NOMBRE: Dapne Emily Condori Chumacero

GRUPO: 4
EXAMEN FINAL SEMIOLOGIA

Elabore História Clínica en forma ordena (terminologia medica) de lós 3 casos

clínicos. Com lós siguientes puntos.
Filiación:
Motivo de Consulta:
Enfermedad Actual:
Antecedentes Personales =Patológicos y no Patológico
Antecedentes Heredo familiares:
Antecedentes Gineco obstétricos(mujeres)
Hábitos:
Examen físico (general y regional)
Diagnósticos Presuntivos:
Estudios complementarios que Solicitaría:
Tratamiento:

CASO 1

Paciente de sexo masculino de 68 años acude y refiere lo siguiente cansancio al comer

y al peinarse, dolor en el pecho por el corazón y palpitaciones, dolor como le estuvieran
apretando en abdomen superior lado derecho y debajo de las costillas del mismo lado, y
despierta repentinamente durante la noche, sintiendo falta de aliento, así mismo refiere
que el Abdomen y los pies se hinchan y que en el día no orina y en las noches entra a
orinar seguido.
Las molestia empezaron hace 3 semanas de evolución desde que tuvo calentura
decaimiento general tos seca dolor en la garganta que se auto medico con antigripales y
desde hace 1 día aumenta la falta de aire y tos y flemas con sangre.
Desde hace un año toma aspirina, enalapril y furosemida digoxina por le dijeron que
está mal del corazón. Dejo de tomar hace 1 mes.
El médico que le receto la medicación le dijo que por donde vive en Alcalá hay Chagas
Tiene 3 hijos y su esposa según paciente están sanos, religión Catolicos
Al examen físico llama la atención ingurgitación yugular grado III, campo pulmonar
derecho se evidencia. Inspección No se expande bien el hemitorax derecho Mate a la
percusión y soplo tubarico.
A la auscultación cardiaca ruidos cardiacos irregulares.
Filiación: paciente masculino 68 años de edad
Motivo de Consulta:
Dolor e hinchazón en abdomen superior derecho, hinchazón de pies, orina de manera
seguida solo en la noche, fiebre y tos seca
Enfermedad Actual:
La enfermedad empezó hace 3 semanas desde que tuvo calentura decaimiento general
tos seca dolor en la garganta que se auto medico con antigripales y desde hace 1 día
aumenta la falta de aire y tos y flemas con sangre.
Desde hace un año toma aspirina, enalapril y furosemida digoxina por le dijeron que
está mal del corazón. Dejo de tomar hace 1 mes.
Disnea paroxistica-ortopnea, nocturia

Antecedentes Personales =Patológicos y no Patológico

Problema de corazón con posible causa de chagas
Antecedentes Heredo familiares: no
Hábitos:
Desde hace un año toma aspirina, enalapril y furosemida digoxina por le dijeron que
está mal del corazón. Dejo de tomar hace 1 mes.

Examen físico (general y regional)

Al examen físico llama la atención ingurgitación yugular grado III, campo pulmonar
derecho se evidencia. Inspección No se expande bien el hemitorax derecho Mate a la
percusión y soplo tubarico.
A la auscultación cardiaca ruidos cardiacos irregulares.
Diagnósticos Presuntivos:
Insuficiencia cardiaca derecha o izquierda, infección urinaria, insuficiencia respiratoria
o renal
Estudios complementarios que Solicitaría:
Rx de torax, ecg electrocardiograma, ecocardiograma, examen de orina, enzimas
cardiacas, química sanguínea- Hemograma completo
Tratamiento:
Diuréticos para eliminar los liquidos retenidos en el cuerpo (edema en miembros
inferiores)

CASO 2

Paciente de sexo femenino 15 años de edad con antecedente de traumatismo

craneoencefálico y fractura de órbita derecha a los siete años, aparentemente sin
complicaciones y con esquema de vacunación completo, sin otros antecedentes de
importancia, paciente vive en sucre, su papa tiene diabetes, mama diagnostica de
ataques hace 10 años, medicado con fenitoina, sus 3 hermanos sanos. Religión
Cristianos Evangélicos
Paciente refiere dolor de cabeza generalizada, calentura, dolor del oído derecho, vómito
de contenido gástrico-alimenticio en cinco ocasiones. La paciente acudió al área de
urgencias en las primeras 12 horas de haber iniciado el padecimiento. A su llegada, se le
observa bien orientada, con escala de Glasgow de 15, ligera palidez de tegumentos,
mucosas secas, ojos hundidos, pupilas isocóricas, normorefléxicas, faringe roja,
otoscopia bilateral normal. No tiene inflamación de los ganglios, área cardiopulmonar
sin compromiso, abdomen blando depresible peristaltismo presente. Las extremidades
mostraban buen llenado capilar (dos segundos). Sin alteraciones motoras, ni sensoriales.
Temperatura de 39 o C. Se inició manejo de rehidratación y control térmico con
soluciones isotónicas y antipiréticas.
En las siguientes horas se agregó una afectación del estado neurológico, de modo que
mostró irritabilidad, desorientación, alternado con periodos de somnolencia y un
episodio de ataque tónico clónicas. La escala de Glasgow se califica en 12, además de
tener dura la nuca.

Filiación: paciente femenina de 15 años de edad

Motivo de Consulta:
dolor de cabeza generalizada, calentura, dolor del oído derecho, vómito de contenido
gástrico-alimenticio en cinco ocasiones
Enfermedad Actual:
Llego al área de urgencias en las primeras 12 horas de haber iniciado el padecimiento
pero en las siguientes horas se añadio una afectación del estado neurológico y mostró
irritabilidad, desorientación, alternado con periodos de somnolencia y un episodio de
ataque tónico clónicas.
Su escala de Glasgow se califica en 12, además de tener dura la nuca
Antecedentes Personales =Patológicos y no Patológico
antecedente de traumatismo craneoencefálico y fractura de órbita derecha a los siete
años
Antecedentes Heredo familiares:
su papa tiene diabetes, mama diagnostica de ataques hace 10 años, medicado con
fenitoina, sus 3 hermanos sanos.
Examen físico (general y regional)
A su llegada, se observa que esta orientada, con escala de Glasgow de 15, ligera palidez
de tegumentos, mucosas secas, ojos hundidos, pupilas isocóricas, normorefléxicas,
faringe roja, otoscopia bilateral normal.
No tiene inflamación de los ganglios, área cardiopulmonar sin compromiso, abdomen
blando depresible peristaltismo presente. Las extremidades mostraban buen llenado
capilar (dos segundos).
Temperatura de 39 o C
Sin alteraciones motoras, ni sensoriales
Diagnósticos Presuntivos:
Hemorragia cerebral, epilepsia
Estudios complementarios que Solicitaría:
Tomografía cerebral
Tratamiento:

CASO 3

Paciente femenina de 35 años de edad acude a la emergencia por presentar vomito con
sangre, deposiciones negras, dolor tipo ardor en la boca del estómago y debajo de las
costillas lado derecho, presenta desmayo en 2 ocasiones así mismo orina oscura y
deposiciones blanquecinas cuadro se inicia hace 5 días posterior a la ingesta de
diclofenaco 75mg cada 8 hrs y paracetamol 2 gr cada 6 hrs (5 dias tomo) para el dolor
de cabeza que presento paciente se automedica.
Al examen físico llama la atención intensa coloración amarrilla en los ojos, tórax y
abdomen, piel fría húmeda, frecuencia cardiaca de 110 por minuto, presión Arterial
110/70.
Paciente es de Camargo, Padre sano, madre Hipertensa, 2 hermanos sanos. Son de
religión testigos de Jehová.

Filiación: paciente femenina de 35 años proveniente de lña ciudad de Camargo

Motivo de Consulta:
Deposiciones negras y blancas, vomito con sangre, ardor gastrico
Enfermedad Actual:
Hematemesis, melenas, coluria posteriormente presenta después acolia
Antecedentes Personales =Patológicos y no Patológico
Antecedentes Heredo familiares:
Padre sano, madre Hipertensa
Antecedentes Gineco obstétricos(mujeres)
Hábitos: automedicacion
Examen físico (general y regional)
intensa coloración amarrilla en los ojos, tórax y abdomen, piel fría húmeda, frecuencia
cardiaca de 110 por minuto, presión Arterial 110/70.
Diagnósticos Presuntivos:
Ulcera gástrica, hepatopatia, reflujo gastroesofágico

Estudios complementarios que Solicitaría:

transaminasas hepáticas, bilirrubina indirecta y directa, tomografía de torax, química
sanguínea, hemograma completo, examen de orina, ecografía abdominal, tacto rectal
(melenas)
Tratamiento:
Tratamiento farmacológico con omeprazol o lanzoprazol