decisión oportuna del manejo quirúrgico

● Grado de choque es moderado

● Perdida esta entre 26 y 35%

● Paciente ha perdido entre 1501 y 200 cc

● Debo reponer entre 1500 y 2000 cc de líquidos a esa

paciente

GRADO DE CHOQUE SEVERO

● So por el contrario la paciente esta mas grave f. Se debe reconocer siempre que el organismo va a tolerar mejor
la hipoxia que la hipovolemia es decir que tengo que reponer
● La paciente esta letárgica con una palidez y frialdad mas inmediatamente esos líquidos (con soluciones cistaloides ss 0,9
acentuada Hartman o ringer idelmenre ritgen harman y por ultimo 0,9)
g. Siempre la reposición se hace con soluciones cristaloides bien
● Llenado capilar >3 segundos
sea Hartman, ss 0,9 (idealmente ritgen, harman y luego 0,9)y no
● Taquicárdica >120 ppm se recomienda el uso de los coloides no solo por el alto costo
sino porque no se deben usar mas de 1000 en 24 horas, y si es
● La PA empieza a bajar esta por debajo de 70mmHg la una paciente que tiene un grado de choque moderado a severo
obviamente debo reponer mas de 1000 cc no me van a servir
sistólica
para la reposición de esa paciente
● Ahí ya es un grado de choque severo

● La perdida es >35%

● Debo reponer >2000 cc en esa paciente

h. La reposición volumétrica debe ser 3 ml de solución cristaloide

por cada ml de sangre perdida
i. Solamente el 20% del volumen de solución electrolítica es
hemo dinámicamente efectiva eso quiere decir que no voy a
usar tampoco electrolitos porque no voy a reponer esa
hipovolemia de la paciente
j. En caso de choque severo la primera unidad de GR deben
iniciar en un lapso de 15 minutos
 Código Rojo- María Juliana Leal Rojas
III. Tomar muestras de inmediato (cuadro hemático,
hemoclasificación, TP, TPT, y fibrinógeno)
IV. Iniciar infusión de 500 cc de cristaloides calientes, o tibias,
pero nunca frías que esten al menos a temperatura
ambiente o al menos caliente
V. continuar con bolos de 300 a 500 cc de acuerdo con la
respuesta hemodinámica la paciente
VI. pasar una sonda vesical para drenaje vesical y cuantificar la
diuresis

K. cuando vamos a colocar sangrese puede iniciar con o- o sangre

especifica sin pruebas cruzadas hasta que la especifica ya llega y si
no esta disponible la o- entonces debo colocar o+ pero ante
cualquier hemorragia lo primero que se hace es ACTIVAR EL
COODIGO ROJO

Entonces la “ACTIVACION DEL CODIGO ROJO PUEDE OCURRIR EN

URGENCIAS EN HOSPITALIZACION, EN CX POR LO TANTO SE
NECESITA DE UN MEDIO EFICAZ QUE GARANTICE LA ACTIVACION
EN ALTA VOZ”

Sabemos que de pronto esto en la vida real no siempre ocurre uno

se entera que hay un código rojo porque todo el mundo correo, no
porque lo dijeron en altavoz sin embargo puede ocurrir
5. Durante el trabajo de parto
6. Durante el puerperio
7. Durante una cesarea
● Entonces todos deben saber que hacer todos deben estar
pendientes de el código rojo porque en cualquier momento se
puede necesitar
VII. Y colocar lo mas importante oxitocina ergonovina y
misoprostolo porque la primera causa digimos que era
atonía por tanto necesito que el útero tenga buen tono
para garantizar eso porque el 70-80% de las causas es
atonía uterina
inmediatamente hay que colocar oxitocina, metil ergonovina y
misoporstol siemore por que el 70% de las causas en atonia uterina
● oxitocina: (ampollas de oxitocina vienen por 10 unidades vamos
a colocar 4 ampollas en 500cc) 40 unidades IV en 500 cc de
lactato de ringer o solucion al 0,9% pasar a 125 cc hora le va a
garantizar (160mU/min)
● misoportol: el viene intra rectal cada tableta viene por 200mcg
por lo tanto vamos a colocar entre 800 y 1200, en promedio
1000 es decir de 4 a 6 tabletas a pesar de que e al diapositiva
dice 1000 (pueden colocar u 800 o 1200)
● metilesgonovina 0,2 mg IM una ampolla contiene esa cantidad

de pronto la literatura le dice que la metil ergonovina no se puede

usar en pacientes que tengan tratornos hipertensivos, pero en este
SECUENCIA TEMPORAL DEL CODIGO ROJO caso si estamos frente a una hemorragia obstétrica obviamente con
1. MINUTO 0 el código rojo lo que es mas importante en ese momento es
● Lo primero que van a hacer con el código rojo, es activarlo, la recuperar esa hemodinamia de la paciente por lo tanto debo
colocarla independientemente de las cifras tensionales a menos de
institución debe tener un sistema que permita al personal
que la paciente tenga 200/100 que no creo porque sabemos que si
enterarse de manera inmediata de tal emergencia, determinar
esta en un choque hipovolémico la paciente va a tener mas bien una
entonces según la escala de choque, el sensorio, la perfusión, la
hipotensión
PA, y si tienen oximetría para determinar el choque y saber mas
o menos cuanto de reposición volumétrica va a tener esa
si están en nivel uno y no tienen los otros podrían colocar solo la
paciente
oxitocina
3. MINUTO 1 A MINUTO 20
● Se hacer la reanimación
I. Se empieza a colocar oxigeno por canula a 3 Lt o hasta 5 Lt
por minuto aunque sabemos que soportamos mas la
hipoxemia que la hipovolemia, pero igual tengo que saber
cuanto, y colocarle oxigeno a la paciente 3L Por minuto
II. Canalizar 2 venas calibre grueso catéter 14 o 16
 Código Rojo- María Juliana Leal Rojas
● El choque severo o mas bien una paciente que tenga un choque
severo o índice de choque >1 se realiza la transfusión de
manera inmediata con las primeras unidades de sangre sin
cruzar, aunque habíamos dicho que en 10 a 15 minutos pero si
evaluamos a la paciente y tiene un índice de choque >1 pues
iniciaos el manejo inmediato
● Habíamos dicho ya que o- si no o+ y recordar siempre que
cuando se transfunden >6 unidades se tiene que conservar la
relación 111 es decir por cada glóbulo rojo un plasma y una de
plaquetas pero eso es en el caso de que haya > 6 unidades
colocadas a la paciente
4. MINUTO 20 A 60
VIII. Pasaron los primeros 20 minutos ya la paciente debe estar
estable es decir entre el minuto 20 y el minuto 60 vendría
la estación de estabilización
IX. Lo que vamos a hacer es conservar el VOLUMEN
CIRCULANTE, si la paciente dentro de nuestra valoración
nos dimos cuenta que era por una atonía uterina hay que
hacer un masaje uterino permanente podemos volver a
colocar oxitocina ergonovina o misoprostol dependiendo
del criterio clínico que usted tenga en el momento de
reevaluar a la paciente
X. En el momento en que la reevalúa podemos determinar si
se coloca el traje de neumático, en ese momento vemos si
la paciente necesita o un balón, o una cirugía
XI. Si no fue por atonía uterina sino que fue por un trastorno
de la coagulación o por un traumatismo del canal del parto
entonces podemos colocar
● Acido tranexámico (solo se coloca cuando es secundario a un
traumatismo del canal del parto es decir un desgarro cuando
hay sospecha de problemas de la coagulación o cuando no se
da manejo adecuado de a HPP o que despues de haber hecho
todo la px siga igual)
Dosis acido tranexámico: 1gr IV cada 6 horas la ampolla viene por
500 mg es decir que voy a colocar 2 ampollas IV cada 6 horas
mínimo 4 dosis en las siguientes situaciones
1. Hemorragia post parto secundaria a traumatismo del canal de
parto
2. Sospecha de trastornos de la coagulación por la HC
3. Hemorragia post parto que no ceda el manejo medico después
de la aplicación de las medidas iniciales es decir oxitocina
ergonovina y misoprostol porque recuerden que habíamos
dicho si a los 60 minutos o a la hora la paciente no mejora
entonces teníamos que ir pensando en una CID y obviamente
pudiese ser un paño de agua tibia ese acido tranexámico
4. 60 MINUTOS Y MAS
XII. Pasados 60 minutos o mas entonces si no mejora ya
instauramos la CID esa paciente va a necesitar un manejo
en UCI ahí se va a iniciar plasma fresco
XIII. Si estamos en un nivel II o nivel III hay que ir pensando en
la remisión de esa paciente
Si la paciente continua inestable hemo dinámicamente entonces uno
de pronto piensa que hay que hacer cx, ahí interviene el personal de
ginecología, se hace histerectomía o depende de la cirugía que la
paciente amerite.
RECOMENDACIONES
1. Hacer una buena HC y pregutar los antecedentes de la paciente
2. Evaluar los FR si es una cesaría previa si es una multípara la
edad de la paciente evaluar bien el feto, evaluar bien la pelvis
porque hay fetos muy grandes y a pesar de que la literatura
dice que el TP puede darse hasta lo mejor es no hacer trabajo
de parto, primero siempre voy a evaluar los factores de riesgo
3. Se recomienda como estrategia para la prevención de
hemorragia post parto el manejo activo del tercer periodo de la
gestante con
● Admon de uterotónicos antes o durante o inmediatamente
después del nacimiento siempre apenas nazca el hombro
anterior
● Pinzamiento del cordón y secreción umbilical
(recomienden que de manera inmediata, si es una px que
tiene factor de riesgo como 5º gesta, feto grande que hizo
parto precipitado es mejor el pinzamiento inmediato)
● Tracción continua y controlada del CU para la extracción
de la placenta y evitar un tercer periodo del parto
(alumbramiento) prolongado el hecho de que ya ets
durando >20 minutos es un FR (la literatura dice que
 Código Rojo- María Juliana Leal Rojas
debemos esperar hasta 30 minutos pero se ha
comprobado que un alumbramiento que dure mas de 20
minutos es un riesgo alto de que la px haga retención de
placenta o hemorragia post parto)
● Masaje uterino durante 5 minutos cada 15 minutos en la
primera hora post parto
● Se recomienda la administración de oxitocina desde el
momento de la salida del hombro anterior por via IM o IV
¿COMO SE CUANTIFICA LA SANGRE?
La mayoría de las compresas que tenemos en los equipos de parto
son de 30x30 y absorben entre 100 y 140 cc si de pronto no quieren
decir que equivale entre 100 y 140 simplemente las pesan y lo que
pese es igual a sangre es decir si peda 100 gr son 100 ml de sangre el
peso de ellas es igual en peso y en sangre si embargo se tiene algo
estimado de cuanto seria la perdida
● Toalla materna manchada aproximadamente 30 ml una
● Toalla materna empapada son 100 ml
● Aposito de 10x10 mas o menos son 60 ml
● Pañal adulto depende de la marca 270 ml
● Aposito de 45x45 350 ml
● Riñonera completamente llena son 500 ml
● Hemorragia post parto solo en cama ósea que la paciente
tenga la cama super manchada son 1000 ml
● Mancha de sangre en el piso 100 c de diámetro serian
1500 ml es decir que la px hizo expulsivo, placenta y
estamos en un poso de sangre
● Y hemorragia post parto que se derrama hacia el piso es
mas o menos de 1000 cc
Había mencionado que debemos hacer un masaje uterino
permanente uno de ellos es manual, y el segundo seria con un traje
ANTI CHOQUE
¿EN QUE MOMENTO SE COLOCA EL TRAJE ANTICHOQUE?
Cuando activamos el código rojo porque el traje antichoque evita
que esa paciente tenga realmente una complicación y también me
ayuda a evitar o a disminuir la cantidad de unidad de GR que le
puedo colocar a esa px por el mecanismo de acción
El traje antichoque tiene 6 segmentos
● 1,2,3 van en cada pierna
● 4 va sobre la pelvis
● 5 y 6 es el mismo sino que el 5 es la bola la esfera que
tiene para hacer la compresión uterina importante y el 6
es la solapa que lo tapa
1. Es un traje de neopreno
2. Es un traje reutilizable
3. Lo ideal es que cada puesto de salud tenga al menos dos
MECANISMO DE ACCION DEL TRAJE ANTICHOQUE
Ejerce contrapresión circunferencial en los mmII y la pelvis, esto
incrementa la presión en el sistema venoso y genera una derivación
de la sangre a la circulación central
Es decir, yo no necesito sangre en los MmII en ese momento no, yo
necesito sangre en órganos blancos es decir de pelvis hacia arriba
entonces lo que hago es comprimir un poco los Mmii para que siga
con perfusión pero con una perfusión garantizada solo le garantiza
su perfusión peor hace que no vaya tanta sangre hacia allá al ejercer
una contra presión externa del útero con el segmento 5 hace una
contracción sostenida es una esfera como de 20 cm de diamertros
que hace una presión cte en el útero como si fuera un masaje
uterino, y esa presión hace una compresión externa de la
musculatura pélvica especialmente de la uterina depende de la
literatura dice también que a nivel del lecho mesentérico, es decir
que va a ayudar a que siga habiendo perfusión a mmii pero no
necesariamente todo se va hacia allá sino que todo se viene de
pelvis hacia arriba esos mecanismos incrementan la función de la
pre carga y el gasto cardiaco y gracias a lo anterior hay una mejor
perfusión de esos órganos blanco por los mecanismos y por la
compresión tenemos una presión uterina cte y el sangrado va
disminuir por eso una vez que se activa el código rojo debería
colocarse el traje anti choque
BALON DE BAKRY
Tiene que ser colocado por personal especializado porque hay una
invasión a la cavidad uterina es como una sonda se llena con 500cc
de sln fisiológica que va a ir directamente colocado en el cuello
uterino se deja por 24 horas. Y se retira demanera simultanea a las
24 horas
El traje antichoque se retira después de 4 horas con un tiempo
prudencial de 20 minutos de un segmento a otro si hace una
hipotensión la px al quitarlo se vuelve a cerrar se espera otros 20
minutos y se espera que se recupere.