M.Sc.

Ketty Velarde Dunois

Introducción. -
Las leucemias son proliferaciones malignas de células hematopoyéticas inmaduras de tipo blástico cuya
acumulación progresiva se acompaña de una disminución en la producción de los elementos mieloides normales,
es de curso natural e irremediablemente fatal.

La transformación neoplásica de las células hematopoyéticas más diferenciadas ocasiona las leucemias crónicas que
evolucionan con mayores órganomegalias que las formas agudas.

Las leucemias crónicas se caracterizan más que por la duración de su curso por presentar menor grado de células
atípicas e inmaduras.

Como resultado de esta proliferación casi siempre hay salida a la circulación periférica de células leucémicas a un
ritmo variable de acuerdo al estado clínico y al tipo citológico.

Las células leucémicas tienden a infiltrar precozmente el bazo, el hígado y los ganglios linfáticos dando las megalias
características (esplenomegalia, hepatomegalia, adenomegalia).

Cuando la enfermedad progresa por evolución natural ó por falta de respuesta a la terapéutica la muerte
sobreviene en la mayoría de los casos como consecuencia directa de la falla medular por una ó la combinación
de anemia, agranulocitosis y trombocitopenia.

El carácter mortal que se da a la enfermedad en la evolución natural se modifica radicalmente llegando a la

curación definitiva en algunas variedades.

A pesar de que en el año 1827 ya se hizo la primera descripción y publicación de Leucemia solamente a partir de
1984 se inicia una verdadera lucha contra la enfermedad que ha permitido a través de la quimioterapia la curación
definitiva de muchos casos que serían mortales, aunque ya a partir de 1946 se utilizaron una serie de
antineoplásicos que lograron poco respecto al alargamiento de la sobrevida del paciente ó su curación , pero se
logró mucho en la investigación del mecanismo de acción de las drogas.

Se calcula que de 100.000 habitantes se presenta de 3 a 5 casos de leucemia con tendencia al aumento.

En los niños constituye la causa más frecuente de muerte por neoplasia, en ellos predominan las formas agudas
linfoblásticas en el 80% de los caso aunque en el período neonatal prevalecen las formas mieloblásticas.

En el adulto, sólo un 30% son formas agudas, especialmente mieloides el resto corresponde a formas crónicas.
Aunque la etiología de la leucemia no está totalmente aclarada se conocen algunos factores que intervienen en la
etiopatonegenia de la enfermedad ó sea las causas ó factores más importantes implicados en la etiología de las
leucemias.

CLASIFICACIÓN DE LAS LEUCEMIAS. -

La clasificación de las leucemias se realiza en función al tipo morfológico y la capacidad para inducir remisión,
muchos protocolos terapéuticos se basan en la preselección citológica de los pacientes.

La clasificación adoptada por el ámbito hematológico internacional es la elaborada por el grupo Cooperativo
Franco – americano – británico (FAB) de 1976 y 1985 y se basa fundamentalmente en el aspecto morfológico y
en el comportamiento citoquímico de las células blásticas antes de haber establecido cualquier modalidad
terapéutica la cual es actualmente reformulada por marcadores moleculares.

Las leucemias se agrupan en dos grandes grupos: las leucemias agudas y las leucemias crónicas.

LEUCEMIAS AGUDAS.- Las leucemias agudas se dividen en dos grupos: Mieloblásticas y Linfoblásticas.
LEUCEMIAS MIELOBLÁSTICAS AGUDAS.- Se dividen en 7 tipos ó variedades.
M1 = Leucemia mieloblástica aguda sin maduración
M2 = Leucemia mieloblástica aguda con maduración
M3 = Leucemia Promielocítica
M4 = Mielomonocítica aguda
M5 = Monocítica aguda
M6 = Eritroleucemia
M7 = Megacarioblástica

En esta leucemia pueden observarse blastos agranulares (Tipo I) y granulares (Tipo II) con dos ó más nucléolos
constituyendo el 90% ó más de todas las células medulares,

El 10% constituyen estadios granulosos posteriores ó monocitos, más del 3% de los blastos son mieloperoxidasa
positivos, Negro Sudán y Cloroacetato esterasa positivos.

No se conoce anomalía cromosómica predominante ó característica.

Esta variedad es de buen pronóstico, también conocida como leucemia granulocítica con un cierto grado de
maduración y tiene incidencia en personas jóvenes, se presenta con esplenomegalia, buena respuesta a la
terapéutica con supervivencia larga.

En esta leucemia los mieloblastos tipo I y II representan del 30 a 40%, las células de la serie monocítica el 20%,
los promielocitos el 10%, mielocitos y metamielocitos y eosinófilos menos del 10% con gránulos cloroacetato
esterasa negativos y fosfatasas granulocíticas alcalinas positivas bajas.

Leucemia granulosa poco frecuente, 30% de las leucemias mieloides agudas.

Cursa clínicamente con accidentes hemorrágicos muy severos por frecuente coagulación intravascular diseminada,
presencia de promielocitos que contienen abundantes gránulos azurófilos de gran tamaño que llegan a ocultar el
núcleo, otros contienen inclusiones citoplasmáticas cristalinas tipo astillas denominadas fagot cells que se
comportan como bastones de Auer y son el auténtico marcador de esta variedad.

Los promielocitos anómalos de núcleo reniforme o lobulado representan el 30% del total celular.

El núcleo de los promielocitos suele presentar lobulaciones o escotaduras y el citoplasma muestra desprendimiento
de mamelones (clasmatosis).

Presentan grandes dilataciones de retículo endoplasmático y fibrina en el interior.

Una variedad morfolkógica de la M3 corresponde a la forma microagranular que a vces confunde con otras
leucemias mieloblñasticas agudas.

Los promielocitos microgranulares de configuración monocitoide son esterasa inespecífica.

Las leucemias monocíticas auténticas son esterasa inespecífica positivas.

Puede presentarse con remisiones prolongadas si se supera el periodo crítico inicial.

En esta leucemia hay coexistencia de componentes granulocíticos y monocíticos inmaduros, blastos con médula
semejante a M1 y M2 pero con más del 20% de promonocitos y monocitos, abundantes monoblastos,
promonocitos, y monocitos en sangre periférica.

Los monocitos son esterasa inespecífica y cloroecetato esterasa positiva.

Se ha descrito una nueva variedad de leucemia mielomonocítica aguda que cursa con eosinofilia medular atípica
sin eosinofilia periférica.

Se conocen 3 formas de esta leucemia:

1.- Forma pobremente diferenciada o monoblástica (M5a)

2.- Forma promonocítica (M5b)

3.- Forma diferenciada o variedad morfológica diferenciada (M5c)

En las formas 1 y 2 hay un gran tropismo para infiltrar órganos y tejidos extrahematológicos, en especial, encías,
ganglios y SNC, así mismo son frecuentes las alteraciones de la coagulación.

Es la variedad diferenciada o monoblástica , proliferan elementos blásticos de gran talla de núcleo redondo,
citoplasma amplio y basófilo en una proporción igual o superior al 80%

Hay un predominio de células histiocíticas en sangre y hay una menor proporción de promonocitos y
monoblatos.

Hay una intensa actividad de hidrolasas ácidas y esterasas inespecíficas.

Mieloperoxidasa negativa

Mieloperoxidasa positiva
 Los histiocitos de amplio citoplasma son hidrolasas ácidas positivas

Esta variedad es una forma agresiva de leucemia con escasas remisiones.

Se presenta con una proliferación mixta de la serie granulosa y eritroblástica en una proporción igual o superior
al 50 % del total de células medulares, en su mayoría con intensos rasgos dieritropoyéticos como la
megaloblastosis, poliploidía, gigantismo.

Existe la presencia de mieloblastos tipo I y II en proporción igual o mayor al 30%, aparecen eritroblastos jóvenes
megaloblásticos con depósitos patológicos de hemosiderina y metacromasia nuclear.

Los eritroblastos son positivos a las hidrolasas ácidas, fosfatasa ácida N- Acetil- B- Glucosaminidasa y a las esterasas
inespecíficas.

Reconocida en 1985.

Su diagnóstico se fundamenta en la identificación de precursores megacariocíticos muy inmaduros como los

promegacarioblastos en la sangre y médula ósea en una proporción igual o superior al 30%.

Hay variabilidad en el tamaño de las células, pancitopenia periférica con blastosis mínima o inexistente y no se
presenta con hepatoesplenomegalia.

En esta leucemia se presenta dificultad en la punción medular por existir fibrosis medular y se debe realizar biopsia
ósea.

Se debe realizar el diagnóstico diferencial con leucemias mieloblásticas o linfoblásticas agudas que pueden cursar
con mielofibrosis secundaria y con la fase acelerada de la mielofibrosis crónica que se presenta con esplenomegalia.

Una tipificación correcta de las células blásticas en sangre y la presencia de abundantes megacariocitos y
megacarioblastos atípicos en médula ósea permiten la diferenciación.

Esta leucemia es 5 Nucleotidasa y Peroxidasa plaquetaria positiva y mieloperoxidasa negativa.

LEUCEMIAS LINFOBLÁSTICAS AGUDAS. -

Se definen en base a la morfología de las células blásticas que no presentan diferenciación mieloide por criterios
citológicos y citoquímicos obligados.

Se distinguen 3 categorías distintas L1, L2 y L3 según el criterio del FAB.

Las variedades L1 y L2 no son siempre fácilmente diferenciables y observamos algunos puntos para su
diferenciación considerando que hay más del 90% de células con esas características:

1.- Tamaño celular

2.- Aspectos del contorno nuclear
3.- Presencia de nucleolos
4.- Basofilia citoplasmática
L1 L2 L3

Tamaño < 12 um > 12 um > 12 um

 Contorno nuclear Regular Irregular Muy irregular

Nucleolos No visibles Presentes Presentes o múltiples

Basofilia Citoplasmática Escasa Escasa Muy intensa

Vacuolización Ausente Ausente Prominente Múltiple

citoplasmática

La Leucemia L1 corresponde a la variedad infantil común

La Leucemia L2 incluye a un grupo heterogéneo frecuente en adultos estableciéndose en 15 años la línea de división
entre la forma infantil y la del adulto.

La variedad L3 con típica basofilia citoplasmática, intensa vacuolización y elevada actividad mitótica es de curso
rápido y fatal y se presenta con una escasa ó nula respuesta terapéutica.

Los parámetros de mal pronóstico son:

1.- Edad avanzada

2.- Una cifra inicial de leucocitos más levada

3.- Anomalías citogenéticas

4.- Afección inicial del SNC

5.- La variedad citológica L3

6.- La no obtención de remisión pasadas las 4 semanas del inicio del tratamiento.

TRATAMIENTO DE LAS LEUCEMIAS AGUDAS

LLA = Leucemia linfoblástica aguda LMA = Leucemia mieloblástica aguda

RC = Remisión completa IV = Intravenoso

IM = Intramuscular

El tratamiento se lo administra en función a la edad y al tipo de leucemia.

EL enfoque global será presentado en tres opciones:

1.- Tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda (LLA) del niño

2.- Tratamiento de la leucemia linfoblástica aguda del adulto

3.- Tratamiento de la leucemia mieloblástica aguda

1.- TRATAMIENTO DE LA LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA (LLA) DEL

NIÑO
En la leucemia linfoblástica aguda infantil se logra la remisión completa en más del 90% de los casos y 50% de
los casos se mantiene durante aproximadamente 7 años.

Hay recidivas en el 25% de casos durante el primer año.

Esta leucemia se divide en dos grupos para la administración del tratamiento.

La LLA infantil con riesgo estándar, que es la que surge entre uno y diez años y cursa con menos de 20.000
leucocitos/mm3.

Se recomienda la administración de tres medicamentos:

Vincristina = 1,5 mg/m2, cada semana

Prednisona = 40 – 60 mg/m2 diarios

Asparaginasa (opcional)

Con un tratamiento de 4 a 6 semanas se puede llegar a obtener 90% de RC, los niños que obtienen la RC en los
primeros 14 días de tratamiento tienen mayor probabilidad de curación.

La LLA infantil de mayor riesgo que comprende las variedades B, T y nula.

Vincristina = 1,5 mg/m2, cada semana

Prednisona = 40 – 60 mg/m2 diarios

Asparaginasa = 6.000 U/m2 IM, 3 veces por semana hasta un total de 9 dosis.

En las variedades T y B en un 50% de los casos se presenta afección al SNC y como medida profiláctica se
administra irradiación craneal a la dosis de 18 cCy, administrada en 9 días en dosis fraccionadas.

No se irradia a menores de 1 año. Dosis menores a 18 cCy reducen la incidencia de problemas neurológicos
residuales: leucoencéfalopatia, transtornos de aprendizaje, transtornos de crecimiento.

Se debe administrar intracranealmente el metotrexato a la dosis de 12 mg/m2, 2 veces / semana, hasta un total
de 5 a 6 dosis. Esta administración se la debe instaurar a las 4 semanas de iniciado el tratamiento

Para obviar la necesidad de la administración intracraneal de metotrexato, se administra citarabina a dosis elevadas
de 3 g/m2 cada 12 horas.

El metotrexato y la citarabina se administra solo en casos de recidiva con participación meníngea.

Una vez conseguida la remisión se debe administrar un tratamiento de mantenimiento que consiste en la
administración de 6-mercaptopurina y metotrexato oral durante 2,5 a 3 años.

Las mujeres tienen mayor probabilidad de remisión, ya que los hombres pueden tener recidivas testiculares (10%
de los casos) y estas van seguidas de recidivas sistémicas en un período medio de tres meses.

Rutinariamente en el hombre se realiza una biopsia testicular después de un año de tratamiento de mantenimiento
y en caso positivo debe irradiarse los testículos y aplicar tratamiento sistémico.

Desgraciadamente después de completado el tratamiento de 3 años, 25% de niños con LLA recidivan.

La recidiva suele presentarse durante los 4 primeros años que siguen a la supresión de la quimioterapia, aunque
se vieron recidivas después de 9 a 10 años.

80% de las recidivas aparecen en la médula ósea

10% de las recidivas aparecen en los testículos

5 % de las recidivas aparecen en el SNC y otras raras en la piel y huesos.

Cuando la remisión aparece a los 6 meses el pronóstico es peor.

Como medida profiláctica neuromeníngea se puede aplicar irradiación holocraneal de 24 cCy en 2 y ½ semanas
asociada a la administración intratecal de metrotexato.
También se puede efectuar cada tres meses una profilaxis neuromeníngea sólo con metotrexato (2 dosis de 12
mg/m2) hasta completar un período total de 3 años.

Tratamiento de las recidivas medulares

Las recidivas medulares se producen en el intervalo de 3 a 6 meses y es entonces que se plantean alternativas
terapéuticas más agresivas como son:

1.- El trasplante medular alogénico

2.- El autotrasplante

3.- Pautas quimioterápicas intensivas

1.- El trasplante medular alogénico .-

Sólo 25 a 30 % de pacientes disponen de un donante idéntico, lo que reduce notablemente sus posibilidades de
su aplicación.

65% de recaídas son registradas en los 2 años siguientes al trasplante con el riesgo adicional de: aparición de
neumonías intersticiales, infecciones oportunistas, fracaso en el prendimiento del enjerto, enfermedad del injerto
contra el huésped, 30% de mortalidad cuando es aguda y 20% de mortalidad cuando es crónica.

Su indicación prioritaria sería la recidiva registrada en pleno tratamiento.

2.- El autotrasplante

El autotrasplante medular constituye otra posibilidad terapéutica con la grave limitación de la dificultad de
eliminar las células leucémicas residuales del proceso del propio paciente. El uso de 4-hidroxiperoxiciclofosfamida
puede contribuir a erradicar tales células.

3.- Pautas quimioterápicas intensivas

Se han comunicado resultados superiores a los del trasplante alogénico mediante tratamiento quimioterápico
intensivo.

Durante las primeras 4 semanas administrar cada semana:

Vincristina = 1,5 mg/m2 IV

Daunorrubicina o daunomicina = 25 mg/m2 IV (el mismo día)

Asparaginasa = 10.000 U/m2 IM, 3 veces por semana

Prednisona oral = 40 mg/m2 diarios

VM26 (Vumon) = 150 mg/m2 IV

Citarabina = 300 mg/m2 IV hasta un total de 4 dosis, a un ritmo de 2 por semana

Después de dos semanas de descanso para permitir la recuperación de la mielosupresión, los pacientes en RC
reciben semanalmente y durante 12 semanas:

Terapéutica de mantenimiento.-

Vincristina = 1 mg/m2 IV Semanal

Ciclofosfamida = 300 mg/m2 IV Semanal

 VM26 (Vumon) = 150 mg/m2 IV Semanal

Citarabina = 300 mg/m2 IV Semanal

Los días 8 y 28 del tratamiento reciben también por vía intratecal:

Metotrexato = 15 mg/m2

Hidrocortisona = 15 mg/m2

Citarabina = 30 mg/m2 IV, se repite cada 6 semanas.

Cada ciclo a 12 semanas de quimioterapia rotacional va seguido de 4 semanas de prednisona, vincristina,

daunorrubicina y asparaginasa a modo de tratamiento de reindución

La terapéutica que se efectúa en remisión completa se prolonga 96 semanas, lo que supone una duración total
del tratamiento de 2 años.

Tratamiento de las recidivas meníngeas

Los niños a los que se diagnostica una recidiva meníngea después de una correcta profilaxis responden
habitualmente a una nueva aplicación intratecal de metotrexato (15 mg/m2, 2 veces a la semana), hasta que el
LCR este libre de blastos.. Seguida de irradiación holocraneal o craneoespinal 18cCy.

Tratamiento de las recidivas testiculares

Pueden obtenerse remisiones prolongadas e incluso curaciones con la aplicación de radioterapia testicular
bilateral (20 – 24 cCy) seguida nuevamente de reinducción sistémica, profilaxis neuromeníngea y mantenimiento.

El tratamiento sistémico deberá prolongarse 2 años.

2.- TRATAMIENTO DE LA LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA DEL ADULTO

En esta leucemia se consigue hasta un 80% de RC, con 50% de casos que se mantienen con la RC durante
2 años y 25% de posibles curaciones.

Vincristina = 1,5 mg/m2, cada semana

Prednisona = 40 – 60 mg/m2 diarios

Daunomicina = 25 mg/m2, cada semana.

En la LLA del adulto las recidivas en el SNC son menos frecuentes que en el niño, se dan en menos del 10% de
pacientes.

El tratamiento de mantenimiento se lo realiza con 6 – mercaptopurina y metotrexato.

En el tratamiento de las recidivas medulares se usan los mismos fármacos con los que se ha logrado la primera
remisión, las recidivas meníngea y testicular deben tratarse como en el caso de las LLA infantiles.
El trasplante de la médula ósea tiene mayor fracaso a partir de los 40 años por lo que sus indicaciones son
reducidas.
El trasplante alogénico está aún en experimentación.
El autotrasplante se aplica en casos de remisión y desprovisto al máximo de células leucémicas residuales
mediante el tratamiento in vitro con anticuerpos monoclonales o agentes farmacológicos como la 4
hidroxiperoxiciclofosfamida.

Los resultados varían si el trasplante se lo aplica en la 1ª, 2ª, 3ª o 4ª remisión. De cualquier manera, en los adultos
se considera más efectiva la quimioterapia que el trasplante. Cuando el trasplante se practica a partir de la 3ª
remisión el porcentaje de recidivas sobrepasa el 60% y sólo de un 10 a 20% de enfermos sobreviven a los 2 a 4
años.

En los últimos años se han publicado diversos protocolos basados en una quimioterapia inicial más agresiva que
utiliza mayor número de fármacos administrados a lo largo de 8 a 10 semanas, con el objetivo de reducir el
número de recidivas especialmente en el grupo de pacientes de mayor riesgo.

3.- TRATAMIENTO DE LA LEUCEMIA MIELOBLÁSTICA AGUDA

Se consigue un 70% de remisión, pero sólo durante 2 años, falleciendo la mayoría de pacientes durante los 18
primeros meses del diagnóstico.

1. El primer fármaco que consiguió un valorable porcentaje de remisión fue la citarabina que administrada
diariamente durante 5 a 7 días a dosis de 100 a 200 mg/m2 en perfusión continua lograba
aproximadamente 25% de RC.
2. El segundo fármaco que alcanzó la más alta proporción de RC (50%) fue la Daunomicina a la dosis de 45
– 60 mg/m2 administrada por vía intravenosa durante 3 días.

La utilización conjunta de ambos fármacos en asociación conseguía de 65 – 80 de RC.

Una vez obtenida la remisión se debe continuar con la quimioterapia ó realizar el transplante alogénico de médula
ósea.

La duración promedio de RC es menor a 2 años, de 10 a 40% presentan supervivencias prolongadas con

probabilidades de curación debido a la mejor utilización de terapéutica de soporte, aislamiento y medidas
antiinfecciosas eficaces y uso de transfusiones de plaquetas.

En el tratamiento de la LMA no hay profilaxis de las recidivas del SNC, la terapéutica de mantenimiento continua
no es eficaz con metotrexato y 6 – mercaptopurina.

La quimioterapia utilizada resulta más tóxica que en las LLA.

Los pacientes poseen menos reservas medulares, las mielosupresiones son más severas y mayor el requerimiento
de hospitalización ante la tendencia a presentar complicaciones infecciosas y/o hemorrágicas.

Hay menor predisposición a presentar nefropatía úrica que en la LLA, pero es prudente administrar 300 mg
diarios de alopurinol antes de iniciar la quimioterapia.

Si el paciente desarrolla una complicación infecciosa antes del tratamiento y presenta granulocitos circulantes, se
realiza primero el control de la infección antes del tratamiento citostático, si no hay granulocitos circulantes debe
iniciarse simultáneamente la quimioterapia y la antibióticoterapia.

74% de pacientes responden a la quimioterapia de inducción en el primer mes, 20% requiere un segundo ciclo.

Después de la primera semana se presenta una grave depresión medular y hacia la segunda a tercera semana se
aprecian signos de recuperación.

Una vez conseguida la RC, debe continuarse con una terapéutica de mantenimiento y es más eficaz con
Daunomicina y Citarabina a la misma dosis que la dosis de inducción con intervalos aproximados de 3 a 6 semanas.

El trasplante de médula ósea alogénico se efectúa una vez conseguida la primera remisión con quimioterapia y/o
irradiación corporal total. 25% disponen de donante idéntico y deben ser menor a 40 años.

El autotrasplante en la LMA en la primera remisión e incluso hasta un segundo autotrasplante consecutivos

consiguiendo que 60% de pacientes permanezcan libres de enfermedad durante 16 meses.

LEUCEMIAS CRÓNICAS
Conocidas también con el nombre de Síndromes Proliferativos Crónicos con expresión hemoperiférica y para su
mejor comprensión podemos clasificarlas en cinco grupos:

1.- Leucemia linfática crónica (LLC) de células B ó clásica

2.- Leucemia linfática crónica (LLC) de células T

3.- Leucemia linfática crónica de tipo prolinfocítico

4.- Tricoleucemia

5.- Síndrome de Sézary

La LLC clásica, la más habitual, es una proliferación maligna monoclonal de linfocitos B pequeños
morfológicamente maduros no procesados inmunológicamente.

La proliferación linfática se acumula en el organismo invadiendo preferentemente la médula ósea, la sangre

periférica, los ganglios linfáticos y el bazo.

Frecuencia y epidemiología.- Es la más frecuente de las leucemias crónicas en un 75% y en un 30% de las
leucemias en general. Es de menor frecuencia en la raza negra y amarilla que en la raza blanca. Afecta a las personas
entre los 40 a 60 años, su presentación es muy rara antes de los 40 años.

Se presenta con una frecuencia 3 veces mayor en el hombre que en la mujer.

El riesgo de leucemia familiar es mayor en esta leucemia considerando que además de la predisposición genética
haya una exposición compartida a agentes leucemógenos.

Etiopatogenia.- En esta leucemia no se ha demostrado la participación de radiaciones ionizantes o sustancias

químicas, se ha sugerido principalmente la posibilidad de una predisposición genética y se han descrito alteraciones
cromosómicas en más del 50% de pacientes con esta leucemia, siendo los más afectados los cromosomas 12 y 14
(Trisomía del cromosoma 12).

La recirculación a través de la sangre y de los órganos linfoides de estos linfocitos está aumentada así como la vida
media de los mismos, como consecuencia hay una acumulación de linfocitos reflejada en una linfocitosis en sangre
periférica y en el aumento de tamaño de los ganglios linfáticos, hígado y bazo.

En los pacientes con LLC clásica hay un déficit inmunológico importante a causa de:

1.- Falla de respuesta al estímulo antigénico de las células B

2.- Aumento de las células T supresoras

3.- Disminución de la función de las células Natural Killer

4.- Disminución en la producción de IL – 2 por los linfocitos T

Tratamiento.- Es mejor el tratamiento combinado utilizando Clorambucil, Prednisona con 40% a 80% de
respuesta.

En pacientes resistentes a este tratamiento combinado ó en fase muy avanzada la combinación quimioterápica
con Ciclofosfamida, Vincristina y Prednisona se ha utilizado con éxito.

En casos muy rebeldes se puede utilizar el tratamiento para el mieloma múltiple: Vincristina, Ciclofosfamida,
Melfalán y Prednisona con una respuesta del 62% con una remisión completa del 18%, aunque se presenta una
gran mielosupresión y con una supervivencia de 6 años.
La radioterapia puede utilizarse en focos adenomegálicos de gran tamaño y esplenomegalias muy voluminosas
rebeldes a tratamiento citostático.

En formas exclusivamente esplenomegálicas puede plantearse en la primera fase de la enfermedad la irradiación

esplénica como único tratamiento.

La irradiación corporal total es otra de las posibilidades a aplicar como tratamiento de la LLC en fase activa,
especialmente en pacientes refractarios a la quimioterapia.

La esplenectomía se recomienda sólo en casos de esplenomegalia hiperesplénica muy rebelde al tratamiento.

Drogas en estudio: Gama interferón y anticuerpos monoclonales.

Evolución y pronóstico.- Expectativa de vida de 10 a 20 años.

Causa de muerte, complicación por infecciones. 5% a 20% no lleva a la muerte.

Algunos pacientes en fase avanzada de la enfermedad pueden sufrir transformación a leucemia linfoblástica aguda,
leucemia prolinfocítica, linfoma inmunoblástico (Síndrome de Ritcher) ó mieloma.

La clasificación de Rai 1975 divide clínicamente a los pacientes en tres grupos de riesgo:

De bajo riesgo (0): 25%

De riesgo intermedio (I – II) : 50%
De alto riesgo: (III – IV): 25%

Afecta a pacientes mayores de 50 años y se presenta con una frecuencia del 5% de todas las leucemias.

Cuadro clínico. - Destaca la esplenomegalia muy voluminosa, escasez ó ausencia de adenopatías en más de la
mitad de los casos puede haber afección cutánea en forma de infiltrados ó eritrodermia.

Citología.- El recuento porcentual de linfocitos es menor que en la LLC clásica y sólo ¼ de los casos excede al
70%. Los linfocitos son de mayor tamaño y con el citoplasma más extenso y más basófilo, cromatina bastante
condensada, 50% contiene granulación azurófila.

Se pueden presentar las sombras de Gumprecht.

Citoquímica.- Presentan una positividad intensa a la fosfatasa ácida y B-glucoronidasa, que es de localización
centrosómica y aparece en más del 90% de los linfocitos.

La alfanaftil acetato esterasa ácidaes negativa ó débilmente positiva a diferencia de la leucemia prolinfocítica
crónica T.

La mayoría de las células poseen receptores para la fracción Fc de la inmunoglobulinas.

Diagnóstico y tratamiento.- Se presenta una leucocitosis discreta no mayor a 20.000/mm3 con escasa
infiltración medular. El tratamiento es el mismo que para la LLC clásica pero en esta hay mayo resistencia y la
supervivencia es menor al año.

Se caracteriza por leucocitosis importante y gran esplenomegalia, de evolución agresiva y escasa respuesta al
tratamiento, es generalmente de origen B pero puede afectar también a a las células T.
Cuadro clínico.- Clínicamente afecta a personas entre los 60 a 70 años y se presenta con mayor frecuencia en
el sexo masculino, se presenta con astenia, pérdida de peso, fiebre y molestias abdominales secundarias a la
esplenomegalia.

Citología.- La leucocitosis llegan hasta los 300.000/mm3 con presencia de prolinfocitos, anemia, trombopenia.
Los prolinfocitos se presentan con núcleo redondo con cromatina densa y nucleolo muy visible, citoplasma escaso
con basofilia moderada y no presenta las manchas de gumprecht.

Citoquímica.- Las hidrolasas ácidas están disminuidas excepto en las formas T

Diagnóstico y Tratamiento.- Gran leucocitosis y linfocitosis, esplenomegalia, evolución más agresiva, de
diagnóstico morfológico definitivo.

Escasa respuesta al tratamiento, quimioterapia y radioterapia menos efectivas aunque la radioterapia esplénica
tiene buena respuesta en el 50% de los casos.

Algunos enfermos son tratados con poliquimioterapia (Ciclofosfamida, Adriamicina, Vincristina, Prednisona)
especialmente en casos de Linfocitos T.

El promedio de vida es de 2 años para la Leucemia Prolinfocítica B y de 7 meses a un año para la Leucemia
Prolinfocítica T.

Descrita por primera vez en 1958 con el nombre de retículo endoteliosis leucémica.

Se caracteriza por la presencia de células mononucleares con citoplasma dotado de las típicas prolongaciones o
“pelos” que le dan un aspecto característico en sangre periférica, médula ósea y otros tejidos.

Representan del 2 al 3% del total de las leucemias. Afectan a personas entre los 40 a 60 años con una mayor
frecuencia en varones de 6 a 1. En estos pacientes se aisló el virus HTLV II que se lo considera como el agente
etiológico de esta leucemia.

Cuadro Clínico.- Se presenta con astenia y pérdida de peso, esplenomegalia de gran tamaño en el 90% de los
casos, presencia de infecciones, pancitopenia, hepatomegalia en un 50% de los casos, ausencia de adenopatías.

Citología.- Tricoleucitos circulantes del 2 al 80% de células de tamaño mediano ó grande de núcleo redondo
u ovalado central ó excéntrica, cromatina laxa, a veces con nucleolo visible con citoplasma extenso de aspecto
moteado de color azul grisáceo.

Dotado de típicas prolongaciones ó pelos contienen inclusiones de índole fagocítica, anisopoiquilocitosis.

Citoquímica.- Son fosfatasa ácida positivas y B glucoronidasa positiva débil mieloperoxidasa y fosfatasa alcalina
negativas.

Evolución.- Supervivencia media de 5 a 6 años.

Morbimortalidad por infecciones que afectan al 40% de los casos por neumonía y septicemia, se presentan
infecciones por bacterias gram negativasy gérmenes oportunistas como toxo, nocardia, criptococos, histoplasma,
micoplasma, micobacterias, legionella, etc.

El 25% de los casos aparece como un síndrome aparentemente autoinmune asociado con artritis, nódulos
cutáneos e inmunocomplejos circulantes que por lo general responden al tratamiento con corticoides.

El tratamiento se debe iniciar cuando el paciente presenta síntomas sistémicos, citopenia, esplenomegalia e
infecciones recurrentes.
La esplenectomía, es uno de los tratamientos de elección y produce una buena respuesta hematológica en más del
50% de los pacientes, en los que no se puede hacer este tratamiento se debe realizar la irradiación esplénica.

Es recomendado el uso de citostáticos como el clorambucil, ciclofosfamida, alfa interferón y pentostatina.

El transplante de médula ósea puede aumentar 3 años más de vida.

Descrito por primera vez por Sézary y Bouvrain en 1938, es un proceso linfoprolifetativo T con afección
hemoperiférica, considerado como la variante leucémica de la micosis fungoide.

Cuadro Clínico.- Se presenta en mayores de 50 años, es una dermopatía de larga evolución se inicia con la
aparición de lesiones eritematosas ó descamativas de características inespecíficas.

Las lesiones cutáneas pruriginosas asemejan un eccema ó dermatitis de contacto ó erupción de tipo alérgico,
posteriormente se desarrollan placas infiltradas (Fase infiltrativa).

Finalmente la fase tumoral que invade la totalidad de la piel y puede llegar a ulcerarse y finalmente infiltra ganglios
y vísceras.

Se presenta queratodermia palmoplantar, onicodistrofia y alopecia.

La infiltración de la piel de la cara determina la fascies leonina.

En la fase avanzada suelen encontrarse adenopatás generalizads y hepatoesplenomegalia.. 10% de las micosis
fungoides se leucemizan y constituyen el Síndrome de Sézary.

Se atribuye en su etiología a factores genéticos e infecciones víricas.

Citología.- Los leucocitos son normales con la presencia de células de Sézary que pueden ser grandes ó pequeñas
del tamaño de un monocito con núcleo grande redondo u ovalado con surcos como circunvoluciones cerebrales.

Citoquímica.- Son Fosfatasa ácida y B glucoronidasa positivas.

Tratamiento.- Cuando la enfermedad sólo afecta a la piel el tratamiento local es de elección, como la Mostaza
nitrogenada. Luego la fotoquimioterapia, la irradiación con electrones y la quimioterapia.