Ejemplo de la historia clínica de una paciente que se hospitaliza.

Fecha: __ / _________ / _____ . (Acordarse siempre de señalar la fecha en que se efectúa la Historia Clínica; a veces, incluso, conviene indicar la hora). Sra. Luisa Ramos Morgagni. 69 años. Labores de casa. Vive con su marido. Isapre: La Segura. Motivo de la hospitalización: mal control de su diabetes mellitus. Anamnesis próxima. Paciente portadora de una diabetes mellitus, controlada con régimen (que sigue en forma irregular), e hipoglicemiantes orales. Desde hace unos dos a tres meses presenta polidipsia, poliuria y ha bajado de peso. Las veces que se ha controlado la glicemia, ha estado sobre 200 mg/dL. Desde tres días atrás comenzó a notar disuria dolorosa y poliaquiuria. También ha sentido un dolor sordo ubicado en la región lumbar derecha y cree haber tenido fiebre, pero no se la ha registrado. La orina la ha notado más fuerte de olor.

Antecedentes:
a) Mórbidos: -Diabetes Mellitus del adulto, diagnosticada 10 años atrás. Se trata con régimen e hipoglicemiantes orales. -Hipertensión arterial de 8 años de evolución. -Varios episodios de infecciones urinarias bajas. b) Ginecoobstétricos: Menopausia a los 52 años. Tuvo 2 hijos de término, uno de los cuales pesó 4.200 gramos al nacer. No se ha efectuado controles ginecológicos ni mamografías en los últimos años. (Nota: se puede omitir información como la menarquia o las menstruaciones, ya que no va a influir en el análisis de su problema más reciente) c) Hábitos: -Tabaquismo: fumó un promedio de 12 cigarrillos diarios, durante 20 años. Dejó de fumar 10 años atrás. -Alcohol: ocasionalmente toma una copa de vino con las comidas. d) Medicamentos: -Glibenclamida 5 mg (1 tableta al desayuno y 1 tableta con la comida). -Lisinopril 5 mg (1 tableta en la mañana) e) Alergias: dice no tener alergias. f) Antecedentes sociales y personales: la paciente vive con su marido y una hija. Tiene dos hijos casados. Desempeña labores de casa. El apoyo que tiene de su familia es muy bueno. g) Antecedentes familiares: su padre y una tía fueron diabéticos; su madre fue hipertensa. h) Inmunizaciones: las de la infancia.

Sólo se anotan los hallazgos importantes que no forman parte de la anamnesis ni los antecedentes. Mientras más práctica se tiene y mejores son los conocimientos sobre las enfermedades.Revisión por sistemas: no ha tenido tos. Al presentar los síntomas. Comentario: La información se ha presentado de acuerdo al esquema sugerido. portadora de una diabetes mellitus del adulto e hipertensión arterial. . Con la información recogida. que se controla mal y que ingresa con una infección urinaria. Deben ser fáciles de leer y entender y. (Nota: la revisión por sistemas está dirigida a buscar otros síntomas. pero se tienden a agrupan según el sistema comprometido o algún síndrome que los relaciona (por ejemplo. poliuria. las historias clínicas son cada vez mejores. En esta parte de la historia clínica no se deben repetir síntomas que ya fueron mencionados en las otras secciones). Aunque se ordene un poco la información. se puede plantear que se trata de una mujer mayor. finalmente. permiten plantear las hipótesis diagnósticas correspondientes. Las buenas historias clínicas contienen la información que es importante. “polidipsia. Habitualmente tiende a ser algo constipada. los hechos mismos no deben ser alterados. se mencionan en la secuencia temporal en que se presentan. Se distingue mejor lo importante de lo superfluo. y baja de peso” como manifestación de una diabetes descompensada). se agrupan los síntomas en mejor forma y se hacen interrogatorios más dirigidos y eficientes. disnea ni dolores precordiales.

donde indican tratamiento con omeprazol a la urgencia. signos de Biblioteca Hoffman Opinion negativo. Niega fiebre y refiere que el dolor se asemeja a la pancreatitis que tuvo hace 7 años aproximadamente. Medicina y Enfermería Dr. Abdomen globoso. de moderada intensidad. Examen Clínico: Tensión arterial: 135/76 mmHg. irradiado hacia la espalda.5. Libros de Medicina Miembros inferiores (MMII): no edemas de miembros inferiores.Caso clínico.19 x10e6/7L (4. Médico>>ENTRAR EN VÍDEOS DE MEDICINA Y ENFERMERÍA de urgencias. roncus aislados. Enfermedad actual: A continuación. Motivo de consulta: Dolor epigástrico. Blumberg negativo. no Imagenes ingurgitación yugular (IY). Apuntes Neurológico: conservado. quien inicia enfermedad actual hace 24 horas con dolor abdominal en epigastrio de forma continua. Analítica: Hematíes: 5. Pancreatitis aguda alcohólica 2004. Pancreatitis necrohemorrágica ya pueden ver en la sección Vídeos de vídeos que propósito de un caso clínico en la urgencia. Luis Ángel Chirinos Hoyos. Cirugía de pólipos de cuerda vocales. Categorías Auscultación respiratoria: murmullo vesicular disminuido en bases de auscultación Articulos cardiopulmonar. cicatriz quirúrgica medio umbilical por cirugía de a la palpación en epigastrio y en hipocondrio derecho. Acude al centro de salud. Frecuencia cardiaca (FC): 74 latidos por minuto ( Temperatura: 37ºC.40) Temas de Interes General Examenes Cursos de Medicina Tesis Doctorales English Medical Journal Medizinische Zeitschrift auf Deutsch . Ruidos cardiacos sin soplos. Historia clínica. Ruidos (RHA) positivos. Extremidades sin edemas. Casos Clinicos Diapositivas Auscultación cardiaca (ACV): ruidos cardiacos rítmicos. ictérico en escleras. Puñopercusión renal (PPR) negativa. presentamos una selección de los Paciente varón de 53 años. Mc Burney negativo. Antecedentes personales: Cirugía por ulcus duodenal a los 25 años. de tipo punzante con náuseas y sin vómitos. Apuntes de Enfermeria Divulgacion Medica Criterios de Ransom al ingreso: 15%.20 . Murphy dudoso. Hospital Madrid Madrid. no se auscultan soplos. Paciente consciente.

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