TEMA 25.

EMBARAZO ECTÓPICO

Introducción

La gestación extrauterina o embarazo ectópico ocurre cuando el óvulo fecundado anida en un

tejido distinto al endometrio. Ésta puede localizarse en las trompas los ovarios, el cérvix y la
cavidad abdominal. El riesgo de muerte ante un embarazo extrauterino es mayor que el que
termina en un parto vaginal o un aborto inducido. Su diagnóstico temprano significa una mayor
supervivencia materna y la conservación de la capacidad reproductiva de la paciente.

Incidencia

Su tasa anual se calcula estadísticamente contra el número total de embarazos incluyendo

nacidos vivos, abortos legales y embarazos ectópicos. La incidencia de embarazo ectópico se
ha elevado desde la década del 70 y actualmente es de un 16%, lo que representa un
incremento de 5 veces en comparación con aquella. La tasa más alta se reporta en mujeres
mayores de 35 años. El antecedente de embarazo ectópico incrementa 7 a 13 veces la
posibilidad de un embarazo ectópico subsiguiente.

Embarazo ectópico tubárico

Características clínicas

Éstas son diversas y dependen de la integridad, fisura, o rotura del mismo. Habitualmente las
pacientes no saben que están embarazadas, piensan que tienen un embarazo normal, o que
están sufriendo un aborto de un embarazo intrauterino.

Aunque los síntomas y signos del embarazo ectópico frecuentemente varían desde indefinidos
y francamente manifiestos, la mayoría de las mujeres consultan antes de que se desarrolle el
clásico cuadro clínico. El esfuerzo que se realiza para el diagnóstico del embarazo ectópico
antes de que ocurra la roturao es importante. A esta entidad nomológica se le llama en
Ginecología “el gran simulador” y, siempre que sea sospechado, debe llegarse al diagnóstico, y
descartar la presencia de cualquier otra entidad.

Embarazo ectópico complicado

Con estabilidad hemodinámica

En dependencia del tiempo de evolución del hemoperitoneo, se encontrará signos de irritación

peritoneal e intestinal por la presencia de sangre libre en la cavidad abdominal. En pacientes
estables, debe realizarse laparoscopia confirmativa que puede ser seguida de cirugía
lapararoscópica donde se disponga de equipos y habilidades necesarias o de laparotomía para
la operación convencional.
Con signos de descompensación hemodinámica

Em estos casos estarán presentes los signos de shock y la punción del fondo de saco de
Douglas o la paracentesis hacen el diagnóstico de la complicación al extraer sangre que no
coagula y/o con pequeños coágulos oscuros.

La reposición de volumen se realizará según lo recomendado en el tema dedicado a ello. La

solución es quirúrgica por laparoscopia inmediata.

Síntomas y signos

Dolor

El dolor pelviano y/o abdominal es el síntoma más frecuentemente asociado al embarazo

ectópico complicado o no. El síntoma está relacionado con el evento del embarazo ectópico si
está roto o no. Las mujeres con alto riesgo se deberían evaluar precozmente antes de que se
conviertan en sintomáticas. Cuando se produce la ruptura, el dolor puede manifestarse en
cualquier sitio del abdomen. También son comunes el tenesmo vesical y rectal y el dolor en
hemiabdomen inferior al pisar. Puede haber dolor torácico pleurítico por irritación diafragmática
causada por la hemorragia.

En embarazos más avanzados es común la aparición de síntomas gastrointestinales, mareos y

sensación de debilidad.

Menstruación anormal

Alrededor de 25% de las mujeres no presentan amenorrea y confunden el sangrado uterino que
frecuentemente ocurre en el embarazo tubárico con un menstruación verdadera. Cuando el
sostén endocrino del endometrio disminuye, el sangrado suele ser escaso o marrón oscuro, y
puede ser intermitente o continuo, aunque un sangrado vaginal profuso sugiere un aborto
incompleto como primer diagnóstico más que la sospecha de un embarazo ectópico.

Aumento de la sensibilidad abdominal y pelviana

El examen abdominal o vaginal puede demostrar sensibilidad exquisita especialmente a la

movilización del cuello uterino, en más de 75% de las mujeres con embarazos tubáricos rotos.
Este síntoma sin embargo, puede estar ausente previo a la rotura tubaria.

Cambios uterinos

Debido a las hormonas placentarias, alrededor de 25% de los casos el tamaño del útero crece
durante los 3 meses de una gestación tubárica, hasta alcanzar un tamaño similar de una
gestación normal, su consistencia puede ser similar durante el tiempo que el feto esté con vida.
El útero puede estar lateralizado por la masa ectópica, o si el ligamento ancho está ocupado
con sangre, el útero puede sufrir un desplazamiento mayor. Entre 5 y 10% de las portadoras de
embarazo ectópico pueden eliminar fragmentos de la decidua uterina acompañándose de
contracciones similares a las que se producen con un aborto espontáneo.

Presión arterial y pulso

Antes de que se produzca la rotura del embarazo ectópico, los signos vitales generalmente son
normales. Las respuestas tempranas con una hemorragia moderada pueden variar desde la
ausencia de cambios en los signos vitales a un incremento leve en la presión arterial por una
respuesta vaso-vagal con bradicardia e hipotensión. La presión sanguínea descenderá y el
pulso se elevará sólo si continúa el sangrado y la hipovolemia se torna significativa.

Incluso con los métodos diagnósticos modernos, las mujeres con un embarazo ectópico roto
pueden presentar hipovolemia y shock.

Temperatura

Después de una hemorragia aguda, la temperatura puede ser normal o incluso baja. Pueden
desarrollarse temperaturas por encima de 38 oC, pero temperaturas superiores son poco
frecuentes en ausencia de infección. Es importante distinguir la fiebre de un embarazo tubárico
roto de algunos casos de salpingitis aguda.

Masa pelviana

Al examen bimanual se palpa una masa pelviana en alrededor de 20% de las mujeres, su
tamaño varía entre 5 y 15 cm y frecuentemente son blandas y elásticas. Cuando se produce
una infiltración extensa de sangre dentro de la pared tubárica, la masa puede ser dura y casi
siempre está situada posterior o lateral al útero. El dolor y el aumento de la sensibilidad
abdominal a menudo imposibilitan la identificación de la masa a la palpación.

En algunos casos hay una desintegración gradual de la pared tubárica seguida del derrame de
sangre hacia la cavidad peritoneal. Los signos de hemorragia activa -e incluso los síntomas
leves- están ausentes, sin embargo, gradualmente empieza a formarse una colección de
sangre en la pelvis, más o menos limitada por adherencias, formando un hematocele pelviano
que, en algunos casos es reabsorbido y la paciente se recupera sin cirugía, en otros casos
puede romperse en la cavidad peritoneal o infectarse y formar un absceso.

Diagnóstico diferencial

 Aborto, en cualquiera de sus formas clínicas

 Folículo persistente o hemorrágico

  Quistes del cuerpo amarillo

 Enfermedad inflamatoria pélvica

 Endometriosis

 Embarazo intrauterino, asociado a otra afección

 Apendicitis aguda

 Miomas complicados

Posible evolución de um embarazo tubario

 Muerte del embrión y reabsorción, sin formación de hematosalpinx

 Hematosalpinx, muerte y reabsorción

 Aborto tubario

 Hematosalpìnx y rotura

Estos dos últimos excepcionalmente pueden evolucionar a un embarazo abdominal secundario.

Conducta

Culdocentesis

La culdocentesis es una técnica simple para identificar el hemoperitoneo. El labio posterior del
cuello se tira hacia la sínfisis del pubis con una pinza de cuello y se inserta una aguja larga de
calibre 16 o 18 a través del fondo de saco de Douglas. Si se obtiene líquidos que contengan
fragmentos de coágulos antiguos esta prueba no es compatible con un embarazo ectópico roto.
Si el líquido hemático no contiene coágulos, puede confirmarse el diagnóstico de un
hemoperitoneo producido por un embarazo ectópico roto. Si posteriormente la sangre se
coagula, pudo haberse perforado un vaso sanguíneo adyacente.

Pruebas de laboratorio

La medición de la hemoglobina, el hematocrito y el recuento de glóbulos blancos, así como los

niveles séricos de gonadotropina coriónica y progesterona, son útiles en ciertos casos, si se
comprenden sus limitaciones.

Después de una hemorragia, el volumen sanguíneo repletado se restablece a un valor normal

por hemodilución durante el curso de un día o más, incluso después de una hemorragia
importante. Los valores de la hemoglobina o hematocrito pueden mostrar al principio solo una
reducción leve.
En las primeras horas después de una hemorragia aguda, el descenso de la hemoglobina o del
nivel del hematocrito, mientras la mujer está bajo observación, es un índice de pérdida
sanguínea de valor con relación a la lectura inicial.

La leucocitosis varia considerablemente en el embarazo ectópico roto. En 50 % de las

pacientes puede ser normal, pero en el resto pueden detectarse leucocitosis por encima de
30,000/uL.

Prueba de gonadotrofina coriónica

Un embarazo ectópico no puede identificarse sólo con una prueba de embarazo positiva, sin
embargo el objetivo principal es conocer si la mujer está embarazada. Virtualmente en todos
los casos de gestación ectópica, la gonadotropina coriónica humana ( β-hCG) puede detectarse
en el suero pero, por lo general, en concentraciones notoriamente reducidas en comparación
con un embarazo normal.

El examen de orina más frecuente es la prueba de inhibición de la aglutinación del látex con
sensibilidades para la gonadotropina coriónica en el rango de 500 a 800 mUI/mL. Su
simplicidad es compensada por sólo 50 a 60% de posibilidad de ser positiva en presencia de un
embarazo ectópico. Los resultados de la detección de la gonadotropina coriónica están dentro
de las 150 a 250 mUI/mL y es positiva sólo entre 80 a 85% de los embarazos ectópicos.
Pruebas urinarias de embarazo

Las pruebas que usan ensayos de inmunoabsorción ligada a enzimas (ELISA) son sensibles en
10 a 50 mUI/mL y son positivas en 95% de los embarazos ectópicos.

Ensayos séricos de β-hCG

El radioinmunoensayo es el método más preciso y virtualmente puede detectarse cualquier

embarazo. De hecho, debido a la sensibilidad de esta prueba, un embarazo puede confirmarse
antes de que haya cambios microscópicamente visibles en la trompa de Falopio. La ausencia
de embarazo puede establecerse sólo cuando hay una prueba negativa para gonadotropina
sérica que tiene una sensibilidad de 5 a 10 mUI/mL. Debido a que un solo ensayo sérico
positivo no excluye un embarazo ectópico, se han desarrollado diferentes métodos que usan
valores séricos seriados cuantitativos para establecer el diagnóstico. Estos pueden usarse
solos, pero con más frecuencia se emplean en conjunto con ecografía.

Embarazo ectópico no complicado

Debe tenerse presente que el tacto vaginal puede provocar la rotura del embarazo ectópico en
estos casos, por lo que debe efectuarse con mucho cuidado.
También es prudente tener en cuenta que los casos que ingresan y han sido muy examinados
pueden presentar complicaciones (hemorragia interna) en las primeras horas.

La cirugía conservadora (salpingostomía con aspiración del contenido o el ordeño tubario) se

realizará sólo cuando la otra trompa está dañada, obstruida o ausente.

Antimicrobianos Se recomienda en todos los casos de embarazo ectópico antimicrobianos

que actúen sobre la Chlamydia trachomatis.

El diagnostico presuntivo de embarazo ectópico por ultrasonido debe ser

preferentemente por técnica transvaginal, debido a que el saco gestacional intrautero se
hace mas precozmente (aproximadamente a las 4 semanas).

FLUJOGRAMA DE EMBARAZO ECTÓPICO

ATENCION PRIMARIA DE SALUD

SOSPECHA DE POLICLÍNICO
CONSULTORIO
EMBARAZO
MEDICO DE
ECTOPICO
FAMILIA

CANALIZAR VENA, COORDINAR CON HOSPITAL DE

REFERENCIA Y REFERIR ACOMPAÑADA POR PERSONAL DE
SALUD.
 FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN DEL EMBARAZO ECTÓPICO
Cuerpo de guardia del hospital

INGRESAR

SOSPECHA CLINICA SOSPECHA CLINICA

NO COMPLICADA COMPLICADA

Punción del Douglas

ECOGRAFÍA

Negativa Positiva

Saco intraútero Dudoso Saco tubario

de o latido
LAPAROTOMIA
embarazo cardiaco
ectópico presente

Prueba
No ectópico
inmunológica

Negativa

No gestación
Positiva

Reevaluar. Si se
sospecha por la clínica
Gestación
intraútero o
E. ectópico

Tratamiento

LAPAROSCOPIA quirúrgico por

NEGATIVA POSITIVA
videolaparoscopia