INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y

HOMEOPATIA
“ENMH”

Neumología
Reporte de Historia Clínica

PRESENTA:

Oropeza Salinas Gustavo

PROFESOR:

Hernández Montes Carlos

PROFESOR ADJUNTO:

Diaz Álvarez Sócrates

Grupo:

7HM2

Fecha:

26-Octubre-2020

Calificación:
 1. Ficha de Identificación
Fecha de elaboración: 17 Septiembre 2020 Tipo de Interrogatorio: Directo
Nombre: María Esther Álvarez Alonso
Edad: 69 años Sexo: Femenino Religión: Católica
Nacionalidad: Mexicana Edo. Civil: Divorciada Ocupación: Ama de casa
Escolaridad: 3ro de Primaria
Lugar de Origen: Campeche, Campeche
Lugar de residencia: Circuito Josefa Ortiz de Domínguez Manzana 7 Lote 8 Casa 9, Héroes de
Ecatepec 3era Sección.
Persona responsable: Juan Hernández Flores, Con mismo domicilio.

2. Antecedentes
a) Heredo Familiares
La paciente refiere que su padre murió a los 80años por cirrosis hepática, a su madre que murió por
cardiopatía a los 45 años, a su hija de 35 años que tiene diabetes tipo 2 y a su hija menor de30 años
que ha tenido 2 infartos y una embolia. Además de estas enfermedades niega tener antecedentes de
tipo neurológicas, congénitas, endocrinas, renales, gastrointestinales, respiratorias,
osteoarticulares, metabólicas, infecciosas, etc.

b) Personales Patológicos
Paciente sin malformaciones
Enfermedad. Congénita: no
Enfermedad. Propias de la infancia: varicela y sarampión
HTA Diagnosticada hace 2 años, actualmente tratada con la administración de Enalapril 20 mg (1
comp. AM/día)
DM tipo 2 – Diagnosticada hace 4 años, actualmente compensada con Metformina 500 mg (BID)
Dislipidemia – Diagnosticada hace 3 años, actualmente tratada con Atorvastatina 40 mg
Quirúrgicos: Histerectomía.
Traumáticos: no
Alergias: no
Transfusiones: si A+ por la histerectomía
Intoxicaciones: no

c) Personales No patológicos
La paciente refiere Fuma alrededor de 10 cigarros día, desde los 20 años, haber sido alcohólica
gran parte de su vida (no recuerda cuantos años) si ha llegado al estado de embriagues.
Refiere vida sedentaria, su alimentación a base de productos de origen animal, poca verdura y fruta,
niega consumo de productos lácteos y consume en abundancia refrescos embotellados.
Su hogar:
Lugar de vivienda: Casa de 2 pisos
Núm. de habitaciones: 7
Núm. de personas: 4
Núm. de baños: 2
Núm. de ventanas: 8
Servicios: agua, luz, gas, drenaje y de basura
Niega convivencia con animales

d) Gineco-Obstétricos
Menarca: 11 años
Menstruación: Regular, de flujo moderado, de 4 días y sin cólicos
FUM: 43 años
VSA: 16 años
Gestas: dos
Partos: dos
Abortos: 0
Lactancia: si
Menopausia: 50 años
Refiere no haber tenido complicaciones

3. Padecimiento Actual
Paciente femenina cursando su séptima década de vida, que acude por con mas o menos 10 años de
evolución de presentar episodios de tos con expectoración hialina que progresa a expectoración
purulenta en abundante cantidad a predominio matutino, refiere además múltiples episodios de
congestión nasal con rinorea hialina, también acusa episodios de sibilancias esporádicas que se
acompañan de opresión torácica por lo que ha consultado en múltiples ocasiones en Unidades de
Salud donde ha sido manejada con terapias respiratorias con salbutamol y solución Salina Normal
y además medicamentos cuyo nombre no recuerda pero refiere es un antibiótico.
En esta ocasión consulta con historia de 7 días de evolución de notar exacerbación de tos húmeda
que se presenta en accesos, no hemetizante que se acompaña con expectoración amarillenta verdosa
en abundante cantidad, de consistencia viscosa que posteriormente se trasforma en esputo
hemoptitico el cual persiste por 5 días y ha cedido hace 4 días; además 3 días previos a su ingreso
inicia fiebre de moderada intensidad, no cuantificada a predominio nocturno con calofríos,
diaforesis; adinamia; osteomialgias e hiporexia y un día previo a su ingreso inicia disnea grado II (
de moderados esfuerzos) sin presentarse a una hora especifica del día por lo cual decide consultar.

4. Interrogatorio por aparatos y Sistemas

OJOS: visión borrosa, lagrimeo,
NARIZ: Congestión, secreción, obstrucción bilateral.
GARGANTA: Dolor, ardor, disfonía.
GUSTO: Ageusia

CARDIO RESPIRATORIO
DISNEA: Ortopnea de cubito y de esfuerzo.
TOS: Pulmonar, productiva, cada 30 minutos ematizante
ESPUTO Y EXPECTORACION: Abundante, de color verde, viscosidad dinámica, con pus,
herrumbosa, asalmonado con burbujas en EAP.

Sistema Cardiovascular
Refiere un dolor precordial en escala de 1/10 un 6, y no tener palpitaciones, edema de miembros
inferiores. taquicardia (FC: 102 lpm). No presenta regurgitación yugular.

Sistema Respiratorio
Presenta moderada disnea (inspiratoria y espiratoria) con taquipnea (FR: 22)..

Sistema Nervioso
Refiere ser diestra, tener cefaleas crónicas, sueño y temblores en las manos. No refiere convulsiones,
mareo o vértigo, confusión, sensibilidad, problemas para hablar, de movimiento o de memoria
 5. Habito Exterior o Inspección General

Paciente femenina en al séptima década de vida, cuya edad aparente coincide con la cronológica, en
aparente buen estado de salud, conciente y orientada en tiempo, lugar y persona, colaboradora,
adelgazada, vistiendo ropa de hospital limpia y ordenada, cabello entrecano, piel trigueña, suave,
sin erupciones o pigmentaciones como ictericia, petequias, equimosis, cianosis.

6. Signos Vitales.
TA: 130/70 mm de Hg
FC: 100 por minuto
FR: 18 por minuto
Tº: 37.3 ºC oral
Peso: 78 Libras. (35.38 Kg.)
Talla: 1.40 mts
IMC: 19.58 Kg/ M2 (normal)

7. Exploración Física

Cabeza: refiere presentar rinorrea hialina a repetición y dolor facial a nivel de los senos
paranasales, niega cefaleas, alteraciones visuales, auditivas o problemas dentarios

Cuello: niega faringitis, laringitis, tonsilitis.

Respiratorio: Exacerbación de tos húmeda que se presenta en accesos, no hemetizante que se

acompaña con expectoración amarillenta verdosa en abundante cantidad, de consistencia viscosa
que posteriormente se trasforma en esputo hemoptitico el cual persiste por 5 días y ha cedido hace 4
días.

Cardiaco: un día previo a su ingreso inicia disnea grado II (de moderados esfuerzos) sin presentarse
a una hora especifica del día.; niega precordalgias o palpitaciones.

Gastrointestinal: refiere hiporexia desde hace 5 días y niega cualquier otra sintomatología
gastrointestinal.

Genitourinario: niega poliuria, poliaquiuria, disuria, nicturia, hematuria.

8. Diagnostico
1. Sinusitis crónica
2. Bronquiectasis
3. Hemoptisis leve inactiva reciente.