HISTORIA CLINICA

1) DATOS ESTADISTICOS
Nombre y Apellidos: Humberto Sanchez Cadiz Edad: 50 años Sexo: masculino
Procedencia: Sacaba Ocupación: Chofer Estado Civil: Cuncubino
Dirección: Sacaba Grado de Instrucción: Primaria
Fecha y hora de elaboración :

2) FUENTE DE LA HISTORIA
Propio paciente que merece relativa confianza

3) MOTIVO DE CONSULTA
Dolor abdominal
4) ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente femenino de 45 años ingresa de emergencia generales con un cuadro clinico de +/ – 2 dias de
evolucion caracterizado por presentar dolor abdominal de tipo opresivo de moderada intensidad
acompañada de emesis varias oportunidades de tipo bilioso, disuria, palaquiuria. Paciente refiere haber
tenido alzas termincasen un oportunidad de 38 c, tomando un parasetamol de 500 mg refiere leve mejora
5) ANTECEDENTES PERSONALES
a) No Patológicos
 Vivienda: casa de adobe cuenta con los servicios básicos de agua potable y luz,
 Alimentación: variada, rico en carbohidratos y proteinas
 Hábitos y Costumbres: bebidas alcolicas dejo de tomar hace 8 años

b) Patológicos
 Enfermedades de la Niñez: propios de la edad IRAS Y IDAS
 Enfermedades de Adulto: diabetes millitus tipo 2 diagnosticado hace mas o menos 5 años
 Hospitalizaciones: 1 en el 2021 de mayo por diabetes,
 Antecedentes Traumáticos: no refiere
 Antecedentes Quirúrgicos: no refiere
 Alergias: no refiere
 Antecedentes transfusionales: no refiere
6) ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
 Padre: falleció en mayo del 2021 a los 71 años de causa desconocida.
 Madre: viva 73 años refiere que tiene enfermedad cardiaca pero desconocida
 Hijo: 1 hijo varon de 27 años aparentemente sano

7) ANTECEDENTES GINECO- OBSTETRICOS

Menarca:10 años
Ciclo mestrual: irregular
Inicio de vida sexual: 17 años
MPF: T de cobre
Fum: 12-09-2023
G2; P0; A1; C1

8) REVISION POR SISTEMAS: continuación de anamnesis agrupado por sistemas, aparte del motivo de
consulta

 SNC: no refiere
 SCP: No refiere
 SGI: referido en la enfermedad actual
 SGU: Referido en enfermedad actual
 SME: no refiere

9) EXAMEN FISICO GENERAL

 Paciente se encuentra en regular estado general, se encuentra orientado en espacio, tiempo y persona,
febril hemodinamicamente estable

SIGNOS VITALES:
PA: 110/70mmHg FC:100 lpm FR:22 rpm T: 38°C SPO2:90%

10) EXAMEN FISICO REGIONAL

 Cabeza: normocéfala con buena implantación pilosa
 Ojos: simétricos, conjuntivas rosadas, escleras blancas sin presencia de alteraciones, fotoreactivas
 Nariz: simétrica aguileña,piramidal, sin desviación de tabique, fosas nasales aparentemente
permeables, mucosa rosada y húmeda.
 Oídos: pabellones auriculares simétricos, implantación adecuada, conducto auditivo permeable.
 Boca: a la inspección labios simétricos, rosados, mucosa oral rosada húmeda, amigadalas y
orofaringe levemente congestiva e hiperémica, ausencia de piezas dentales en la arcada superior e
inferior.
 Cuello: cilíndrico, sin presencia de adenopatías.
 Tórax: simétrico, expansibilidad y elasticidad conservada.
 Corazón: ritmico regular sin presencia de ritmo sobreagregados
 Pulmón: murmullo vesicular conservados en ambos campos pulmonares.
 Abdomen:semigloboso a expensas de tejido adiposo blando depresible, doloroso a la palpacion en
region del epigastrio y flanco derecho e izquierdo, puño percucion (+) bilateral .
 Genitales: no valorados por rechazo del paciente.
 Extremidades: tono y trofismo conservado

11) IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

- pielonefritis

12) CONDUCTA:

- Internación
- Dieta blanda cocida
- Solucion ringelactato p/12 hrs
- Metoclopramina 10 mg EV/ 8 hrs
- Omeprazol 40 mg EV c/ 24 hrs
- Cefotaxima 1 gr EV c/ 8 hrs
- Espasmodioxadol 1amp EV C/12 hrs
- Dipirona 1gr EV ST >= 3800
- Balanse hidrico