UNIVERSIDAD OLMECA

PROMOCION DE LA SALUD EN EL CICLO DE VIDA

“TRIAGE OBSTETRICO”

TILO CARDENAS DAMASCO

SHANEN YURITZY MENDOZA CRUZ

 HEMORRAGIA OBSTETRICA POSTPARTO

La hemorragia obstétrica postparto es una emergencia obstétrica de sangrado que se

presenta desde la salida del feto hasta las 12 semanas de postparto que nos indica la calidad
obstétrica de una institución, pero existen otros conceptos tradicionales acerca de la
hemorragia postparto que es la perdida de 500ml de sangre en las primeras 24 horas
posterior a un parto, o bien perdida de mayor de 100ml de sangre en las primeras 24 horas
después de una cesárea, hay que entender que la paciente con cesárea o parto tienen los
mismos cambios hemodinámicos del embarazo que le permite soportar cierta cantidad de
perdida hemática, por lo cual estos conceptos que deben ser abandonados por eso en el
año del 2017 la ACOG le dio otra definición como la “pérdida sanguínea mayor de 1,000ml
en las primeras 24 horas de postparto o sangrado asociado a síntomas o signos de
hipovolemia dentro de las primeras horas posteriores al proceso de parto,
independientemente de la vía del nacimiento”. En su importancia de encontrar esta
patología de muertes maternas encontramos que es una de las principales causas de
muerte materna con el 22% los partos dentro de las 2 causas como primer lugar
encontramos la hemorragia y en segundo lugar la preeclampsia-eclampsia que se presenta
en el 5-8% de los partos donde la mayoría de las muertes maternas, ocurren en las primeras
4 horas postparto, desafortunadamente solo dos terceras partes se diagnostica con un
factor predisponente, la frecuencia de presentación en un indicador de atención obstétrica
de una institución.
Se ha clasificado la hemorragia obstétrica en presentación temprana que ocurre en las
primeras 24 horas de postparto y de presentación tardía que ocurre después de las 24 horas
hasta las 12 semanas de postparto. Existen mecanismos fisiológicos en la mujer que tiene
después del parto que evitan el sangrado, en primer lugar, encontramos la contracción del
miometrio que continua a la expulsión de la placenta, como segundo lugar los factores
deciduales locales, como el factor inhibidor del activador del plasminógeno y en tercer lugar
encontramos los factores sistemáticos de la coagulación como: las plaquetas y los factores
de coagulación circulantes. La patogenia de la hemorragia postparto en la mayoría se debe
a la alteración de uno o ambos elementos de la hemostasia postparto, ya sea por
alteraciones de la concentración uterina o por las alteraciones de factores hemostáticos
deciduales y en los casos restantes por la pérdida de la integridad de la vasculatura.
Las principales causas de la hemorragia son: atonía uterina con un 85-90% de los casos,
desgarro del canal del parto con un 5% de los casos, retención placentaria con el 4%,
alteración de coagulación con el 2-7% y la inversión uterina con un 1% de los casos.
Dentro de su clasificación la podemos encontrar dentro de las 4T (tono, presencia de tejido,
trauma y la presencia de trombina) es importante evaluar el riesgo que tienen de presentar
una hemorragia, en el 60% se pueden determinar el riesgo en el momento del ingreso ala
sala de trabajo de parto y el otro 40% se presenta debido a la evolución del trabajo de parto,
durante el trabajo departo de puede detectar si aparece un nuevo factor de riesgo por eso
es importante clasificar el riesgo de presentar hemorragia postparto en bajo, moderado y
alto. Dentro de la clasificación de bajo riesgo podemos encontrar las siguientes
características embarazo único, menos de 4 partos vaginales, no cirugía uterina, sin
antecedentes de hemorragia postparto y sin trastorno hemorrágico, dentro del riesgo
moderado encontramos a paciente con cirugía uterina previa, con mas de 4 partos
vaginales, embarazo múltiple, corioamnionitis, historia de hemorragia postparto y grandes
fibras uterinas y por último el riesgo alto donde encontramos placenta previa, placenta
mórbida adherente, sangrado activo en el momento del parto, coagulación y plaquetas
menos de 100 mil. Hay que identificar las causas del intraparto que no se valoran que son
las siguientes: trabajo de parto prolongado (una paciente no puede durar mas de 24 horas
en trabajo de parto) periodo expulsivo prolongado (agotamiento y sin ganas de trabajar)
administración prolongada de oxitocina para inducirlo, corioamnioitis y el parto vaginal
asistido con fórceps o extractor de vaccum. Existen 3 oportunidades para disminuir la
hemorragia postparto, en primer lugar, encontramos el manejo profiláctico, en segundo
lugar, el manejo en fase estable de la paciente y en tercer lugar el manejo en fase inestable
de la paciente, de todas las fases del manejo la profilaxis es la de mayor importancia y para
lograrlo se tiene varias acciones: 1 identificar las pacientes de riesgo de hemorragia por:
antecedentes personales y Gineco-obstétricos, la mejor profilaxis durante el
alumbramiento donde la causa principal es la atonía uterina, es identificar a las pacientes
de riesgo alto como son: sobre distención uterina por feto macrosómico, polihidramnios y
por embarazo múltiple o bien por una fatiga uterina.
Hay que tener presente que nunca hay hemorragia por atonía uterina sino se ha
desprendido la placenta y para evitarla es importante permitir que ocurra el alumbramiento
fisiológico, no realizar maniobras inoportunas y mal aplicadas como la Brands Andrews o la
Crede que desprenden la placenta sin estar contraído el útero y lo que se espera es la
hemorragia por atonía uterina pero la mejor forma de conducta para evitar la atonía
uterina, la mejor conducta para evitar atonía uterina es administrar oxitocina al salir el feto
de 12-20 mu por minuto y esperar los datos de desprendimiento de la placenta como el
descenso de la ligadura del cordón umbilical, sangrado obscuro procedente de vagina y
forma globulosa del útero, nunca extraer la placenta mediante fricción, es mejor dejar que
la contracción uterina la desprenda, ya que si se le quita el útero llora sangre por habérsela
extraído antes de que la entregara. Cuando sospechamos riesgo de hemorragia administrar
además de oxitocina, misoprostol 600-800 mgrs por la vía rectal pero húmeda con Isodine
para fortalecer la dilución y la absorción, actuando de 3 a 5 minutos, cuando dejamos que
el alumbramiento ocurra fisiológicamente, al salir la placenta la revisamos por lacara
materna de la misma para revisar la integridad de los cotiledones, y que no exista vaso
venoso en la superficie de las membranas pero dependiendo del tiempo de duración de la
expulsión de la placenta es el riesgo de hemorragia postparto entre mas dura mayor es el
riesgo. Otro problema que existe es el desgarro del canal del parto ante esto de inmediato
revisamos el canal del parto, identificamos el sitio de lesión, realizamos la hemostasia de
los vasos sangrantes y suturar por planos, no olvidar que la causa de desgarro de 3 y 4
grados es la episiotomía, cuando no podemos abordar el extremo distal interno del
desgarro, colocamos un punto en la parte interna posible del desgarro y con el catgut
traccionamos para atraer los sitios más profundos y cerrarlas con planos profundos, el
protocolo de hemorragia postparto es la institución receptora de pacientes para trabajo de
parto que deben de estar diseñados para este tipo de emergencia así como mantener
capacitación permanente de su personal sobre esta complicación. Dentro de los principios
generales del manejo encontramos cuantificar la perdida de sangre ya que su retraso es un
hallazgo en los casos de mortalidad materna por hemorragia, protocolizar los
procedimientos para mejorar la calidad y seguridad del paciente, cuantificar el volumen de
perdida sanguínea mediante un proceso estandarizado que se aproxime con mayor
seguridad. Dentro de las técnicas de cuantificación de la perdida sanguínea encontramos la
medición volumetría que es cuando se recolecta en recipiente cerrado graduado, el cálculo
visual mediante observación de sabanas, toallas, esponjas gasas, la gravimetría que es pesar
el total de elementos con sangre y restar el peso sin sangre, la diferencia determina el
volumen perdido y por último la colorimetría que aborda la limitante de otros métodos
como equipos inteligentes que calculan el volumen con tomar una foto de los elementos
con sangre. La gravedad de la hemorragia se clasifica mejor desde el punto de vista clínico,
donde valoramos las repercusiones de la magnitud de la pérdida de sangre y donde el mejor
método utilizado es el de asociación americana de cirujanos donde se valoran presión
arterial sistólica y el porciento de la perdida hepática. Dentro del abordaje de los pacientes
inestables encontramos el aplicar inicialmente el manejo del paciente estable, la
comprensión de aorta abdominal y el manejo uterino. En los estudios observacionales se
ha encontrado el 89% de las hemorragias se detiene con el manejo básico, el 11% requiere
técnica de dasarterizacion o cirugía uterina comprensiva.
Cuando el paciente tiene método de planificación familiar con cualquier método y presenta
retraso menstrual hacer cuantificación de fracción beta de Hgc y de ser positiva identificar
sitio de implantación del embarazo.
UN DIAGNOSTICO TEMPRANO ES LA CLAVE DEL ÉXITO.