Trabajos módulo I

Debe completar la historia clínica con datos positivos en:

Motivo de consulta
Enfermedad actual
Antecedentes personales
Signos vitales
Examen físico regional
Síndrome
Exámenes de laboratorio y gabinete (explicar que encuentra)
En:
1. Asma bronquial crónica
Motivo de consulta – Falta de aire
Enfermedad actual:
Paciente masculino de 28 años de edad, se queja de falta de aire, fiebre há
unos 5 días, congestión nasal, rinorrea. Jugava fútbol y presentó disnea
acompañada de tos y sensación de opresión torácica por lo que acude al
hospital.
Antecedentes personales
No patológicos
Inmunizaciones : esquema PAI completo
Alimentación: Sigue un plano alimentar saludable
Vivienda: Zona Urbana – Quito Ecuador, con su esposa en casa própria
Hábitos y costumbres: Consumo de alcohol en los fines de semana, sin
embriaguez, no tabaco.
Sociales: pratica de exercícios físicos como musculación 3x en la semana
Patológicos
Enfermedades en infancia : Asma (diagnosticada a los 6 años)
Enfermedades del adulto: No
Hospitalizaciones: Ninguna
Traumatismos:, convulsiones: No
Hemotransfusiones: No
Uso de medicamentos: No
Alergia: Polvo
Familiares
Padre: Diabetes melitus tipo 2
Hermano: Hipertensión Arterial

Nacido de término (41 semanas) Peso adecuado para edad gestacional

(2850gr.) Embarazo controlado. Vacunas completas según calendario
nacional. · Síndrome bronquial-obstructivo recurrente desde 1 año. Sin
respuesta al tratamiento con salbutamol y corticoides, con síntomas
persistentes.
Signos vitales
Temperatura: 37,5°C
Frecuencia cardíaca: 100 lpm
Frecuencia respiratoria: 38/min
PA: 122/80mmHg
Peso: 75kgtalla:
Examen físico regional
mecanica ventilatoria regular con tiraje subcostal y aleteo nasal,
expansibilidad torácica y abdominal conservada, presenta cianosis, con
disminuición de las vibraciones vocales y hipersonoridad a la percusión y a
la auscultación presencia de roncos y sibilancias.
Síndrome
Síndrome obstructiva pulmonar
Exámenes de laboratorio y gabinete (explicar que encuentra)

Radiografía de tórax AP : signos de atrapamiento aéreo, aplanamiento de

ambos hemidiafragmas, con horizontalización de costillas. Congestión de
ambos hilios pulmonares.
Inmunofluorescencia indirecta de secreciones nasofaríngeas (IFI de SNF):
negativo
Espirometria forzada con prueba broncodilatadora: menor a 70%

2. Neumonía lóbulo inferior derecho.

Motivo de consulta: Tos
Enfermedad actual – paciente con queja de tos con expectoración
herrumbrosa, de evolución de 4 días, dolor toráxico tipo puntada de
costilla y fiebre de 38 o C.
Antecedentes personales
No patológicos
Inmunizaciones : esquema PAI completo
Alimentación: consumo de grasa y azúcar
Vivienda: Zona Urbana
Hábitos y costumbres: consumo de alcohol en los fines de semana (2
botellas de vino) y tabaco
Sociales: sedentarismo
Patológicos
Enfermedades en infancia : Sarampión
Enfermedades del adulto: Gastritis
Hospitalizaciones: Ninguna
Traumatismos:, convulsiones: No
Hemotransfusiones: No
Uso de medicamentos: Omeprasol; al despertarse
Alergia: No Familiares
Padre: Diabetes melitus tipo 2
Madre: Hipertensión Arterial
Signos vitales
Temperatura: 38,2 o C
Frecuencia Cardíaca : 96 lpm
Frecuencia Respiratória: 29/min
PA: 120/80mmHG
Peso: 78kg
Talla: 1,72m
Examen físico regional
Inspección: Reducción de la expansión pulmonar
Palpación: Reducción de la expansión pulmonar
Percusión: matidez sobre el lóbulo inferior derecho
Auscultación: desaparición del murmullo vesicular, reemplazado por un
soplo tubario. Estrectores crepitantes en lóbulo inferior derecho
Síndrome : Síndrome de condensación, neumonía por aspiración
Exámenes de laboratorio y gabinete (explicar que encuentra)
Radigrafía simple de tórax en posición de frente y de perfil, se encuentra
una opacicidad en el lóbulo inferior derecho, signo del broncograma
aéreo.

Radigrafia, proyección lateral: En este caso, una neumonía localizada en el

lóbulo inferior derecho se superpone sobre la parte inferior de la columna
en la proyección lateral lo que hace que la columna aparezca más blanca
justo por encima del diafragma.
Hemocultivo (para identificar el agente causal): se encuentra Bacteroides
spp. (característico de neumonía en lóbulo inferior)

3. Tuberculosis pulmonar

Motivo de consulta – Tos con expectoración

Enfermedad actual
Paciente de 18 años de edad, se queja de tos de 1 mes de evolución,
expectoración amarillo-verdosa, por la tarde e noche, fiebre que ultrapasa
los 38,5 o C, pérdida de apetito y peso. Vive con su madre con TBC.
Antecedentes personales
No patológicos
Inmunizaciones : esquema PAI completo
Alimentación: consumo de verduras y mucho azúcar
Vivienda: Zona Urbana - Cochabamba
Hábitos y costumbres: Consumo de alcohol en los fines de semana (5
cervezas)
Sociales: sedentarismo
Patológicos
Enfermedades en infancia : No
Enfermedades del adulto: Gastritis
Hospitalizaciones: No
Traumatismos:, convulsiones: No
Hemotransfusiones: No
Uso de medicamentos: No
Alergia: No
Familiares
Padre: Diabetes melitus tipo 2
Madre: Acoholica enferma de tuberculosis pulmonar
Signos vitales
Temperatura de 37,8 o C
Frecuencia cardiaca 100 x min.
Presión arterial 100/70mmHg
Examen físico regional

Mucosas hipocoloreadas y húmedas.

Adelgazamiento marcado: Peso 47 kg y Talla 160 cms.

Respiratorio: Murmullo vesicular disminuido notablemente hacia la mitad

superior del hemotórax izquierdo, crepitantes algo gruesos en un área
limitada, con cierta matidez percutoria, y frecuencia respiratoria de 20 x
min.

Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, no soplos ni roces.

Síndrome
Tuberculosis pulmonar
Exámenes de laboratorio y gabinete (explicar que encuentra)

Hto 0,30, Hb. 99 gr/l, VSG. 112 mm x h.,

Leucograma:7.8 x 10 9/l, TGP 11 UI, TGO 16 UI

Glicemia 6,5 mmol/l

Hierro sérico 7 mmol/l.

Constantes corpusculares: anemia microcítica-hipocrómica.

Serología para la Sífilis no reactiva. VIH vía rápida negativo.

Esputo BAAR 1: codificación 9

Esputo BAAR 2: codificación 9

Mantoux 10 mms

Esputo bacteriológico: macrobiótica normal.

Hemocultivo: negativo.

Radiología simple del Tórax PA: Radiopacidad no homogénea en lóbulo

superior del pulmón izquierdo con áreas de cavitación.