HISTORÍA CLÍNICA 1.

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre: Concepción
Sexo: Mujer
Edad: 72 años.

2. MOTIVO CONSULTA
Fiebre

3. ENFERMEDAD ACTUAL
La paciente presenta fiebre, tos generalmente con flema y dificultad para respirar.
Aunque hay que hacerle la exploración todo indica que se trata de una neumonía.

4. ANTECEDENTES PERSONALES

FFCC: HTA, no diabetes, colesterol alto

Alergias: Refiere alergias a las aves y a yodo (se le realizo recientemente un
contraste yodado y no presento ninguna reacción).
- Actualmente presenta un cancer de mama con metastasis en las vertebras
lumbares de causa hormonal diagnósticado hace 1 año y medio; hipertensión
arterial, anemia, no diabetes y colesterol normal.
- Hábitos: es exfumadora, lleva una dieta pobre y poco sana. No consume
drogas.
- Social: vive sola, jubilada, no tiene mascotas.

5. ANTECEDENTES PERSONALES QUIRÚRGICOS

Le han realizado una cirugía por fibroma en el costado izquierdo, por apendicitis,
una mastectomía bilateral, una resección de ganglios axilares izquierdos (el ganglio
centinela) y dos cirugías oculares, una de ellas de cataratas.

6. ANAMNESIS POR ÓRGANOS Y APARATOS

- Constitucional: astenia, debilidad generalizada.
- Cabeza: migrañas hace 2 años en el lóbulo temporal
- Ojos: -
- ORL: -
- Cardiovascular: -
- Respiratorio: dolor pecho al respirar
- Gastrointestinal: diarrea, disminución apetito
- Genitourinario: alteración en el color de la orina
- Musculoesqueletico: -
- Neurología: -
- Psiquiatrico: -
- Piel: prurito en espalda y manos lo que conlleva la aparición de heridas.
 7. ANTECEDENTES FAMILIARES
Su madre padeció cancer gastrico y de colon (no relacionado con el cancer de la
paciente) y su padre falleció debido a un fallo renal.

8. EXPLORACIÓN
Examen físico:
Temperatura: 36º
TA: 93/61 mmHg
FC: 72 lpm
SatO2: 97%
Ritmo resp: -
Peso actual:-
Altura: -
IMC: -
Diuresis: -
GEN: BEG, NC, NH y NP, bien nutrido, no distrés.
CyC: no ingurgitación yugular, no adenopatías ni masas.
RESP: crepitantes tras exploración
CV: Rítmico, sin soplos ni extratonos.
ABD: RHA +, no distendido, blando y depresible, no doloroso a la palpación superficial
y profunda. No masas ni megalias. No signos de IP. Puñopercu. neg.
MMII: no edema, no signos de TVP.
NEURO: Alerta, consciente y orientado x3. Pupilas isocóricas y normorreactivas, pares
craneales II- XII preservados, ROT preservados y simétricos, sensibilidad y fuerza
conservadas, babinski -, marcha normal.

9. JUICIO CLÍNICO
Los síntomas y la exploración indican que se trata de una neumonía y no hay ningún
síntoma de que pueda ser otra cosa.

10. PLAN DE ACTUACIÓN

Se le manda una RX torax PA y lateral. Además, se le manda ATB durante x días.

11. EVOLUCIÓN
-

12. EPICRISIS
Paciente viene a la consulta con posible neumonía tras tener fiebre, astenia y dolor
generalizado, la radiografía confirma el diagnóstico por lo que se le manda antibiótico.
HISTORIA CLÍNICA 2

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: Mercedes Rubio
Sexo: Mujer
Edad: 89 años

2. MOTIVO DE CONSULTA
Disnea

3. ENFERMEDAD ACTUAL
Acude a urgencias el domingo por disnea en esfuerzo físico, al moverse en reposo
no la presenta. No refería fiebre en su casa pero en urgencias tuvo 37,5º. Tenía
edemas en ambas piernas a la llegada al hospital causado por insuficiencia
cardiaca.

4. ANTECEDENTES PERSONALES

FRCV: HTA. Diabetes, exfumadora de hace muchos años y ocasionalmente, no

presenta colesterol alto.
Alergias: no presenta
Medicación: tto para la diabetes y la HTA y antidiurético
Cardiología: insuficiencia cardiaca secundaria a una fiebre reumática que tuvo
Genitourinario: revisiones periodicas
Neumología: revisiones periodicas
Social y hábitos saludables: vive con su hija mayor, tiene una vida activa, sale a dar
paseos con andador, come bien

5. ANTECEDENTES QUIRÚRGUICOS.
Tiene una prótesis de rodilla izda (por una caída por las escaleras hace 12 años),
operada de cataratas y de los pies.

6. ANAMNESIS POR OyS

Constitucional: fatiga, disnea al hacer esfuerzos

CV: HTA
Respiratorio: dificultad respiratoria
Gastrointestinal: falta de apetito por estar en el hospital
Genitourinario: no presenta ninguna alteración
Musculoesquelético: dificultad en el movimiento
Neurológico: orientado
Piel: normocolor, no bultos, no masas ni ninguna alteración.

7. ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre tuvo diverticulitis, madre fallece por causas naturales, 1 hija fallecida por
alguna causa médica que no especifíca.
8. EXPLORACIÓN FÍSICA

Constantes: T 36,1º, TA: 134/91, FC: 95 lpm, SatO2: 98% con 2L/min
AP: crepitantes en ambas bases pulmón
AC: arrítmica, soplo diastólico en foco mitral
Abdomen. normal
MMII: sin edemas tras medicación
Piel: normal, no tiene edemas

9. JUICIO CLÍNICO
A falta de pruebas por hacer, se puede pensar que se trata de una insuficiencia
cardiaca.
HISTORIA CLÍNICA 3

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: José Luis
Sexo: Varón
Edad: 82 años

2. MOTIVO DE CONSULTA
Inflamación

3. ENFERMEDAD ACTUAL
Acude a urgencias el lunes por una inflamación de líquidos y retención de orina.
Llevaba varios días con hinchazón. En su llegada presentaba edemas en ambas
piernas, hidrocele y hematuria.

4. ANTECEDENTES PERSONALES

FRCV: diabetes, no alteración en el colesterol, tensión normal, no fumador

Alergias: no presenta
Medicación: no refiere ninguna medicación
Cardiología: revisiones periódicas
Genitourinario: fue a urgencias derivado por el urólogo tras hematuria, la retención
urinaria le produjo una falta de sensibilidad, usa pañales.
Neumología: revisiones periódicas, refiere que el uso de medias de compresión
para el edema le producía dificultad respiratoria, con su retirada, no ha vuelto a
tener problemas respiratorios.
Social y hábitos saludables: vive solo cerca de sus hijos, capaz de realizar las tareas
diarias, no consume alcohol, vida activa

5. ANTECEDENTES QUIRÚRGUICOS.
Fue operado de cervicales el 17 de octubre y refiere otra laminosis lumbar previa a
la cervical. También operado de anginas con 3 años

6. ANAMNESIS POR OyS

Constitucional: nada relevante

CV: nada relevante
Respiratorio: nada relevante
Gastrointestinal: sin hallazgos
Genitourinario: hiperplasia benigna de próstata, hematuria, hidrocele
Musculoesquelético: nada relevante
Neurológico: orientado
Piel: normocolor, no bultos, no masas ni ninguna alteración.

7. ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre fallecido ha causa de la edad y madre fallecida por cáncer.
8. EXPLORACIÓN FÍSICA

Constantes: T 36,3º, TA: 119/78, FC: 96 lpm, SatO2: 97% basal

AP: nada relevante
AC: rítmico sin soplos
Abdomen. normal
MMII: sin edemas
Piel: normal, tiene las cicatrices de la operación cervical que le hicieron.

9. JUICIO CLÍNICO
A falta de pruebas por hacer, se puede pensar que se trata de una insuficiencia
cardiaca postoperatorio.
HISTORIA CLÍNICA 4

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: Eda Danely Coto
Sexo: Mujer
Edad: 50 años.

2. MOTIVO DE CONSULTA
Fiebre

3. ENFERMEDAD ACTUAL
Acude a urgencias el martes por un fiebre, junto con dolor bilateral en los costados,
orina oscura, heces de color melocotón y malestar general. Cuenta que los
síntomas empezaron 1 semana antes, refiere ganas de orinar pero no podía.

4. ANTECEDENTES PERSONALES

FRCV: no fuma, HTA, no diabetes, no colesterol alto.

Alergias: garbanzos
Medicación: Basartan, Omeprazol, Bemiparina, Ceftriaxona, Paracetamol.
Cardiología: problemas de circulación hace unos meses por pasar mucho tiempo de
pie debido al trabajo (con tto)
Genitourinario: cáncer de útero en 2015, mastitis
Neumología: revisiones periodicas
Neurología: migrañas frecuentes hace 6 años (ahora refiere que muy
ocasionalmente)
OTL: otitis ocasionales.
Traumatología: artrosis
Social y hábitos saludables: vive en casa con su marido, trabaja a domicilio
realizando esfuerzos físicos y pasando mucho tiempo de pie.

5. ANTECEDENTES QUIRÚRGUICOS.
No refiere

6. ANAMNESIS POR OyS

Constitucional: nada relevante

CV: HTA
Respiratorio: nada relevante
Gastrointestinal: naúseas y vómitos
Genitourinario: no presenta ninguna alteración
Musculoesquelético: nada relevante
Neurológico: orientado
Piel: normocolor, no bultos, no masas ni ninguna alteración.
7. ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre falleció por un infarto, el padre quedó paralítico y uno de sus hijos fallecido
por suicidio.

8. EXPLORACIÓN FÍSICA
Constantes: T 38,5º, TA: 94/62, FC: 75 lpm, SatO2: 96% basal
AP: nada relevante
AC: rítmico sin soplos
Abdomen: dolor opresivo en la boca del estómago y zona adyacente al inhalar,
toser.
MMII: sin edemas
Piel: normal

9. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ECG normal, TC abdominal con contraste IV: diverticulitis colónica sin signos de
diverticulitis aguda. Signos de pielonefritis aguda bilateral, RX tórax normal,
analítica y urocultivo con E. Coli sensible a ceftriaxona en TTO

10. JUICIO CLÍNICO

Se trata de una pielonefritis secundaria a infección por E. Coli. Hay que ver cómo
evoluciona la paciente.
HISTORIA CLÍNICA 5

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: José
Sexo: Varón
Edad: 90 años

2. MOTIVO DE CONSULTA
Disnea

3. ENFERMEDAD ACTUAL
Acude a urgencias por una disnea moderada al esfuerzo físico.

4. ANTECEDENTES PERSONALES

FRCV: exfumador de hace años, HTA, no diabético

Alergias: no presenta
Medicación: amiodarina, Eliquis (apaxiban), vitaminas.
Cardiología: FA en tto
Genitourinario: revisiones periódicas
Neumología: EPOC, ingreso en 2010 por neumonía debido a un tumor en cuerdas
vocales
Social y hábitos saludables: vive en casa con su hijo, buena higiene y alimentación
que debe tomar espesada (disfagia), vida activa refiere paseos diarios.

5. ANTECEDENTES QUIRÚRGUICOS.
Drenaje de líquido pulmonar, hemicolectomía, operación de hernia discal,
extirpación de una neoplasia maligna en las cuerdas vocales, cataratas.

6. ANAMNESIS POR OyS

Constitucional: astenia
CV: HTA
Respiratorio: dificultad respiratoria, esputos verdes/amarillos con sangre
Gastrointestinal: disfagia
Genitourinario: no presenta ninguna alteración
Musculoesquelético: pérdida de fuerza
Neurológico: orientado
Piel: presenta hematomas

7. ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre falleció por un tumor y el padre de tuberculosis
8. EXPLORACIÓN FÍSICA
Constantes: T 37º, TA: 128/89, FC: 86 lpm, SatO2: 98% con 2L/min
AP: ruidos crepitantes en la base pulmonar derecha
AC: rítmico sin soplos
Abdomen: sin relevancia
MMII: edemas en ambas piernas
Piel: hematomas en todo el cuerpo

9. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Se pide una placa pulmón derecho y un cultivo del esputo.

10. JUICIO CLÍNICO

Se trata de una neumonía.
HISTORIA CLÍNICA 6

10. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: Julián
Sexo: Varón
Edad: 80

11. MOTIVO DE CONSULTA

Dolor torácico

12. ENFERMEDAD ACTUAL

Acude a urgencias por un dolor agudo en la zona corazón y torácica que se irradia
hacia la garganta.

13. ANTECEDENTES PERSONALES

FRCV: exfumador hace 20 años, HTA, colesterol alto (ambas cosas con tto), posible
diabético, vida sedentaria no suele salir de casa, trabajo que requería esfuerzo
Alergias: penicilina
Medicación: (no sabemos)
Cardiología: revisiones periodicas
Genitourinario: hernia inguinal en FII desde hace 5 años, no operada por riesgo
Neumología: revisiones periodicas
Social y hábitos saludables: vive en casa con su mujer, sube las escaleras de vez en
cuando, no suele salir de casa, buena higiene, buena alimentación, va bien al baño,
necesita oxígeno desde hace 1 año.

14. ANTECEDENTES QUIRÚRGUICOS.

Operado con marcapasos 2 veces, una operación en columna vertebral tras una
caída, operación vascular en el margen del ojo derecho.

15. ANAMNESIS POR OyS

Constitucional: fatiga, disnea al hacer esfuerzos

CV: HTA
Respiratorio: dificultad respiratoria, uso de oxígeno en casa
Gastrointestinal: sin hallazgos
Genitourinario: no presenta ninguna alteración
Musculoesquelético: dificultad en el movimiento, dolor articular y en tórax
Neurológico: orientado
Piel: normocolor, no bultos, no masas ni ninguna alteración.

16. ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre falleció por un infarto, el padre quedó paralítico y uno de sus hijos fallecido
por suicidio.
17. EXPLORACIÓN FÍSICA

Constantes: T 36,5º, TA: 120/80, FC: 65 lpm, SatO2: 98% basal

AP: esputos verdes
AC: rítmico sin soplos
Abdomen. Dolor en FII, zona inguinal por la hernia
MMII: sin edemas
Piel: normal, no tiene edemas

18. JUICIO CLÍNICO

A falta de pruebas por hacer, se puede pensar que se trata de una angina de
pecho.