Ejemplo de la historia clínica de una paciente que se hospitaliza.

Fecha: __ / _________ / _____ . (Acordarse siempre de señalar la fecha en que se efectúa la Historia Clínica; a veces, incluso, conviene indicar la hora). Sra. Luisa Ramos Morgagni. 69 años. Labores de casa. Vive con su marido. Isapre: La Segura. Motivo de la hospitalización: mal control de su diabetes mellitus. Anamnesis próxima. Paciente portadora de una diabetes mellitus, controlada con régimen (que sigue en forma irregular), e hipoglicemiantes orales. Desde hace unos dos a tres meses presenta polidipsia, poliuria y ha bajado de peso. Las veces que se ha controlado la glicemia, ha estado sobre 200 mg/dL. Desde tres días atrás comenzó a notar disuria dolorosa y poliaquiuria. También ha sentido un dolor sordo ubicado en la región lumbar derecha y cree haber tenido fiebre, pero no se la ha registrado. La orina la ha notado más fuerte de olor.

Antecedentes:
a) Mórbidos: -Diabetes Mellitus del adulto, diagnosticada 10 años atrás. Se trata con régimen e hipoglicemiantes orales. -Hipertensión arterial de 8 años de evolución. -Varios episodios de infecciones urinarias bajas. b) Ginecoobstétricos: Menopausia a los 52 años. Tuvo 2 hijos de término, uno de los cuales pesó 4.200 gramos al nacer. No se ha efectuado controles ginecológicos ni mamografías en los últimos años. (Nota: se puede omitir información como la menarquia o las menstruaciones, ya que no va a influir en el análisis de su problema más reciente) c) Hábitos: -Tabaquismo: fumó un promedio de 12 cigarrillos diarios, durante 20 años. Dejó de fumar 10 años atrás. -Alcohol: ocasionalmente toma una copa de vino con las comidas. d) Medicamentos: -Glibenclamida 5 mg (1 tableta al desayuno y 1 tableta con la comida). -Lisinopril 5 mg (1 tableta en la mañana) e) Alergias: dice no tener alergias. f) Antecedentes sociales y personales: la paciente vive con su marido y una hija. Tiene dos hijos casados. Desempeña labores de casa. El apoyo que tiene de su familia es muy bueno. g) Antecedentes familiares: su padre y una tía fueron diabéticos; su madre fue hipertensa. h) Inmunizaciones: las de la infancia.

se agrupan los síntomas en mejor forma y se hacen interrogatorios más dirigidos y eficientes. (Nota: la revisión por sistemas está dirigida a buscar otros síntomas. Comentario: La información se ha presentado de acuerdo al esquema sugerido. los hechos mismos no deben ser alterados. En esta parte de la historia clínica no se deben repetir síntomas que ya fueron mencionados en las otras secciones). Mientras más práctica se tiene y mejores son los conocimientos sobre las enfermedades. poliuria. “polidipsia. Se distingue mejor lo importante de lo superfluo.Revisión por sistemas: no ha tenido tos. Al presentar los síntomas. y baja de peso” como manifestación de una diabetes descompensada). se mencionan en la secuencia temporal en que se presentan. las historias clínicas son cada vez mejores. Sólo se anotan los hallazgos importantes que no forman parte de la anamnesis ni los antecedentes. que se controla mal y que ingresa con una infección urinaria. pero se tienden a agrupan según el sistema comprometido o algún síndrome que los relaciona (por ejemplo. Con la información recogida. Habitualmente tiende a ser algo constipada. se puede plantear que se trata de una mujer mayor. finalmente. . Deben ser fáciles de leer y entender y. Aunque se ordene un poco la información. disnea ni dolores precordiales. portadora de una diabetes mellitus del adulto e hipertensión arterial. Las buenas historias clínicas contienen la información que es importante. permiten plantear las hipótesis diagnósticas correspondientes.

Ruidos (RHA) positivos. Frecuencia cardiaca (FC): 74 latidos por minuto ( Temperatura: 37ºC. de tipo punzante con náuseas y sin vómitos. Niega fiebre y refiere que el dolor se asemeja a la pancreatitis que tuvo hace 7 años aproximadamente. irradiado hacia la espalda. Murphy dudoso. Antecedentes personales: Cirugía por ulcus duodenal a los 25 años. Libros de Medicina Miembros inferiores (MMII): no edemas de miembros inferiores. presentamos una selección de los Paciente varón de 53 años. Medicina y Enfermería Dr. Extremidades sin edemas.5. Categorías Auscultación respiratoria: murmullo vesicular disminuido en bases de auscultación Articulos cardiopulmonar. no Imagenes ingurgitación yugular (IY). Luis Ángel Chirinos Hoyos. Mc Burney negativo. no se auscultan soplos. Blumberg negativo. Acude al centro de salud. de moderada intensidad. Historia clínica. roncus aislados. Analítica: Hematíes: 5. Ruidos cardiacos sin soplos. Abdomen globoso. donde indican tratamiento con omeprazol a la urgencia.40) Temas de Interes General Examenes Cursos de Medicina Tesis Doctorales English Medical Journal Medizinische Zeitschrift auf Deutsch . Apuntes Neurológico: conservado. Pancreatitis aguda alcohólica 2004. Apuntes de Enfermeria Divulgacion Medica Criterios de Ransom al ingreso: 15%. ictérico en escleras. Paciente consciente. Pancreatitis necrohemorrágica ya pueden ver en la sección Vídeos de vídeos que propósito de un caso clínico en la urgencia. quien inicia enfermedad actual hace 24 horas con dolor abdominal en epigastrio de forma continua. Casos Clinicos Diapositivas Auscultación cardiaca (ACV): ruidos cardiacos rítmicos. Médico>>ENTRAR EN VÍDEOS DE MEDICINA Y ENFERMERÍA de urgencias. Puñopercusión renal (PPR) negativa.19 x10e6/7L (4. Motivo de consulta: Dolor epigástrico. Examen Clínico: Tensión arterial: 135/76 mmHg. Enfermedad actual: A continuación. signos de Biblioteca Hoffman Opinion negativo.Caso clínico. cicatriz quirúrgica medio umbilical por cirugía de a la palpación en epigastrio y en hipocondrio derecho. Hospital Madrid Madrid. Cirugía de pólipos de cuerda vocales.20 .

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