1.

Buenos días a todos quiero empezar la clase con el versículo El Señor mismo
marchará al frente de ti y estará contigo; nunca te dejará ni te abandonará. No
temas ni te desanimes. (Deuteronomio 31:8), para seguir con la temática de clase
vamos a hablar un poco de las hemorragias posparto.

Las hemorragia excesiva que se produce antes o poco después del nacimiento del
niño es siempre peligrosa y, con poca frecuencia, pues es una complicación fatal.

2. HABLANDO UN POCO SOBRE EL CONCEPTO:

Tradicionalmente, la hemorragia posparto se define como la pérdida de
500 mL de sangre después de completar la tercera etapa del parto osea despues del
alumbramiento o la expulsión de la placenta. Varios textos mencionan que esto es lo
que pasa en el 20% de las pacientes con hemorragia posparto. y hablamos de una
hemorragia leve por parto vaginal

El parto se compone de tres etapas principales:

● Primera etapa: periodo de dilatación (o trabajo de parto). Cuenta con dos fases,
inicial y activa. Las contracciones provocan la dilatación gradual del cuello uterino,
que se va haciendo más delgado hasta llegar a desaparecer (borramiento) y casi a
confundirse con el resto del útero. Estos cambios permiten que el feto pase a la
vagina.
● Segunda etapa: periodo de expulsión. Se trata del nacimiento del bebé.
● Tercera etapa: periodo de alumbramiento. Se trata de la expulsión de la placenta.

El colegio americano de obstetras y ginecólogos, lo define como una pérdida de sangre

acumulada de más de 1000mL que se ve acompañado con signos y síntomas de
hipovolemia que normalmente se presenta en el 5% de las mujeres con hemorragias
posparto debido a una cesare. por lo que debemos estar pendientes de esas mujeres que
después del parto primero haya tenido una hemorragia y segundo que acompañada de
palidez, frialdad más sudoración, taquicardica (101 a 120), si está agitada, presión arterial
sistólica es baja de 70 a 79. y bueno es lo que encontraríamos en una paciente con una
hemorragia moderada.

ya en el caso de tener una pérdida mayor a 2000 mL que se da en un 3%. ya hablamos de

una hemorragia grave donde podemos tener una paciente letárgica o inconsciente, pálida,
que vamos a ver que está fría pero sudorosa, con un pulso mayor a 120 y una presión
sistólica menor de 70, un shock hipovolémico muy severo y que necesitará probablemente
una transfusión masiva.

3. EPIDEMIOLOGÍA

La revisión y clasificación de los casos de muertes maternas del año 2010, según los
resultados del estudio RAMOS, muestra que la hemorragia durante el embarazo,
 parto y puerperio continúa siendo la principal causa de muerte materna directa en
Honduras.
En ese mismo estudio, y de acuerdo a la Clasificación Internacional de
Enfermedades décima edición (CIE-10) se encontró que la hemorragia durante el
embarazo, parto y puerperio representaba el 52% del total de las muertes maternas
encontradas, de estas, la mayoría fue por retención de restos placentarios y por
atonía uterina y el lugar de ocurrencia más frecuente es en los establecimientos
hospitalarios.

4. FACTORES DE RIESGO

SEGUN LA SESAL Los principales factores de riesgo para desarrollar hemorragia postparto
son los siguientes:
● Vinculados a la paridad: Primigravidez y gran multiparidad
● Situaciones que distienden el útero: Macrosomía, Poli hidramnios, embarazo
múltiple.
● La prolongación de los períodos del parto: del primero (incrementa el riesgo en 1.6
veces), del segundo (incrementa el riesgo en tres veces)
● La expulsión tardía de la placenta: después de 18 minutos (incrementa el riesgo de
hemorragia postparto), después de 30 minutos (incrementa el riesgo de hemorragia
postparto en 6 veces)
● Las infecciones: Corioamnionitis
● Malas prácticas de atención del parto y protección del periné

5. FISIOPATOLOGÍA

El volumen de sangre de una mujer embarazada con hipervolemia inducida por el embarazo
normal generalmente aumenta a la mitad, pero los aumentos individuales varían de 30 a
60%, es decir, 1 500 a 2 000 mL para una mujer de tamaño promedio.

Y esta es la fórmula que se utiliza para calcular el volumen de sangre en una paciente que
no está embarazada

y de esta forma es fácil evidenciar que una mujer con un embarazo normal tolera una
pérdida de sangre en el momento del parto que se aproxima al volumen de sangre que
añadió durante la gestación, sin ninguna disminución en el hematocrito posparto.

Por tanto, si la pérdida de sangre es menor que el volumen agregado en el embarazo, el

hematócrito permanece igual durante los primeros días después del parto.
Luego se incrementa a medida que el volumen plasmático en ausencia de embarazo
se normaliza durante la primera semana después del parto.

Los efectos de la hemorragia dependen en gran medida del volumen de sangre materna
en ausencia del embarazo y del grado correspondiente de hipervolemia inducida por el
embarazo. Por esta y otras razones, la hipovolemia puede no ser reconocida hasta muy
tarde.

6. Esquema de las “4 T”: nemotecnia para recordar de manera sistemática la búsqueda

de las causas de hemorragia pos parto: Tono, tejido, Trauma o trombina.

La hemorragia postparto suele ser obvia.

en la atonía vamos a identificar un útero blando y mullido (Que es blando y esponjoso)

durante el examen físico y al masajear vamos a ver la expresión de los coágulos y
hemorragias

El sangrado persistente a pesar de un útero firme y bien contraído sugiere que la

hemorragia probablemente se debe a laceraciones. y si encontramos una sangre roja
brillante pues sugiere que además es un sangrado arterial.

El sangrado puede ser causado tanto por atonía como por traumatismo, especialmente
después de pinzas o parto vaginal asistido por vacío.

7. Temporal (Convencional): Según el periodo de su aparición:

 ○ Hemorragia Primaria o Temprana: Ocurre en las primeras 24 horas después
del parto.
○ Hemorragia secundaria o tardía: cuando ocurre entre las 24 horas y 6-12
semanas postparto.

8. ATONIA UTERINA

La causa más frecuente de hemorragia obstétrica es la incapacidad del útero para

contraerse lo suficiente después del parto y para detener el sangrado de los vasos en el
sitio de implantación de la placenta.

La sangre del sitio de implantación puede escapar a la vagina inmediatamente, el

mecanismo de Duncan de separación de la placenta, o permanecer oculta detrás de la
placenta y las membranas hasta que se libera la placenta, el mecanismo de Schultze.

Después de los signos de separación de la placenta, se debe masajear el útero si no se

contrae firmemente y el descenso de la placenta se indica mediante un cordón umbilical
flojo. Es importante destacar que, la separación y expulsión de la placenta por la tracción
del cordón, en especial cuando el útero es atónico, puede provocar la inversión uterina.

Si el sangrado intenso persiste después del parto y mientras la placenta permanece parcial
o totalmente adherida, se indica la extracción manual de la placenta

agente uterotónico: la oxitocina se ha utilizado por más de 70 años y, en la

mayoría de los casos, se administra por vía intravenosa o por vía
intramuscular después del desprendimiento de la placenta.

Para tratar la atonía uterina, los alcaloides del ergot se han utilizado durante siglos. Si la
atonía persiste a pesar de la oxitocina y otras medidas preventivas, se pueden utilizar
derivados del ergot para el tratamiento de segunda línea. (incluyen la metilergonovina
(Methergine) y ergonovina)

Una advertencia es que los agentes de ergot, especialmente los que se administran por vía
intravenosa, pueden causar hipertensión peligrosa, en especial en mujeres con
preeclampsia.

Durante los últimos 40 años, otros agentes de segunda línea para la atonía han incluido las
prostaglandinas de las series E y F.

El misoprostol (Cytotec) es un análogo de prostaglandina E1 sintético que se utiliza para la

prevención y el tratamiento de la atonía.

9. Si el sangrado persiste después de que se hayan implementado las medidas

iniciales para la atonía, los siguientes pasos de manejo se realizan de forma
inmediata y simultánea:
○ Comenzar la compresión uterina bimanual, que se realiza fácilmente y
controla la mayoría de los casos de hemorragia continua (figura 41-4). Esta
 técnica no es simplemente un masaje de fondo. La pared uterina posterior se
masajea con una mano en el abdomen, mientras que la otra se hace en un
puño y se coloca en la vagina. Este puño amasa la pared uterina anterior a
través de la pared vaginal anterior y el útero también se comprime entre las
dos manos.
○ Movilice de inmediato al equipo de obstetricia de emergencia a la sala de
parto y solicite sangre entera o glóbulos rojos concentrados.
○ Solicitar ayuda urgente del equipo de anestesia.
○ Asegure al menos dos catéteres intravenosos de gran calibre para que el
cristaloide con oxitocina pueda continuar simultáneamente con productos
sanguíneos. Inserte un catéter Foley permanente para un control continuo de
la producción de orina.
○ Comience la reanimación por volumen con una infusión intravenosa rápida
de cristaloides (p. 788).
○ Con la sedación, la analgesia o la anestesia establecidas y ahora con una
exposición óptima, una vez más, explore manualmente la cavidad uterina
para detectar fragmentos de placenta retenidos y para detectar anomalías
uterinas, incluidas laceraciones o roturas.

10. INVERSIÓN UTERINA

La inversión puerperal del útero es uno de los desastres hemorrágicos

clásicos que se encuentran en la obstetricia.

FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo incluyen solo o en combinación: 1) implantación fúndica de la
placenta, 2) atonía uterina, 3) tracción del cordón aplicada antes de la separación de la
placenta y 4) placenta adherida anormalmente, como en los síndromes de acretismo
En dependencia de cuál de estos factores son los que contribuyen a la hemorragia, la
incidencia y la gravedad de la inversión uterina varían.

El peor escenario es la inversión completa con el útero que sobresale del canal del parto

El reconocimiento inmediato de la inversión uterina mejora las posibilidades de una

resolución rápida y un buen resultado

Si no se reconoce inicialmente, es probable que la hemorragia continua provoque un

examen más detenido del canal de parto. Aunque la inversión completa suele ser evidente,
el útero parcialmente invertido se puede confundir con un mioma uterino, y la ecografía
puede ayudar a la diferenciación.

11. Una vez que se reconoce cualquier grado de inversión uterina, se deben
implementar varios pasos de manera urgente y simultánea:
● Se convoca la asistencia inmediata, incluido el personal de obstetricia y anestesia.
● La sangre se lleva a la sala de partos para uso potencial.
 ● Se evalúa a la mujer para anestesia general de emergencia. Los sistemas de
infusión intravenosa de gran calibre se aseguran para comenzar la infusión rápida de
cristaloides y tratar la hipovolemia mientras se espera la llegada de hemoderivados.

● Si el útero recientemente invertido no se ha contraído y retraído completamente y si

la placenta ya se ha separado, el útero a menudo puede ser reemplazado
simplemente empujando el fondo invertido con la palma de la mano y los dedos en la
dirección del eje longitudinal de la vagina (figura 41-8). Algunos usan dos dedos
rígidamente extendidos para empujar el centro del fondo hacia arriba. Se tiene
cuidado de no aplicar demasiada presión como para perforar el útero con las yemas
de los dedos.

● Si la placenta aún está adherida, entonces se intentan reposicionar el útero con la

placenta in situ. Muchos recomiendan ensayar con un fármaco tocolítico
administrado por vía intravenosa como la terbutalina, el sulfato de magnesio o la
nitroglicerina para la relajación uterina y el reposicionamiento (You, 2006).

● Si estos no proporcionan una relajación suficiente, entonces se administra un agente

de inhalación halogenado de acción rápida. Después de que se reemplaza el útero,
la placenta se extrae cuidadosamente de forma manual.

● Si el reposicionamiento uterino falla con la placenta adherida,entonces se desprende

y se aplica presión constante con el puño,la palma o los dedos al fondo invertido en
un intento de empujarlo hacia arriba y a través del cuello uterino dilatado.

● Una vez que el útero se restaura a su configuración normal, se detiene la tocólisis.

Luego se inyecta oxitocina y se pueden administrar otros uterotónicos.
● Mientras tanto, el operador mantiene el fondo en su posición anatómica normal, en
lo que aplica la compresión bimanual para controlar una hemorragia adicional hasta
que el útero esté bien contraído.
● El operador continúa monitorizando el útero por vía transvaginal para detectar
evidencia de una inversión posterior. Se ha utilizado un globo de Bakri para
mantener el útero reposicionado (Haeri, 2015; Ida, 2015).

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

En la mayoría de los casos, el útero invertido puede restaurarse a su posición normal

mediante las técnicas que se acaban de describir. Ocasionalmente, el reemplazo manual
falla. POR LO QUE DEBEMOS REALIZAR UNA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

Una causa es un anillo de constricción miometrial denso. En este punto, la laparotomía es

indispensable.

Con los agentes administrados para la tocólisis, se realiza un esfuerzo combinado para
reposicionar el útero al empujar hacia arriba desde el exterior, y de manera simultánea
presionar desde el abdomen. La aplicación de pinzas atraumáticas a cada ligamento
redondo y la tracción hacia arriba puede ser útil: el procedimiento de Huntington.
Si un anillo de constricción aún impide el reposicionamiento, se realiza un corte quirúrgico
sagital (incisión de Haultain) posteriormente a través del anillo muscular para liberarlo.

12. LESIONES DEL CANAL DE PARTO

El parto se asocia invariablemente con un traumatismo en el canal del parto, que incluye el
útero y el cuello uterino, la vagina y el perineo. Las lesiones sufridas durante el trabajo de
parto y el parto varían desde desgarros de la mucosa menores hasta laceraciones que
crean hemorragias o hematomas que ponen en peligro la vida.

DESGARROS VULVOVAGINALES

● Según el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (2016b), hasta el 80% de

las mujeres sufren algún tipo de desgarros en el parto vaginal. Éstos pueden estar
situados proximal o distalmente a lo largo del tracto genital inferior.

● los desgarros pequeños de la pared vaginal anterior cerca de la uretra son

relativamente comunes. A menudo son superficiales con poco o ningún sangrado,
pero en ocasiones requieren suturas para la hemostasia. Los desgarros que son lo
suficientemente grandes como para requerir una reparación extensa, están
típicamente asociados con la dificultad a corto plazo de realizar una extracción al
vacío, y un catéter permanente en la vejiga los eliminará.

● Los desgarros perineales más profundos suelen ir acompañados de diversos grados

de lesión en el tercio exterior de la bóveda vaginal. Algunos se extienden hasta
involucrar el esfínter anal o profundidades variables de las paredes vaginales.

● Los desgarros que afectan al tercio medio o superior de la bóveda vaginal suelen ser
comórbidos con lesiones del perineo o del cuello uterino. Estos a veces se pasan por
alto a menos que la inspección sea exhaustiva. Los que se extienden hacia arriba
suelen ser longitudinales. Éstos pueden seguir un parto espontáneo, pero con
frecuencia son el resultado de lesiones sufridas durante el parto vaginal quirúrgico.

● Los desgarros vaginales o cervicales extensos deben incitar una búsqueda

cuidadosa de evidencia de hemorragia retroperitoneal o de perforación peritoneal
con hemorragia. Además, se considera que la exploración intrauterina excluye
desgarros o roturas uterinas. Si se sospecha fuertemente de una perforación
peritoneal o una ruptura uterina, se considera la laparotomía (Rafi, 2010).

13. LACERACIONES DEL CUELLO UTERINO

○ Las laceraciones superficiales del cuello uterino se pueden ver en una
inspección cercana en más de la mitad de todos los partos vaginales.
○ La mayoría de estos miden <0.5 cm y rara vez requieren reparación.
○ Las laceraciones más profundas son menos frecuentes, pero incluso éstas
pueden pasar desapercibidas.
 ○ Es más probable que estas laceraciones se asocien con el parto vaginal
asistido por aspiración o fórceps

○ Las laceraciones cervicales no suelen ser problemáticas a menos que

causen hemorragia o se extiendan a la vagina. En raras ocasiones, el cuello
uterino puede estar total o parcialmente expulsado de la vagina en las
prótesis anterior, posterior o lateral, una lesión denominada colporrexis.

○ Otra lesión rara es cuando hay avulsión de toda la porción vaginal desde el
resto del cuello uterino, lo que se denomina desprendimiento anular o
circular.

○ Esas lesiones a veces aparecen después de rotaciones con fórceps difíciles

o de partos efectuados a través de un cuello uterino no dilatado por
completo, con aplicación de las hojas de los fórceps sobre el cuello uterino.

○ Las laceraciones más graves generalmente se manifiestan como una

hemorragia externa o como un hematoma, sin embargo,en ocasiones pueden
ser insospechadas

○ Al igual que con los desgarros vulvovaginales, las laceraciones cervicales

pueden apreciarse más completamente con una exposición adecuada, que
puede lograrse mejor con la transferencia a una sala de operaciones.

○ En general, las laceraciones cervicales de 1 e incluso 2 cm no se reparan a

menos que exista sangrado.

○ Estas laceraciones se curan rápidamente y, en última instancia, causan un

cambio importante de la forma redonda del orificio externo, y lo hace
estrellado o irregular lo cual indica un parto previo.

○ Las laceraciones cervicales profundas generalmente requieren reparación

quirúrgica.

14. HEMATOMAS PUERPERALES

○ Los hematomas pélvicos pueden tener varias manifestaciones anatómicas
después del parto. Una clasificación es anatómica y describe hematomas
vulvares, vulvovaginales, paravaginales y retroperitoneales.
○ Los hematomas vulvares pueden afectar el bulbo vestibular o las ramas de la
arteria pudenda, que son las arterias rectales inferiores, perineales y del
clítoris
○ Los hematomas paravaginales pueden afectar la rama descendente de la
arteria uterina.
○ En algunos casos, un vaso desgarrado se encuentra por encima de la fascia
pélvica, y se desarrolla un hematoma por encima de ella. Éstos pueden
extenderse hacia la parte superior del canal vaginal y casi pueden ocluir su
luz. El sangrado continuo puede diseccionarse en dirección retroperitoneal
para formar una masa palpable sobre el ligamento inguinal.
 ○ Los riesgos para los hematomas puerperales incluyen laceración vaginal o
perineal, la episiotomía o un parto quirúrgico.

○ Cualquier hematoma también puede desarrollarse después del estiramiento y

la rotura de un vaso sanguíneo sin una laceración asociada. Esto puede ser
especialmente cierto en el parto con fórceps.

hablando del diagnostico

○ Los hematomas perineales, vulvares y paravaginales pueden desarrollarse
de manera rápida y frecuente y causar un dolor insoportable (figura 41-12).

○ Se desarrolla rápidamente una inflamación tensa y dolorosa de tamaño

variable que invade la luz de la vagina y hace que la piel o el epitelio
suprayacente se convierta en equimótico.

○ Un hematoma paravaginal puede escapar de la detección inicialmente. Sin

embargo, los síntomas de presión pélvica, dolor o incapacidad para orinar
deben impulsar la evaluación. El hematoma puede escapar a la detección
hasta que se sienta en la palpación abdominal o hasta que se desarrolle la
hipovolemia.
○ La imagen con ecografía o la exploración por tomografía computarizada
puede ser útil.

TRATAMIENTO
● Los hematomas vulvovaginales se manejan de acuerdo con su tamaño, ubicación,
duración desde el parto y expansión.

● Si cesa el sangrado, los hematomas de tamaño pequeño a moderado pueden

tratarse a la expectativa hasta que se absorban. Pero, si el dolor es intenso o si el
hematoma sigue agrandándose, es preferible la exploración quirúrgica. La pérdida
de sangre con hematomas puerperales grandes es casi siempre mucho mayor que
la estimación clínica.

● la hipovolemia es frecuente y a menudo se requieren transfusiones cuando es

necesaria la reparación quirúrgica.

● Los hematomas elevados son más difíciles de tratar. Aunque algunos pueden ser
evacuados por incisiones vulvares o vaginales, la laparotomía o la embolización
intervencionista, son una consideración si el sangrado continúa.

15. EN EL PROTOCOLO QUE NOS OFRECE LA SESAL ES IMPORTANTE TENER

CONOCIMIENTO DE DOS CONCEPTOS

17. EL PRIMERO ES CODIGO ROJO: intervención que organiza y ordena los equipos de
trabajo (personal) y actividades para atender de manera eficiente a las mujeres con
complicaciones obstétricas por hemorragia.
Y LA HORA DORADA: Es el tiempo en el cual se deben aplicar, en forma secuencial y/o
complementaria, todas las intervenciones para resolver la hemorragia post parto. Inicia
inmediatamente que se realiza el diagnóstico de la HPP.

UNA VEZ CONOCIENDO ESTOS TERMINOS PODEMOS EMPEZAR A DESCRIBIR CUÁL

SERÁ EL PROCESO QUE SE LLEVARÁ A CABO: Una vez hecho el diagnóstico de la HPP
se debe realizar el manejo aplicando el concepto de LA HORA DORADA en forma
secuencial y complementaria, incluyendo todas las intervenciones para resolver la
hemorragia, la cual debe estar resuelta en una hora a partir de que se hace el diagnóstico,
aplicando las actividades que se describen a continuación:

18. ACTIVIDADES ENTRE 0 A 10 MIN

● Activar el Código Rojo Obstétrico (Pida ayuda) para realizar un manejo

multidisciplinario, simultáneo y coordinado (Obstetras, anestesiólogos o
anestesistas, enfermeras, auxiliares de enfermería, personal de laboratorio y banco
de sangre).
● Diagnosticar y clasificar el shock por hemorragia obstétrica utilizando el cuadro #1
de este protocolo
● Ubicar al personal en posiciones estratégicas:
○ El médico obstetra al canal del parto (Medico General capacitado o el de
mayor capacidad en caso que el obstetra no esté disponible):
■ Identificar la causa de la hemorragia posparto.
■ Realizar evaluación rápida.
■ Cumplir el protocolo de la hemorragia posparto.
■ Sonda Foley y bolsa colectora.
■ Masaje en fondo uterino.
■ Compresión bimanual de Hamilton.
■ Verificar que los miembros del equipo cumplan sus funciones.
■ Ordenar la aplicación de medicamentos.
■ Evaluar el globo de seguridad de Pinard. (es un índice de buena
hemostasia y se produce después de la completa evacuación
de la placenta)

○ La profesional de Enfermería a los brazos:

■ Asegurar el acceso y funcionalidad de dos vías con catéter #14-16 (la
primera para medicamentos, la segunda para líquidos y sangre)
■ Tomar muestras para exámenes, banco de sangre, formación del
coagulo:
● Solicitar pruebas pre-transfusionales al Banco de Sangre,
utilizando el formulario “solicitud de sangre”.
● Toma muestras de sangre:
● Realizar las órdenes de, Tipo Rh, Hemograma, Plaquetas.
● Pasar líquidos calientes.
 ● Aplicar los medicamentos y líquidos ordenados por el
coordinador.

○ Anestesiólogo, Técnico de anestesia o el médico general a la cabeza

■ Oxígeno por máscara de Venture: 8-10 litros por minuto.

○ Aplicar el ABCDE de la reanimación:

■ A: Vía área permeable

■ B: Ventilación adecuada.
■ C: Pare el sangrado:
● 1. Ubique a la paciente en posición de litotomía
● 2. Accesos venosos: canalice dos venas con catéteres cortos
# 14 o 16 (una vía para medicamentos y otra para líquidos y
sangre)
● 3. Tome muestras para hemograma, tipo y Rh, cruce y prueba
de retracción del coágulo
● 4. Aplicar cristaloides (Lactato de Ringer, SSN o Suero
Hartman), de preferencia caliente y en bolus de 500 ml.
● 5. Aplicar uterotónicos (Oxitocina) a dosis de 80 mili-unidades
por minuto: 20 U diluidos en 500mL de SSN 0.9% para pasar
a 60 gotas por minuto.
● 6. Evalúe la respuesta a la infusión de 500 ml de cristaloides.

○ Identifica la causa y maneja utilizando el esquema de las 4 T (Tono, Trauma,

Tejido y Trombina)
■ Si la hemorragia es por trauma (desgarro de cérvix, vaginal, perineal)
se repara de inmediato, asegurando que hay hemostasia y no hay
hematoma en formación.
■ Si hay retención placentaria se realiza extracción manual de
inmediato bajo anestesia en hospitales o aplicando un analgésico por
vía parenteral (excepto Tramadol, Morfina, Meperidina, Fentanil) en
establecimientos de salud con Cuidados Obstétricos y Neonatales
Esenciales Básico. (CONE)

■ Si la hemorragia es por retención de restos placentarios realiza

revisión de cavidad uterina y legrado uterino instrumental
 inmediatamente que se diagnosticó bajo anestesia en el
establecimiento de salud hospitalario.

■ Si la hemorragia es por inversión uterina realice restitución de

inmediato utilizando la maniobra de JOHNSON con la placenta IN
SITU la que deberá ser removida hasta que la restitución se haya
realizado, bajo anestesia o aplicando anestésicos por vía parenteral.

■ Si hay hematoma vulvar realizar evaluación rápida y observación de

la paciente y del hematoma, comprobando su ubicación, tamaño,
forma, extensión, consistencia, resistencia, sensibilidad; si es menor
de 5 cm y sin progresión del tamaño y cambios hemodinámicos dar
manejo conservador que incluye:
● 1. Compresas frías en el área del hematoma,
● 2. Realizar compresión local,
● 3. Analgésicos y antibióticos profilácticos.

■ Si hematoma vulvar es mayor de 5 cm, realice drenaje, hemostasia y

reparación en sala de operaciones bajo sedación o anestesia general.

■ Si no hay desgarros sangrando, no hay retención de placenta o

restos placentarios y Prueba de formación del coágulo está normal y
la paciente continúa sangrando continúe el manejo para hipotonía.

■ Indicar cobertura antibiótica profiláctica según disponibilidad utilizando

uno de los siguientes esquemas:
● . Ampicilina 1 g IV más 160 mg de Gentamicina
● 2. Cefazolina 1 g IV
● 3. Clindamicina 600 mg IV (en pacientes alérgicas a la
Penicilina)

18. ESTOS CUADROS

19. MANEJO DE 10 A 20 MIN

● Si la paciente continúa sangrando aplique:
○ Continuar la infusión de Oxitocina a dosis de 80 miliunidades por minuto: 20
U diluidos en 500mL de SSN 0.9% para pasar a 40 gotas por minuto y
○ Mysoprostol 800 mcg (microgramos) por vía intrarectal o sublingual. (NO
utilizar en pacientes asmáticas, cardiópatas o con hipersensibilidad al
medicamento) y
○ Si no hay hipertensión y enfermedad cardiovascular administrar Metil
Ergonovina ampollas 0,2 mg: 1 ampolla IM, seguida por otra dosis a los 20
minutos y después 0,2 miligramos IM cada 4 horas hasta un total de 5 dosis
como dosis máxima en 24 horas. (se contraindica su uso IV)
○ Realizar compresión bimanual del útero (maniobra de Hamilton).
○ Realizar compresión de la Aorta.
○ Iniciar transfusión de acuerdo a la clasificación de Shock del cuadro que
vimos anteriormente.
20.
○ Solicitar los Hemocomponentes considerando la Urgencia de entrega de la
solicitud presentada según el caso por el médico tratante (Ginecólogo –
Obstetra o Residente II /III o Médico General capacitado).
■ Si la urgencia es extrema y se desconoce el grupo sanguíneo ABO y
Rh se transfunden 2 unidades de Glóbulos rojos grupo O Rh negativo,
sin las respectivas pruebas de compatibilidad, siga los protocolos
administrativos de cada hospital.

■ El servicio de transfusión deberá señalar en el rotulo de la unidad

(Hemoderivado), que no se completaron las pruebas de
compatibilidad. Se deberá solicitar la tipificación cuanto antes para
garantizar en lo sucesivo la administración de sangre ABO/Rh
idéntica.

■ La urgencia transfusional no exime la realización de las pruebas de

compatibilidad, estas deberán realizarse al recibir la muestra
correspondiente de la embarazada y deberán ser notificadas al
médico responsable, aunque la transfusión ya se haya realizado.

■ Seleccionar el producto idóneo de preferencia ABO/Rh idéntico y la

dosis mínima para corregir los síntomas del receptor; si no se dispone
de ellos los podrán recibir de diferente grupo en el orden de
preferencia.

■ Las embarazadas Rh negativo deberán recibir Hemocomponentes Rh

negativo; si no es posible en caso de extrema urgencia, medicamente
justificada podrán recibir Hemocomponentes Rh positivos siempre y
cuando no presente sensibilización previa (COOMBS indirecto
positivo).

■ En caso de embarazado Rh Negativo que serán transfundidas con Rh

Positivo, se debe aplicar antes la dosis completa de IGRh
(Inmunoglobulina Anti D) que ejercerá profilaxis para un volumen de
15 ml de glóbulos rojos Rh positivos, efectiva para evitar la
sensibilización por eritrocitos Rh positivo.

■ La paciente debe ser vigilada durante la transfusión, y en caso de

cualquier reacción adversa debe seguirse el protocolo establecido.

■ En el expediente del paciente debe quedar constancia documentada

de la transfusión de sangre y Hemocomponentes, en el formulario
“Registro de Transfusión”.
○ Se efectuará transfusión de productos sanguíneos ante una situación
hemodinámica comprometida o cuando la hemoglobina sea menor de 7.5
g/dl, de acuerdo a lo siguiente:
 ■ Inicie con glóbulos rojos empacados (GRE) ya que incrementan la
capacidad de la sangre de transportar oxígeno.
■ Utilice Sangre O (Rh negativo) cuando se requiere transfusión antes
de conocer el tipo específico y cruce de la paciente.

○ Las plaquetas deben ser utilizadas ante valores < 50,000

cel./μl(MICROLITRO). después del reemplazo de dos volúmenes de sangre.
En las mujeres Rh negativo transfundir plaquetas de componentes Rh
negativo. Pero si no es posible, considerar la administración de
Inmunoglobulina Anti D Endovenosa.

○ Utilice Plasma fresco congelado (PFC) ante sangrado microvascular debido a

Coagulopatía y deficiencia de factores siguiendo el esquema para transfusión
masiva. Cuando el Tiempo de TP e INR (índice internacional normalizado) es
> 2 veces de lo normal y TPT > 1.5 veces de lo normal considerar transfusión
de 1 unidad de plasma fresco congelado por cada 1-2 unidades de
GRE(GLOBULOS ROJOS EMPACADOS) en una paciente con sangrado
activo.

○ Utilice crioprecipitado ante sangrado microvascular en la presencia de

deficiencia de fibrinógeno (< 80-100 mg/dl), más comúnmente en
Coagulopatía de consumo o transfusión masiva.

○ Utilice Ácido Tranexamico cuando los niveles de fibrinógeno son menores a

150 mg/dl, o la prueba de formación de coágulo es positiva y la correlación
TP/TPT (INR) es menor a 1. A dosis única de 1 gramo. Contraindicado en
trombosis, CID Coagulación intravascular diseminada , sepsis, hematuria.

○ Utilice cuando sea posible, el Factor VII humano recombinante activado (f

VIIra) para el control de hemorragia después de la falla de otras medidas, es
exitoso en detener el sangrado en embolia de líquido amniótico,
Coagulopatía intravascular diseminada, placenta previa, placenta acreta,
atonía uterina, síndrome HELLP.

○ La dosis es de 16.7-120 μg/Kg, 70-90 μg/Kg puede ser suficiente para

detener el 75 % de Hemorragia postparto refractaria. Se puede repetir en
15-30 minutos

GLOBULOS ROJOS EMPAQUETADOS (GRE)

21. EN ESTOS CUADROS PODEMOS VER…

22. ACTIVIDAD DE LOS 20 A 30 MIN

La paciente sigue sangrando

● Aplique la prueba de taponamiento con balón hidrostático (BALON DE BAKRI) de
acuerdo a lo siguiente:
○ Trasladar la paciente a sala de operaciones o labor y parto.
○ Aplicarle anestesia de preferencia epidural, espinal.
○ Colocarla en posición de litotomía.
○ Realizar examen manual de cavidad uterina.
○ Por visualización directa con separadores vaginales o especulo se identifica
el labio anterior del cérvix, se asegura con una pinza de anillos.
○ Colocar dentro de la cavidad uterina el balón de BAKRI (si está disponible), si
no, entonces elabore un balón hidrostático (con condón y sonda Foley) y
colóquelo
○ Llenar el balón por el extremo sellado de la sonda con 300-500 ml de
solución salina normal tibia.
○ Colocar un empaque vaginal para evitar la expulsión del balón
○ Colocar de una bolsa colectora al drenaje de la sonda si el balón se
mantendrá por 24 horas.
○ Removerá el balón en 24 horas.
○ Oxitocina a dosis de 80 mili-unidades por minuto: 20 U diluidos en 500mL de
SSN 0.9% para pasar a 40 gotas por minuto.
○ Terapia Antibiótica mientras el balón esté colocado.

23,
● Realizar vigilancia estricta teniendo en cuenta lo siguiente:
○ Signos vitales, evaluación rápida, el globo de seguridad de Pinard (El globo
de seguridad de Pinard es un índice de buena hemostasia y se produce
después de la completa evacuación de la placenta), diuresis, cada 15
minutos la primera hora y cada 30 minutos la segunda hora, y cada hora en
las primeras 12 horas registrando los datos en la hoja correspondiente.

● E: Evitar hipotermia utilizando frazadas y lámparas de calor.

24. actividad entre los 30 y 60 min

● Si la paciente continúa sangrando:
○ Realizar Sutura compresiva de B – Lynch.
○ Realizar histerectomía si la sutura no fue efectiva.
○ Si hay problemas de Trombina manejar de acuerdo a condiciones locales.
(Según lo descrito en la fase de 10 a 20 minutos).
○ En todo caso de Hemorragia Pos Parto aplique antibiótico para prevenir
infecciones de acuerdo a los siguientes esquemas de manejo, al menos
durante 72 horas.
■ Ampicilina 1 g IV mas Gentamicina 160 mg
■ Cefazolina 1 gr. IV
■ Clindamicina 600 mg IV (en pacientes alérgicas a Penicilina)