HISTORIA CLINICA 1

ANAMNESIS
Fecha: 29/08/2016

Anamnesis

Directa
Hora: 9:30 pm.

Confiable

I. FILIACIN:
Nombres y Apellidos:
Edad: 2 aos
Sexo: femenino
Raza: Mestiza
Fecha y Lugar de nacimiento:
Procedencia:
Domicilio:
Persona responsable:

III. MOLESTIA PRINCIPAL

Fiebre y Rinorrea
IV. ENFERMEDAD ACTUAL
T.E: 3 das

Forma de comienzo: brusco

Curso: progresivo

Paciente femenino de 2 aos de edad, se presenta a consulta acompaado de

su mam.
Hace 3 refiere dolor al

garganta,

rinorrea de color blanquecina, fiebre de

38.5C. autometicado con PANADOL no precisa la dosis.

Funciones biolgica:

Apetito: Conservado

Sed: Conservada.

Deposiciones:

deposiciones

diarias,

consistencia pastosa.

Diuresis: normal. (2 micciones diarias.)

de

color

marrn

.
V. ANTECEDENTES PATOLGICOS

No refiere antecedentes quirrgicos ni transfusiones.

No refiere alergia a medicamentos.

VI. ANTECEDENTES FAMILIARES

Abuela con diagnstico de Diabetes Mellitus tipo 2.

VII. REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS

General: niega prdida de peso, niega hiporexia, niega astenia, polidipsia ni
poliuria, no refiere dificultad para conciliar el sueo, refiere insomnio, niega
intolerancia al fro o calor, bulimia, ni adipsia.
Nariz: refiere estornudos, y secrecin mucosa.
Odos: Niega hipoacusia, otorrea, otorragia, niega otalgia.
Boca,

Faringe

Laringe:

Niega

odinofagia,

niega

estomatitis,

niega

gingivorragia. Cuello: Niega tumoraciones. Niega bocio.

Aparato Respiratorio y cardiovascular: Niega tos, hemoptisis, niega
sibilancias, niega
Sistema nervioso Niega trastorno de consciencia, convulsiones, paresia,
parlisis. Niega movimientos involuntarios.
Emocional Niega ansiedad, depresin.
EXAMEN FSICO
EXAMEN GENERAL:
-

Signos vitales:

Temperatura

: 36.5C (axilar )

Pulso radial

: 68

Respiraciones

: 14 por minuto.

Presin arterial

: 90/55 mmHg.,
En decbito dorsal.

Somatometra:

Peso

: 11 kg

Talla

: 82 cm

Aspecto general:
Paciente

que

aparenta

su

edad

cronolgica,

ventilando

espontneamente.
Paciente consiente, en buen estado de nutricin y buen estado de
hidratacin.
EXAMEN FISICO
-

CABEZA

NARIZ:
o

Mucosa nasal rojiza y hmeda, con secrecin acuosa.

BOCA Y GARGANTA

Orofaringe: congestiva +/+++.

Trax y Pulmones:

Murmullo vesicular presente. No variaciones en la voz ni

ruidos adventicios, no ruidos agregados.

Cardiovascular:
No frmitos, no thrills, se palpa choque en punta, ruidos
cardiacos rtmicos sin soplos.
Capilares: Llenado capilar visible, menor 2 seg.
EXAMENES AUXILIARES:
PROBLEMAS DE SALUD
RINORREA
OROFARINGE CONGESTIVA
Hiptesis diagnostica:

RINOFARINGUITIS AGUDA DE ETIOLOGIA VIRAL

Plan diagnstico:
Examen de orofaringe
Plan teraputico:
CLORFENAMINA JARABE X 2MG :
3 ml (MEDIDO CON JERINGA) 3 VECES(7AM, 2PM,9PM) X 5 DIAS
PARACETAMOL GOTAS X 100MG:
22 gotas cuando tenga fiebre o dolor (hasta 4 veces / da)
MEDIDAS GENERALES:
Abundante lquidos tibios, dieta normal.