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I. HISTORIA CLÍNICA
1. DATOS DE FILIACIÓN
 Nombres y apellidos: Iván Gómez Rodríguez
 Edad: 9 años
 Género: masculino
 Raza: mestizo
 Lugar de nacimiento: Chupaca -Huancayo
 Lugar de procedencia: Chupaca -Huancayo
 Lugar de residencia: Chupaca -Huancayo
 Estado civil: soltero
 Idioma: castellano
 Ocupación: estudiante
 Religión: católico
 Nacionalidad: peruano
 Informante: padre del menor
 Fecha de ingreso al hospital: 22/02/2012
 Fecha de la elaboración de la historia clínica: 22/02/2012

II. ANAMNESIS
ENFERMEDAD ACTUAL
 Motivo de consulta: dolor abdominal.
 Signos y síntomas principales: Fiebre, ictericia
 Tiempo de enfermedad: 10 días aproximadamente.
 Forma de inicio: Insidioso
 Curso de la enfermedad: Progresivo
 Relato cronológico
Paciente de 9 años fue admitido por el Servicio de Emergencia acompañado por
familiar por presentar cuadro clínico caracterizado por alza térmica no
cuantificada a predominio vespertino e hiporexia, 10 días antes había sido
diagnosticado de faringitis y había recibido tratamiento. A pesar de ello la
hiporexia era marcada y se añadieron vómitos de contenido alimentario, 3 días
antes de su ingreso presentó epistaxis escasa que se repitió en los siguientes. Un
día antes de su ingreso se quejó de dolor abdominal tipo cólico y los familiares
notaron distensión abdominal y coloración amarillenta de la piel.
FUNCIONES BIOLÓGICAS
 APETITO: marcadamente disminuido
 SED: normal
 DEPOSICIONES:
 Color: hipocolicas
 Consistencia: semilíquidas en ocasiones.
 Frecuencia: 1 vez por día

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 ORINA: colurica
 SUEÑO: disminuido

ANTECEDENTES PERSONALES
A. ANTECEDENTES GENERALES
 Vivienda
 Material: rustico
 Luz: si
 Agua: potable
 Desagüe: no
 N° habitaciones: 4
 Residencias anteriores: no refiere
 Vestimenta: abrigado.
 Alimentación: predominio de carbohidratos
 Crianza de animales y/o mascotas: conejos, 1 gato y 2 perros
 Viajes: niega
B. ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS 
 Embarazo: a termino
 Parto: eutócico
 Lactancia: lactancia materna
 Deambulación: a los 16 meses
 Desarrollo psicomotor: adecuado sin particularidades
C. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

 Enfermedades congénitas: sin antecedentes

 Enfermedades anteriores: sin antecedentes clínicos
 Alergias: no presenta alergias
 Intervenciones quirúrgicas: niega
 Transfusión de sangre: niega
 Inmunizaciones: no refiere
 Intoxicaciones: niega
 Alcohol: niega
 Tabaco: niega
o Drogas: niega

D. ANTECEDENTES FAMILIARES
 Padre: aparentemente sano
 Madre: aparentemente sana
 Hermanos: 8 hermanos, uno de ellos había presentado edema generalizado,
epistaxis 2 meses antes.
III. EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES:

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 Presión arterial: 110/70 mmHg

 Frecuencia cardiaca: 120 lat./ min
 Frecuencia respiratoria: 36 resp./ min
 Temperatura axilar: 38 oC
 SpO2: 95%

ANTROPOMETRIA
 Peso: 30 kg.
 Talla:
 IMC:
 Categoría IMC:
EXAMEN FÍSICO GENERAL
Estado general: Mal estado general, de hidratación y de nutrición
Estado de conciencia: paciente desorientado, somnoliento, pero se mantiene
despierto.
 Facies: dolosa y febril.
 Biotipo: longilíneo
 Estado de hidratación: mal estado de Hidratación
 Piel: Piel ictérica con huellas de rascado, palmas hepáticas, Telangiectasia en
mentón. No petequias. No equimosis
 Uñas: pálidas, tiempo de llenado capilar menor a 2 segundos-
 Tejido celular subcutáneo: escaso, edema generalizado
 Pelo: Cuero cabelludo con buena implantación, buena distribución, pelo de color
negro.
 Sistema Linfático: adenopatía cervicolateral izquierda de 1 cm de diámetro,
algo aumentada de consistencia, móvil, no dolorosa. Micropoliadenia inguinal
EXAMEN FÍSICO REGIONAL
CABEZA
 CRÁNEO y CARA: normocéfalo,simetrico
 OJOS: pupilas isocóricas, simétricas, movimientos oculares normales, reflejos
pupilares normales, Conjuntivas pálidas, escleras amarillas,
 OÍDOS: Implantación correcta de oídos.
 NARIZ: Simétrico, tabique nasal de estructura conservada, Se objetivan
coágulos en narinas.
 BOCA: Mucosa oral y labios secos, Piezas dentarias en mal estado de
conservación e higiene. Lengua rosada, depapilada. Orofaringe no congestiva.
CUELLO
Con forma cilíndrica, a la inspeccion se observa tumoracion.
TÓRAX Y PULMONES
 Inspeccion: tórax simétrico, respiración diafragmática

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 Palpacion: sin particularidades.

 Percusion: Matidez en bases pulmonares
 Auscultación: Murmullo vesicular abolido en base de ambos hemitórax.

APARATO CARDIOVASCULAR
 Inspección: Sin presencia de particularidad
 Palpación: Sin presencia de particularidad
 Percusión: Tamaño del área cardiaca dentro de los parámetros normales
 Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos, sincronizados con el pulso
ABDOMEN
 Inspección: Abdomen distendido, con circulación colateral
 Palpación: Abdomen tenso a la palpitación, no doloroso, esplenomegalia.
 Percusión: hígado a 6 cm por debajo del reborde costal derecho, Signo de la
oleada.
 Auscultación: ausencia de ruidos hidroaéreos

APARATO GENITO-URINARIO
 Marcado hidrocele

NEUROLOGICO:
 Glasgow: Con puntuación 14/15. Paciente se muestra somnoliento
 Funciones Mentales superiores: conservadas
 Nervios Craneales:
- Par craneal I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII, IX, XI Y XII funciones motoras
y sensitivas conservadas.
EXTREMIDADES
 Extremidades superiores: sin patologia aparente
 Extremidades inferiores: sin patología aparente

IV. DIAGNOSTICO

V. PLAN DE TRABAJO

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VI. TRATAMIENTO

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