HEMORRAGIA

POSPARTO
Joseph Fernando Molina Vinueza
Concepto Clasificación
Hemorragia posparto primaria o
• Se define a la hemorragia inmediata
posparto como la pérdida • La HPP primaria o inmediata es
de sangre que supera los aquella que se produce dentro de
500 mL en un parto vaginal las primeras 24 horas posteriores al
y que supera 1.000 mL en parto. Aproximadamente, el 70% de
los casos de HPP inmediata se
un parto por cesárea. producen debido a atonía uterina
(MSP). Hemorragia posparto secundaria o
• Aquella hemorragia de una tardía
cuantía tal, que produce • La HPP secundaria o tardía se
compromiso hemodinámico produce entre las 24 horas y seis
semanas posparto. La mayoría de
de la paciente. los casos de HPP tardía se deben a
la retención de productos de la
concepción, infección o ambas
Etiología de la hemorragia
posparto
La atonía uterina es la causa más común e importante de HPP
Factores de riesgo
• Entre los factores asociados
al trabajo de parto y al
parto que inciden en una
mayor pérdida de sangre, se
encuentran la episiotomía,
la cesárea y el trabajo de
parto prolongado. Las
mujeres anémicas son más
vulnerables a una pérdida
de sangre en cantidad
moderada.
Prevención de la hemorragia posparto
• Las mujeres embarazadas pueden sufrir una pérdida de sangre en el momento
del parto, susceptible de poner en riesgo su vida. Si bien la mayoría de las HPP no
presentan factores de riego identificables, la mayoría de HPP pueden prevenirse
con el manejo activo de la tercera etapa del parto (MATEP) .
• Los componentes habituales del MATEP incluyen:
• Paso 1: Administración de oxitocina u otro medicamento uterotónico dentro
de un minuto luego del nacimiento del recién nacido.
• Paso 2: Tracción controlada del cordón luego de pinzar y cortar el cordón
umbilical cuando ha dejado de latir o a los dos o tres minutos del parto.
• Paso 3:Masaje uterino a través del abdomen después de la expulsión de la
placenta, ayuda a que el útero se contraiga, disminuyendo así el sangrado
Paso 1: Uso de agentes uterotónicos.
• Dentro del primer minuto luego del nacimiento del producto, palpe el
abdomen para descartar la presencia de otro(s) producto(s) y
administre 10 UI de oxitocina intramuscular (IM).
• Si no hay oxitocina disponible, se puede usar 600 mcg de misoprostol por vía
oral.
• Ergometrina o Metilergometrina (0.2mg IM) y Syntometrina
(Occitocina 5 UI + Ergometrina 0.5ml por ampolla IM) Contraindicada
en pacientes cardiópatas, con preeclampsia, eclampsia o HTA
Paso 2. Tracción y contratracción del
cordón umbilical.
• Consiste en una tracción suave y mantenida del cordón umbilical
manteniendo una compresión en el fondo uterino, que debe
efectuarse durante la contracción uterina (ha mostrado ser más
eficiente para prevenir HPP que su no uso).
• No se recomienda la tracción controlada del cordón sin la
administración de fármacos uterotónicos o antes de observar signos
de separación de la placenta, ya que esto puede provocar la
separación parcial de la placenta, la ruptura del cordón, sangrado
excesivo y/o inversión del útero
Paso 3. Masaje uterino posparto.
• Después del alumbramiento, masajee el fondo del útero a través del
abdomen de la mujer hasta conseguir que el útero se contraiga.
Durante las dos primeras horas, se debe controlar que exista una
adecuada retracción uterina y que los loquios sean normales.
Ante una HPP lo primero que se debe
hacer es:
1. Activar el código rojo
• Se deben usar soluciones cristaloides: especialmente Lactato de
Ringer con osmolaridad cercana al plasma y a temperatura para evitar
la hipotermia y así se evita que entren en la triada de la muerte
(acidosis, coagulopatia, hipotermia)
• En los primeros 20 minutos de la hora dorada se tiene que tener ya el
diagnostico, entre más tiempo se demora en dar diagnostico
disminuye la sobrevida de la paciente
En los primeros minutos se debe
- Sacar índice de shock: riesgo a partir de 0.9
- Categorizar el grado de shock
En el shock lo primero en alterase es la frecuencia cardiaca, que se correspondería
con un shock leve, todas las pacientes con HPP tienden a hacer shock
Depende mucho del hematocrito previo al parto, aunque no es indicativo de
concepto de HPP
• En el manejo del shock en los primeros 20 minutos
• Colocar sonda
• Canalizar dos vías

• La administración de líquidos debería ser de máximo 2L/h, si se pasa mas

se corre el riesgo de entrar en una coagulopatía por dilución, después de
pasar los 2L se debería optar por administrar hemoderivados, con una
proporción de GR, Plasma y plaquetas de 1:1:1
• Después de la identificación de la causa, valoración del shock, colocación
de sonda, canalización de vías, reanimación inicial con la hidratación, y la
administración de hemoderivados sigue el manejo farmacológico
2. MANEJO FARMACOLÓGICO

- Oxitocina: 40 UI + SS 0.9% 1000 a 250 cc/h, general contracción uterina en la

HPP por tono
- Ácido tranexamico (paralelamente con la oxitocina): 1g en 10 cc IV pasar en
10 minutos
- La metilergometrina tiene como importancia conocer si la paciente es
preeclamptica o no, solo si no lo es, se debe admnsitrar 0,2 mg IM que se
puede repetir cada 4h máximo 5 dosis
- Misoprostolo 800 mcg via sublingual (esta actúa en 30 minutos)

• Si no se tiene respuesta se puede administrar un análogo de la oxitocina

denominado carbetocina, tiene un tiempo de acción más prolongado
Si no funcionan los medicamentos se pasa a
OTRAS MEDIDAS
• Traje anti-shock
• Balón de Bacri
• Técnica de ZEA (clampeo
vaginal de las arterias
uterinas, se lo realiza con
2 pinzas de campo recta y
2 pinzas Foerster curvas),
es la que mejor resultados
tiene, ocluye el 70% del
flujo sanguíneo del útero,
que lo da la uterina,
controlando bien el
sangrado
4. SUTURAS COMPRESIVAS

- B-LYNCH: para la paciente que hace atonía en cesárea. Existe una

variedad modificada de esta sutura. Naturalmente la técnica se hace
con histerotomía abierta, pero la modificada se hace con la
histerotomía cerrada. El objetivo de esta técnica es poner la sutura
para comprimir el útero lo que oblitera al arteria ovárica y uterina
- HAYMAN: para la paciente que tiene atonía en parto vaginal, se hace
laparotomía para realizar la sutura
5. LIGADURAS ARTERIALES

• Posadas: liga la uterina en su ramo ascendente

• O´Learly
• Triple ligadura arterial de Tsirulnikov: liga la
uterina en su ramo principal, la ovárica y la
arteria que transcurre por el ligamento redondo
denominada arteria de Sampson. Al ligar las 3
arterias no se corre riesgo de necrosis de útero,
debido a que tiene varias neo formaciones
vasculares, además del plexo vascular en el
ligamento uterosacro
Si el sangrado no ha cesado se procede a realizar la

• HISTERECTOMÍA SUBTOTAL
 HEMORRAGIA POSPARTO POR TROMBINA

• El manejo es de acuerdo a la causa, las dos más importantes

- Congénitas: hemofilia y enfermedad de Von Willebrand
- Otras cusas relacionadas son las adquiridas como Preeclampsia

• Si la causa es enfermedad de Von Willebrand el manejo es con factor

VIII, si es hemofilia factor IX
• Toda hemorragia masiva termina en una coagulopatia de consumo,
donde se administra crio precipitados rico en la mayoría de factores de
coagulación
 HEMORRAGIA POSPARTO POR TRAUMA

El principal musculo que le da sostén a la pelvis en el diafragma

urogenital es el musculo elevador del ano, con sus hace que son:
pubococcigeo, puborrectal, iliococcigeo en la parte profunda; en la
parte superficial hace la especie como de un triángulo hacia adelante el
bulbo cavernoso e isquion cavernoso y hacia abajo esfínter externo del
ano y transverso del periné.
Todos estos músculos tienen importancia y funciones, todo desgarro o
episiotomía causa deficiencia de estos músculos
Desgarros perianal
• Grado I: lesión de piel perianal
• Grado II: lesión de músculos del periné sin afectar esfínter anal (los músculos
afectados son: el bulvocavernoso o constrictor superior de la vagina, la cual tiene
como función contraer la vagina cuando se mantienen relaciones sexuales;
transversas del periné y ases pubianos del elevador del ano)
• Grado III: lesión del esfínter anal:
- IIIa menos del 50% del esfínter externo
- IIIb mas del 50% del esfínter externo
- IIIc lesión del esfínter externo e interno

• Grado IV: lesión del esfínter anal y la mucosa rectal (afección bulboperineal)
• Los desgarros cervicales cuando se extienden se comportan como rotura uterina
• La episiotomía mas recomendada seria la mediana debido a que es mejor
funcionalmente, menos sangrado, reparación más fácil, menos dolor, pero debido a
que está cerca del ano tiene frecuente riesgo de extensión de desgarros perianal y
es menos usada
• La más usada es la episiotomía Medio Lateral donde al hacerla se cortan los
músculos transverso del periné, elevador del ano y bulbo cavernoso ; al reparar solo
se necesita aproximación de los músculos, el objetivo es unir las carúnculas
• La episiotomía dejo de ser sistemática, no se le debe hacer a toda paciente, es
considerada un trauma o violencia obstétrica, pero se debe hacer porque es más
fácil reparar una episiotomía que un desgarro
• La episiotomía estaría indicada cuando la extensibilidad del periné no supera los
5cm para dejar salir la cabeza fetal y evitar los desgarros
 HEMORRAGIA POSPARTO

Es una hemorragia tardía, se produce por retención placentaria o

retención de fragmentos de placenta, en este caso el sangrado aparece
después de 8 días y se acompaña de infección, se maneja con legrado,
antibiótico y oxitocina
• Mecanismos naturales de expulsión de la placenta:
• Central: de Baudelocque Schultze
• Periférico: de Baudelocque Duncan
• El alumbramiento se puede producir hasta por 30 minutos, si después
de eso no se expulsa la placenta se siguen dos opciones
• Inyección de oxitocina 5cc al cordón en la vena umbilical, podría generar el
colapso de las vellosidades coriales y eso provoca que se desprenda, se puede
hacer hasta 3 intentos
• Extracción manual: bajo sedación. Se procede a introducir la mano
siguiendo el cordón hasta su inserción y se toca el borde placentario
y se va desprendiendo cuando se tenga el 50% de la placenta, si no se
desprende mejor no se intenta (lo más probable es que haya un foco
de acretismo a ese nivel) y se lleva acabo procedimiento quirúrgico
 INVERSIÓN UTERINA
Puede ser completa o incompleta
• Etiología:
• Maniobras bruscas para forzar la salida de la placenta.
• Rara vez puede acontecer de forma espontánea.
• Clínica: -
• Salida al exterior del útero invertido.
• Espasmo cervical doloroso.
• Hemorragia por hipotonía.
• Tendencia al shock hipovolémico y neurógeno.
• Tratamiento:
• Intento rápido de reposición uterina manual:
• Tratamiento del shock y antibioterapia.
• Si falla lo anterior hay que recurrir al tratamiento quirúrgico:
• Técnica de Spinelli (por vía vaginal).
• Técnica de Hungtington (por vía abdominal).
• Histerectomía total: En inversiones crónicas o infectadas.