UNIVERSIDAD NACIONAL DEL

ALTIPLANO FACULTAD DE MEDICINA

HUMANA CÁTEDRA DE

PRESENTACION DE CASO CLINICO

Paciente de sexo femenino de 18 años de edad que acude al servicio de

emergencia acompañada de su madre por presentar hace un día dolor e
inflamación en el tobillo derecho, fiebre de 38 °C cuantificada con termómetro.
Además, refiere que hace dos semanas aproximadamente presentó dolor de
garganta, odinofagia y fiebre no cuantificada sin evaluación médica y tratada en
casa con aspirina. Dos días posteriores a su ingreso presenta artritis en muñeca
izquierda, rodilla derecha, tercer y cuarto dedo de mano izquierda que remitieron
a los tres días; posteriormente inició en todos los dedos de mano y del pie
izquierdo asociados a fiebre mayor de 38°C que persistió hasta el décimo día
intrahospitalario. Al séptimo día intrahospitalario se auscultó soplo Holo sistólico
II/VI en el foco mitral.

Antecedentes de importancia: Su familia consta de 4 personas las cuales

duermen juntas en una sola habitación, pero en diferentes camas.

Funciones vitales:

 Frecuencia Cardiaca: 88 Latidos/min

 Presión Arterial: 100/70 mmHg
 Frecuencia Respiratoria: 20 rpm
 Temperatura Axilar: 38.2 °C
 Saturación 02: 90 %

Al examen físico:

Se Auscultan Ruidos cardiacos disminuidos con soplo Holo sistólico II/VI en el

foco mitral sin galope.

Tobillo derecho a la palpación: dolorosa y edema (++)

Los exámenes de laboratorio mostraron: leucocitos: 15000 /mm3 VSG: 30mm/h

PCR: 30mg/L

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 HISTORIA CLINICA

I. HOJA CLINICA
1. FILIACION
 Nombres y apellidos: F.S.C
 Sexo: Femenino
 Edad: 18 años
 Raza: Mestiza
 Lugar de Nacimiento: San Miguelito- Panamá
 Lugar de procedencia: Panamá
 Estado civil: Soltera
 Idioma: Castellano
 Domicilio actual: Urb. Don Bosco s/n
 Domicilio anterior: Urb. Don Bosco s/n
 Grado de instrucción: Secundaria incompleta
 Ocupación actual: Estudiante
 Religión: católica
 Fecha de nacimiento: 10/02/2002
 Fecha de ingreso: 09/03/2019
 Persona responsable: Madre, M.C

II. ANAMNESIS:
2. ENFERMEDAD ACTUAL:
2.1. Motivo de consulta: dolor e infamación del tobillo
derecho con fiebre de 38°C
2.2. Signos y síntomas principales:
Dolor, edema, fiebre
2.3. Tiempo de enfermedad: 2 semanas aproximadamente
2.4. Forma de inicio: insidioso
2.5. Curso de la enfermedad: Progresivo
2.6. Relato cronológico:
 Paciente de sexo femenina de 18 años acompañada de su
madre refiere que presenta inflamación y dolor del tobillo
derecho no asociada a trauma y fiebre de 38 °C
cuantificada con termómetro, por lo cual acude al hospital,
además menciona que hace dos semanas
aproximadamente presento dolor de garganta, odinofagia y
fiebre no cuantificada sin evaluación médica y tratada en
casa con aspirina.
Antecedentes de interés:
3. FUNCIONES BIOLOGICAS:
 Apetito: Disminuido
 Sed: Normal
 Orina: Disminuido, Amarillo, 1L/día, 2- 3 veces por día.
 Heces: pastosas de color marrón, 1 vez/ día.
 Sueño: Conservado
4. ANTECEDENTES:
a. ANTECEDENTES GENERALES:
 Vivienda: propia
 Material: noble
 N° personas por habitación: 4
 Agua: si
 Desagüe: si
 Luz: si
 Residencias anteriores: no refiere
 Higiene: adecuada
 Vestimenta: abrigadora
 Alimentación: predomino de carbohidratos
 Crianza de animales: 2 perros, hace 5 años
aproximadamente.
 Hábitos nocivos: ninguno
 Alcohol: No
  Tabaco: No
 Café /Te: Si
 Otras Drogas: Ninguna
b. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS:
 Embarazo: a termino
 Parto: Eutócico
 Lactancia Materna: hasta los 3 años
 Desarrollo psicomotor: Madre de la paciente refiere
que gateo alrededor del año y camino seis meses
después.
 Rendimiento escolar: Paciente refiere que es muy
buena alumna y nunca tuvo problemas de conducta.
c. ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:
 Menarquia: 14 años
 Primera relación sexual: a los 16 años
 N° de parejas sexuales: 1
 Uso de anticonceptivos: condón
d. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
 Enfermedades anteriores: Sin antecedentes
 Hospitalizaciones: Niega
 Intervenciones quirúrgicas: Ninguna
 Alergias: Niega
 Transfusión de sangre: Niega
 Donación de Órganos: Niega
 Inmunizaciones: Madre de la paciente refiere que su
hija tiene todas sus vacunas de la infancia
completas.
 Automedicación: Paciente refiere que se automedica
frecuentemente.
e. ANTECEDENTES FAMILIARES:
 Padre: No lo conoce
  Madre: aparentemente sana
 Hermanos: dos hermanos, ambos aparentemente
sanos
 Familiar con patología sugerente: Ninguno
III. EXAMEN FISICO:
SIGNOS VITALES
 Frecuencia Cardiaca: 88 Latidos/min
 Presión Arterial: 100/70 mmHg
 Frecuencia Respiratoria: 20 rpm
 Temperatura Axilar: 38.2 °C
 Saturación 02: 90 %
ANTROPOMETRIA
 Peso actual: 51kg
 Talla: 1.62
 IMC: 19.4 (normal)
 Perímetro Abdominal: 55 cm
a. EXAMEN FISICO GENERAL:
Estado General: Paciente femenino en regular estado general,
regular estado de nutrición e hidratación. Orientado en tiempo
espacio y persona; muy colaborativa.
 Conciencia: Lucida
 Fascies: compuesta
 Actitud: compuesta
 Biotipo: Normolineo
 Estado de hidratación: Regular
 Estado nutricional: Adecuado, IMC: 19.4
 Marcha: conservada
 Piel: Pálida y tibia, poco húmeda, turgente y elástica, sin
presencia de maculas, ni exantema.
 Uñas: delgadas, pálidas, tiempo de llenado capilar igual a 2
segundos.
  Tejido Celular Subcutáneo: No presenta edema, TCSC
conservado a nivel de Miembro Superior, Miembro inferior,
cuello y tronco sin signos Inflamatorios
 Pelo: Cuero cabelludo con buena implantación, buena
distribución, pelo de color negro, lacio, no graso.
 Sistema Osteo articulo muscular: A la Inspección tobillo
derecho inflamado, doloroso a la palpación y edema (++).
Movimientos de cadera y movimiento articulares conservados,
codos alineados sin deformidades.
 Columna Vertebral: conservado en tamaño, curvatura
cervical y lumbar conservada.
 Sistema Linfático: Ganglios Cervicales, Axilares e inguinales
sin adenopatías
b. EXAMEN FISICO REGIONAL:
CABEZA: Cráneo y Cara
 Cráneo: Normo céfalo, redondeada, a la palpación simétrico y
liso, sin dolor ni hundimientos.
 Ojos: Pupilas Isocóricas, simétricas, conjuntivas pálidas y
movimientos Oculares normales; reflejos pupilares normales.
 Oídos: Implantación correcta de pabellones auriculares,
conducto auditivo externo permeables.
 Nariz: implantación simétrica, posición central, cartílago
hialino integro, fosas nasales permeables, mucosa Nasal
rosada, sentido del olfato conservado.
 Boca: Labios simétrico, lengua de bordes regulares; paladar
blando pálido, mucosa rosada, Dentadura completa, presencia
de caries, no absceso. reflejo nauseoso presente, cavidad oral
con ligera tumefacción derecha.
 Faringe y amígdalas: No inflamadas, Mucosa pálida, amígdalas
palatinas normo tróficas, úvula en posición normal, no bífida
ni filiforme, no se observa presencia de material purulento.
CUELLO:

 Inspección: Cilíndrico con simetría anatómica, conserva

movilidad del cuello sin limitación para la extensión, no se
observan ni tumoraciones.
 Palpación: No doloroso, no se palpa adenopatías.
 Percusión: sin particularidades
 Auscultación: No se ausculta soplos.

TÓRAX Y PULMONES:

 Inspección: Tórax Cilíndrico, simétrico y móvil, sin presencia

de retracción hemitorácica.
 Palpación: Vibraciones vocales conservadas.
 Percusión: Resonancia conservada en ambos campos
pulmonares.
 Auscultación: murmullo vesicular conservado, sin presencia
de soplos pulmonares, ni presencia de estertores ni
crepitantes o sibilantes.

CARDIOVASCULAR:

 Inspección: Simétrico, choque de punta no visible.

 Palpación: Se palpa choque de punta en el 5to espacio
intercostal a nivel de la línea medio clavicular, no se palpa
frémito.
 Auscultación: Ruidos cardiacos disminuidos con soplo Holo
sistólico II/VI en el foco mitral sin galope.

Sistema Vascular Periférico:

 Arterial: Pulsos arteriales conservados y regulares en

amplitud y distensión.
  Venoso: pulso venoso yugular suave, difuso y ondulante, sin
Alteraciones
ABDOMEN
 Inspección: forma y simetría conservada, sin presencia de
cicatrices, no ascitis.
 Palpación: Abdomen blando, depresible, no doloroso a la
palpación, no presencia de tumoraciones o masas.
 Percusión: Sin peculiaridades
 Auscultación: Ruidos Hidroaereos, sin presencia de Soplos.

Genitourinario:

 Riñones: no palpables, no presenta Puño Percusión lumbar,

no Puntos Retro Uretrales
 Genital
Neurológico:
 Glasgow: Puntuación 15 /15 paciente alerta al interrogatorio.
 Funciones Mentales superiores: Tejido Celular Subcutáneo:
No presenta edema, TCSC conservado a nivel de Miembro
Superior, Miembro inferior, Cabeza, cuello y tronco sin signos
Inflamatorios.
 Nervios Craneales:
Par craneal I, III, IV, V, VI, VIII, IX, XI Y XII
funciones motoras y sensitivas conservadas.
Par craneal II: Agudeza visual conservada.
Par craneal VII: Función sensitiva conservada.
Extremidades, huesos y articulaciones:
 Inspección: Extremidades inferiores asimétricas, con
tumefacción del tobillo derecho. piel rubicunda.
 Palpación: dolorosa y edema (++) en tobillo derecho.
IV. DIAGNOSTICO:
1. Sindrome infeccioso

D/C: artritis septica

 D/C
2. Syndrome febril
D/C fiebre reumatica
D/C artritis reactiva
3. . Artritis reactiva, específicamente a Yersinia enterocolítica
4. b. Coexistencia de fiebre reumática aguda y endocarditis bacteriana
5. c. Artritis séptica
6. d. Anemia de células falciformes
7. e. Lupus eritematoso sistémico
8. f. Enfermedad del suero g. Enfermedad de Still de comienzo en el adulto
9. h. Leucemia aguda i.
10. Enfermedad de lyme (6, 9)

D/C
V. PLAN DE TRABAJO:

-Hemograma: leucocitosis y anemia normocítica normocrómica leve

-reactantes de fase aguda elevados: los reactantes de faseElevacion del VSG Y PCR : VSG ≥ 60
mm / hora y una PCR ≥ 3 mg / dL (≥ 30 mg / L)
EKG: interval del PR prolongado : la interpretación de la prolongación PR depende de la edad y la
frecuencia cardíaca y es> 0,2 segundos en adultos. Es importante señalar que hasta un tercio de los
niños con infecciones estreptocócicas no complicadas tienen un intervalo PR prolongado [ 15 ]. La
conducción auriculoventricular anormal es común en la IRA, siendo el bloqueo de primer grado la
anomalía más común observada [ 16 ]. En ocasiones, el bloqueo severo de primer grado puede
conducir a un ritmo de la unión, y puede ocurrir un bloqueo cardíaco completo y de segundo grado
-Cultivo de garganta positivo para estreptococos beta-hemolíticos del grupo A
●Prueba rápida positiva de antígeno estreptocócico
●Título de anticuerpos antiestreptocócicos elevado o en aumento: ya sea
antiestreptolisina O (ASO) o antidesoxirribonucleasa B (ADB)
-Radiografia: Para observar crecimiento del corazón y derrame pericárdico
- título elevado de antiestreptolisina O (mayor de 200-250 U Todd) hace el diagnóstico
de infección estreptocócica reciente

ARTROCENTESIS : Las siguientes pruebas para evaluar la presencia de artritis

séptica se realizan de forma rutinaria en el líquido sinovial, aunque la tinción de
Gram y el cultivo son sin duda las más útiles:
●Recuento celular y diferencial: el recuento alto de glóbulos blancos es
indicativo de un proceso inflamatorio como AIJ o artritis séptica.
●Tinción de Gram
●Glucosa
●Proteína
●Microbiología (cultivos bacterianos aeróbicos y anaeróbicos)

HIPERGAMAGLOBULINEMIA
-

-Ecocardiografia :
VI. TRATAMIENTO:
-Dieta oral:dieta completa, hiposodica, liquidos 800cm3
-Reposo complete en cama
-Via: dextrose al 5% mas 2 hipersodios
-Tratamiento antiinflamatorio. Salicilatos a 75-100 mg/kg/día (tabla II). — Tratamiento antibiótico.
Penicilina-benzatina. (tabla III)., Prednisona a 1-2 mg/kg/día (2-3 sem.)
- Metamizol
- Profilaxis : penicilina benzatinica un millón doscientas mil cada veintiún día, y control en el Servicio de
Cardiología del Hospital
- ecocardiografía cada 6 meses en los primeros 2 años después del
episodio de FRA.
- casos de alergia a la penicilina, se puede utilizar eritromicina oral 250
mg dos veces al día
Medicamentos, plan de manejo en sala: reposo completo en cama, oxígeno con mascarilla, penicilina
benzatinica (parenteral), penicilina cristalina, aspirina tabletas de 500 mg., prednisona tabletas de 5 mg., dieta
hiposódica, sulfato ferroso tabletas de 300 mg. albendazol de 400 mg. La paciente fue evolucionando
satisfactoriamente, recuperando en forma espectacular su reserva cardíaca, en base a una terapéutica general
bien elegida, con el plan de seguimiento por la Consulta Extema del Servicio de Pediatría del Hospital San
Felipe con profilaxis permanente con penicilina benzatinica un millón doscientas mil cada veintiún día, y
control en el Servicio de Cardiología del Hospital Materno Infantil.