SEMIOLOGÍA GENERAL

Generalidades
- Síntoma: es lo que el paciente siente y refiere durante el interrogatorio. Ej.: dolor, disnea.
- Signo: es lo que el médico percibe frente al paciente durante el examen físico. Ej.: vesícula
palpable, ictericia
- Síndrome: conjunto de síntomas y signos comunes a distintas enfermedades.

Dolor
El dolor es el síntoma más frecuente. Su transmisión se realiza en base al siguiente
esquema básico:
Receptor – Nervio – Tálamo – Corteza
Hay también conexiones pretalámicas con el diencéfalo, que aporta la respuesta
emocional al dolor (“alerta emocional”), en contraposición con el dolor subjetivo de la corteza
(sufrimiento o “alerta racional”).
La transmisión puede ser:
1. Rápida: imprescindible para la defensa, pero no podría soportarse por mucho tiempo.
Informa del peligro
2. Lenta: sobreviene a la rápida, e informa del daño. Depende de las conexiones con el
diencéfalo.

Dolor referido y vías del dolor

El predominio del reconocimiento de los dolores originados en estructuras somáticas por
sobre las viscerales y la disposición anatómica de las vías nerviosas involucradas en el dolor
producen a veces un error de interpretación sobre la procedencia del dolor. Esta confusión sobre
el origen de la sensación es la base del dolor referido. Por ejemplo, un dolor provocado por
isquemia miocárdica y transmitido por fibras simpáticas puede ser interpretado por el paciente
como iniciado en la piel, los músculos o las articulaciones del cuello, los hombros, los brazos o los
antebrazos, sectores inervados por nervios somáticos que ingresan al SNC junto con las fibras
simpáticas provenientes del corazón.
La vía neoespinotalámica es la responsable de la percepción finamente discriminativa del
dolor y de la temperatura, mientras que la vía paleoespinotalámica es la que permite comprender
la coordinación de los reflejos vinculados con el dolor (función cerebelosa), su componente
afectivo (relacionado con el sistema límbico), las influencias recíprocas entre el dolor y los estados
de sueño-vigilia y la activación de los mecanismos descendentes reguladores del dolor por vías
nerviosas o endócrinas.

Mecanismos supramedulares de control del dolor

El sistema descendiente inhibidor del dolor puede ser activado por diversos estímulos,
como el estrés agudo, la enfermedad que provoca el dolor, el comportamiento cognitivo y el
mismo dolor espontáneo o experimental. Asimismo, existe un sistema descendente facilitador del
dolor

Clasificación fisiopatológica del dolor

Dolor somático
Es un dolor producido mediante traumatismos que estimulan mecanorreceptores,
mediante estimulación de termonociceptores con temperaturas muy altas (> 45ºC) o muy bajas (<

1
5ºC) o mediante la acción de estímulos mecánicos, térmicos y/o químicos sobre receptores
polimodales.
Los nociceptores, esencialmente con función aferente, poseen también propiedades
neuroefectoras. Al ser activados por sustancias liberadas en el goco de la lesión, además de
transmitir la señal hacia el SNC, actúan localmente liberando sustancia P, que contribuye a la
reacción inflamatoria. Esta amplificación de la reacción tisular hace que aumente la percepción
dolorosa aún ante estímulos que en condiciones normales no causarían una sensación
desagradable y en una extensión mayor que la originalmente afectada. Este mecanismo se
denomina hiperalgesia.

Dolor visceral
La distensión espontánea o experimental es el estímulo algogénico de las vísceras huevas
que más se ha estudiado, y genera un tipo de dolor que se agrava periódicamente con las ondas
de contracción propias de cada órgano, que aumentan la presión intraluminal. Esta es la base del
dolor cólico.
Otro estímulo para el dolor visceral es la isquemia, y un tercero lo es la inflamación.
Diversos órganos abdominales de los que normalmente no tenemos noción se tornan dolorosos al
inflamarse.

Dolor neuropático
Agresiones de etiologías diversas desencadenan un dolor de intensidad variable, cuya
evolución suele ser crónica a lo largo de meses, años e incluso décadas, con gran repercusión
psicológica.
Puede ser permanente o intermitente, y se debe a la lesión de vías nerviosas en una región
determinada, que puede dar como resultado paradójico la coexistencia de dolor junto con un
déficit para otros tipos de sensibilidad. También puede deberse a la lesión central de las vías de
conducción del dolor. La estructura nerviosa así lesionada se activa espontáneamente y no
requiere la participación de un estímulo externo para original la señal de dolor.
A menudo acompañan al dolor:
1. Alodinia: dolor provocado por estímulos normalmente inocuos
2. Hiperalgesia: descenso del umbral perceptivo para estímulos dolorosos
3. Hiperpatía: se eleva el umbral para el dolor, pero una vez alcanzado desencadena un
dolor de máxima intensidad al que se llega rápidamente.
Dada la falta de lesión tisular, no responde este dolor a los AINEs pero sí a algunos
psicofármacos
Ejemplos de dolor neuropático lo constituyen el dolor fantasma y la neuralgia
postherpética (neuralgia es un dolor circunscripto al territorio de distribución de un único nervio).
El dolor del miembro fantasma (amputado) ocurre cuando se estimulan las fibras nerviosas
cortadas que correspondían al miembro perdido, en aquellos casos en que el corte fue traumático
y trajo aparejada inflamación. Es un dolor fulgurante, pues por la falta de vías de freno del dolor se
perpetúa el dolor rápido. Lo mismo ocurre con la neuropatía diabética y la culebrilla.

Dolor funcional o psicogénico

Es un dolor que carece de un sustrato estructural evidenciable, y se lo relaciona con ciertas
perturbaciones mentales: neurosis, hipocondría, trastornos somatoformes. Debe tenerse siempre
presente que el sufrimiento de estos pacientes es tan real como el provocado por lesiones
anatómicas, y se lo debe tratar como tal.

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Semiología del dolor
Para sistematizar el interrogatorio del dolor conviene establecer en forma ordenada los
siguientes aspectos: Antigüedad, Localización, Irradiación, Carácter, Intensidad, Atenuación o
agravación (ALICIA)

Antigüedad
En el dolor agudo, la duración puede ser corta (minutos – semanas), las circunstancias en
que se desencadena suelen ser claras y suele acompañarse por fenómenos autonómicos
(sudoración, intranquilidad, taquicardia, vasoconstricción, hipertensión, midriasis).
Los dolores paroxísticos (recidivantes o no) son dolores episódicos más o menos intensos,
de comienzo y terminación súbitos, intercalados con períodos de duración variable libres de
enfermedad.
El dolor crónico, por su parte, puede llegar a durar meses, aún habiendo desaparecido la
causa física que lo produce. En este caso, el dolor deja de ser síntoma y pasa a ser una
enfermedad.
Otro aspecto importante es la velocidad de instalación: los dolores de instauración súbita
sugieren mecanismos vasculares (trombosis, embolia) o rotura de vísceras (embarazo ectópico,
perforación de víscera hueca), mientras que los graduales suelen deberse a inflamaciones, lesiones
degenerativas o tumores.
También se analiza si el dolor es fijo o intermitente.

Localización
Ayuda a establecer el órgano y el proceso que lo afecta, ayudado por la integración de las
particularidades del dolor en sí con los otros datos de la anamnesis y del examen físico
característicos de cada cuadro.
Así, en el tórax se piensa en primera instancia, por su gravedad, en orígenes coronario
(angina e IAM), aórtico (aneurisma disecante), esofágico (ruptura o perforación) y pleuropulmonar
(TEP y neumotórax).
En el abdomen el dolor visceral suele tener límites imprecisos, sin que haya contractura de
la pared abdominal. El paciente suele estar inquieto, y puede mitigar el dolor mediante
compresión. El dolor parietal originado en estructuras superficiales participa de las características
precisas de los dolores somáticos.
La región lumbar es asiento de dolores frecuentes cuya patogenia es compleja dada la
variedad de estructuras que se encuentran en ella.

Irradiación o migración
De existir, sugiere la estructura afectada e incluso el mecanismo de su compromiso. Así, la
pancreatitis aguda se expresa por una epigastralgia que se propaga hacia el dorso, como si el
paciente estuviera atravesado por un cuchillo.
Resulta útil diferenciar los dolores propagados a distancia (dolor referido) de aquellos que
se desplazan señalando la progresión de la noxa (dolor irradiado, por continuidad).

Carácter
Es el conjunto de rasgos o circunstancias con que se da a conocer una cosa, y que la
distinguen de las demás. Así, los distintos tipos de carácter del dolor son:
a- Lancinante: se asemeja al que provocaría una lanza clavada
b- Urente / quemante: parece que quema
c- Constrictivo / opresivo: aprieta

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 d- Transfixiante: atraviesa de lado a lado
e- Sordo: de escasa intensidad, pero molesto y propagado
f- Exquisito: instantáneo y agudo
g- Fulgurante: parece una llamarada
h- Desgarrante: da la sensación de que algo se rompe
i- Taladrante: es como un taladro
j- Pulsátil: acompañado de sensación de latido
k- Cólico: de retortijón
l- Gravativo: de peso

Intensidad
En la práctica es sencilla en los extremos. El método más difundido de cuantificación es la
escala visual análoga: en cada evaluación se ofrece al paciente un segmento de recta horizontal
de 10cm, con divisiones cada 1cm. Se le pide que marque el punto en el que considera que se
encuentra su dolor (0 = ausencia, 10 = máximo).
Debemos considerar semiológicamente que la intensidad del dolor ES la que el paciente
dice sentir.

Atenuación o agravación
Las circunstancias en que aparece un dolor y la detección de sus factores agravantes o
atenuantes son datos valiosos que puede aportar la anamnesis. Junto a las situaciones
espontáneas de agravación del dolor, se pueden emplear maniobras de provocación, como la
ergometría (que puede poner de manifiesto la isquemia por desproporción entre el requerimiento
y el aporte de oxígeno).
En cuanto a los analgésicos, el único lo suficientemente específico como para ser
diagnóstico es la colchicina, cuya acción antiinflamatoria es casi exclusiva de la gota.
También resulta útil evaluar la actitud del paciente que tiene dolor. Aquel con dolor por
afecciones osteoarticulomusculares o con un cuadro abdominal que compromete el peritoneo es
caracterizado por su quietud, mientras que en el dolor cólico por compresión de una víscera hueca
(uréter, intestino), el paciente está inquieto, y se mueve sin cesar para encontrar una posición que
calme su dolor.

Fiebre
- La temperatura normal del cuerpo es:
o Axila: 36,6ºC + 4ºC
o Boca: 36,8ºC
o Tímpano: 37ºC
o Recto: 37,2ºC

PRODUCCIÓN DE Tº PÉRDIDA DE Tº
Ejercicio Radiación: 60%
Metabolismo somático Conducción: contacto c/aire frío u otros objetos => 15%
Tiroides Convección: vasodilatación cutánea
Adrenalina y Noradrenalina Evaporación: aumento de la sudoración (> 37ºC)

- La fiebre es respuesta estereotipada independiente del desencadenante que consiste en la

elevación regulada de la temperatura corporal por encima de los valores normales (>

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 37,5ºC en la cavidad oral) debido a la reprogramación de los centros reguladores
hipotalámicos mediada por citocinas, en respuesta a un estímulo pirogénico exógeno.
- Hay un ritmo circadiano de la Tº => 36,2-36,4ºC a las 6 AM y hasta 37,5ºC a las 6 PM
- También varía la temperatura según el ciclo menstrual femenino => 36ºC promedio en la
fase estrogénica y 36,8ºC en la fase progestacional
- Termostato hipotalámico: 37ºC
 Pirógenos exógenos (ej.: LPS de Gram -) inducen en GB, monocitos, Mø la liberación de
pirógenos exógenos (IL-1, TNF, IL-6, IL-18) => liberación en TVLO de PgE2 => + AMPc en
células gliales => + termostato
- FUNCIÓN DE LA FIEBRE: alterar el medio en el que el microorganismo se mueve y
aumentar la actividad de LT y LB (+ Ig => mejor rta)
- CONSECUENCIAS DE LA FIEBRE:
o Frío en manos y pies por vasoconstricción periférica
o Contracción muscular: pérdida de calor
o Escalofríos: idem
o Cambios de conducta: cambios en la vestimenta, ingesta, calefacción del ambiente
o Aumento de la función tiroidea
o “Piel de gallina” (erección de folículos pilosos): sin función en humanos
 SÍNDROME FEBRIL caracterizado por:
 Midriasis: dilatación de la pupila
 Labios secos y lengua blanca (“lengua de loro”)
 Taquipnea
 Soplo cardíaco
 Taquicardia: aumentan 10-15 lat/min x cada ºC que aumenta la temperatura
 Constipación
 Oliguria
 Piel seca
 Eritema
 Quebrantamiento del estado general
 Debilidad, artralgias y mialgas (lumbalgias principalmente)
 Anorexia
 Cefalea
 Fotofobia
 Dolor al mover los ojos
 Confusión mental: en ancianos, alcohólicos y arterioescleróticos con > 39ºC
- Hiperpirexia: > 41ºC

Tipos de fiebre
- Efímera: dura 1 día
- Común: dura 3-7 días
- Síndrome febril prolongado: dura > 7 días
o Con causa
o Sin causa (FOD o Fiebre de Origen Desconocido):
 Debe durar por lo menos 3 semanas
 Debe presentar al menos en 3 ocasiones fiebre de > 38,3ºC
 Debe haber una imposibilidad de lograr un Dx etiológico luego de una
semana de investigación intensiva

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  Causas: ppalmente infecciones, neoplasias y enf. del colágeno
 FOD clásica: definida por los criterios expuestos anteriormente
 FOD nosocomial: fiebre > 38,3ºC en varias ocasiones en un paciente
internado que no tenía una infección presente ni estaba en período de
incubación a su ingreso, y que no se arriba a un Dx etiológico luego de tres
días de estudios
 FOD asociada con HIV: fiebre > 38,3ºC en varias ocasiones en un paciente
HIV+ que dura más de 4 semanas (ambulatorio) o 3 días (internado), y en
la que no se logra un Dx etiológico luego de 3 días de internación
o:
- Continua: no presenta variaciones mayores a 0,6ºC por día
- Remitente: oscila durante varios días entre temperaturas febriles sin bajar a valores
normales
- Intermitente: elevaciones térmicas que retornan a los valores normales durante cada día
de fiebre
- Invertida: la Tº es mayor en la mañana que en la noche => ej.: TBC
- Héctica: variaciones térmicas sin ningún patrón definido
- Ondulante: ej.: linfoma de Hodgkin
- Recurrente: transcurren varios días con fiebre y luego varios días sin ella

Causas de fiebre
- Infección
- Neoplasia
- Inmunológica
- Otras: traumática, inflamatoria, metabólica, vascular, genética, hematopoyética

Hipertermia
- Aumento desregularizado de la temperatura causado por:
o Producción excesiva de calor: ejercicio prolongado e intenso, reacciones adversas
a neurolépticos (hipertermia maligna por haloperidol) y anestésicos (ancianos que
toman antiespasmódicos o diuréticos, que bloquean la transpiración, no se
acostumbran a transpirar en épocas de calor y humedad, por lo que al hacerlo
pierden más Na+ y K+ con el agua eliminada que lo normal)
o Disminución de la disipación de calor: por temperatura y humedad ambiental
elevadas (ej.: golpe de calor)
o Pérdida de la regulación central por daños en el SNC: traumatismos, hemorragia,
tumor
- Es potencialmente mortal y no responde a antipiréticos comunes
- Piel fría, paciente cercano al coma
- Hay que poner al paciente en agua fría (pero no helada)

Hipertermia maligna
- Común: por anestésicos halogenados inhalados (haloperidol) mezclados con relajantes
musculares despolarizantes
- Medicamentosa: en pacientes psiquiátricos
- Por drogas: cocaína, éxtasis, PCP

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Edema
- Aumento clínicamente aparente del volumen del líquido intersticial
 Puede ser evidenciado por un aumento de peso > 1kg/día => la pesada diaria permite
Dx y monitoreo del tto
 El aumento de líquido intersticial en cavidades se llama derrame pleural, pericárdico o
peritoneal (ascitis)
- El edema puede ser síntoma (hinchazón) y signo
- Principal clasificación: localizado vs generalizado (si es muy importante: anasarca)

Mecanismos primarios de edema

- Normalmente:
o En el extremo capilar arterial hay una presión de filtración de 6 mm Hg y en el
extremo venoso hay una presión de reabsorción de -19 mm Hg.
o Hay variaciones en las presiones hidrostáticas en el sector venoso según la región
corporal => en miembros inferiores se compensa con contracciones musculares
intermitentes, vasomoción capilar y aumento del drenaje linfático y de la presión
tisular
o Existe un ligero gradiente de 1,5 mm Hg que favorece la filtración hacia el
intersticio => este fluido entra a la circulación linfática para volver a la hemática
- No hay modificaciones en el extremo capilar arterial que puedan aumentar la presión de
filtración dado que en situaciones patológicas (ej.: HTA) el esfínter precapilar modifica su
resistencia para no transmitir al capilar las variaciones tensionales
- Hay 4 mecanismos primarios de edema:

1. Aumento de la presión hidrostática capilar (en el extremo venoso)

a. Si la presión capilar media > 17 mmHg causará un aumento de la presión de
filtración neta => si no puede ser filtrada por el flujo linfático:
PRESIÓN VENOSA ELEVADA DISMINUCIÓN DE LA RESISTENCIA ARTERIOLAR
Insuficiencia cardíaca (IC) Calor corporal excesivo
Obstrucción venosa Parálisis del simpático
Falla del sistema venoso de bombeo Agentes vasodilatadores
Parálisis muscular
Inmovilidad
Insuficiencia de válvulas venosas
2. Disminución de la presión oncótica: albuminemia < 2-2,5 g/dl
a. Pérdidas urinarias: síndrome nefrótico (+ permeabilidad por enfermedad
glomerular)
b. Pérdidas cutáneas: quemaduras o politraumatismos (edema inflamatorio)
c. Disminución en la síntesis: enfermedad hepática (cirrosis) o desnutrición
3. Daño del endotelio capilar:
a. Aumento de la permeabilidad => salen proteínas y líquido vasculares al intersticio
b. Edema inflamatorio => duro, localizado, con calor, rubor, tumor y dolor
c. Causas:
i. Daño inmunológico
ii. Toxinas
iii. Bacterias
iv. Quemaduras

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 v. Traumatismos
vi. Agentes químicos
4. Bloqueo linfático
a. Aumenta la presión tisular y la [proteínas] en el líquido
b. Edema duro, localizado y SIN SIGNO DE LA FÓVEA
c. Causas:
i. Cáncer
ii. Parásitos (filarias)
iii. Ausencia de o trastornos congénitos de los linfáticos

Mecanismos secundarios de edema

A. Disminución del volumen arterial efectivo
B. Disminución del gasto cardíaco
C. Aumento de la reabsorción del filtrado glomerular proximal y/o distal
D. Sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)
E. Endotelina
F. Péptidos natriuréticos

Clasificación según las causas

Con disminución del volumen circulante efectivo: mucho + fx
- La hipovolemia arterial efectiva es sensada por barorreceptores vasculares => activación
del sistema simpático, del SRAA y de la ADH
 Retención de sodio y de agua “adecuada” a esta hipovolemia efectiva => perpetúa el
trastorno (edema) mientras persista el desequilibrio capilar inicial => es un factor
patogénico secundario importantísimo en la mayoría de los edemas generalizados
 Oliguria y natruria reducida
o ICC: aumenta el edema durante el transcurso del día; hay cardiomegalia
o Síndrome nefrótico
o Cirrosis hepática: puede estar precedido por ascitis; hay hepatomegalia dura e
irregular
o Desnutrición severa

Con aumento del volumen circulante efectivo

- La PH capilar aumenta en forma secundaria a una hipervolemia real
 Respuesta compensadora natriurética (fenómeno del “escape”) que impide la
sobrecarga de volumen => para que haya hipervolemia la expansión deberá ser
importante y rápida, y deberá haber un trastorno renal intrínseco que impida la
respuesta natriurética mencionada
 HTA, ingurgitación yugular, disnea, taquicardia
- Síndrome nefrítico
- Síndrome nefrótico
- Insuficiencia renal

Otros tipos de edema

- Edema del embarazo
- Edema cíclico
- Edema por fármacos
- Edemas localizados

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 - Procesos inmunoalérgicos
- Obstrucción venosa
- Problemas inflamatorios
- Linfedema

Clasificación según la distribución

Asimétricos
Por edemas venosos
- Obstrucción venosa por tromboflebitis y/o trombosis venosa profunda
- Buscar factores que predisponen a trombogénesis venosa => tríada de Virchow: éstasis
venosa, hipercoagulabilidad, lesión endotelial
 Reposo prolongado, IC, posoperatorio inmediato, obesidad
- Es importante, de haber trombosis venosa profunda, ubicar su sitio de obstrucción con
respecto a la rodilla => por encima de esta la posibilidad de embolización es muy alta
- En miembros superiores suele deberse a cirugías recientes que afecten tractos venosos

Linfedema
- Por obstrucción linfática en el posoperatorio, por invasión neoplásica o posradioterapia
- Los linfedemas de muy larga evolución pueden deformar los miembros => elefantiasis

Edemas inflamatorios (celulitis) y traumáticos

- Aumento de la permeabilidad capilar por agresión directa
- Dolor, tumor, rubor y calor
- Acompañado de signosintomatología de la infección (celulitis) o por lesiones epidérmicas
por Staphylococcus o EGA en el sitio del edema (trauma)

Simétricos
Edemas generalizados con importante mecanismo secundario de retención hidrosalina
- Comienzan en los tobillos y ascienden hasta las piernas y los muslos
- Son fríos e indoloros
- Pertenecen al edema con hipovolemia arterial efectiva

Insuficiencia venosa crónica

- Consecuencia directa de la HT en el sistema venoso => secundario a una alteración del
sistema superficial o profundo o a una falla de la bomba musculovenosa
- Edema frío e indoloro que al comienzo se acentúa en el transcurso del día, se agrava con la
vida sedentaria y mejora o desaparece con la posición horizontal y durante la noche.
- Al hacerse crónico se hace más duro y cursa con dermatitis ocre y pigmentaria por
depósito de melanina y hemosiderina.

Edemas generalizados con aumento de la permeabilidad capilar

- Angioneurótico (hipersensibilidad), idiopático, nudoso o medicamentoso (enalapril, etc.)

Clasificación según su magnitud

Grado 1
- Leve depresión sin distorsión visible del contorno y desaparición casi instantánea

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Grado 2
- Depresión de hasta 4mm y desaparición en 15 segundos

Grado 3
- Depresión de hasta 6 mm y recuperación de la forma en 1 minuto

Grado 4
- Depresión profunda de hasta 1 cm con persistencia de 2-5 minutos

Dx
- Buscamos deprimir la piel y el TCS contra un relieve óseo (región perimaleolar o pretibial
si está parado, región sacra si está acostado hace mucho tiempo)
 busco el SIGNO DE LA FÓVEA o de GODET: se reconoce al retirar el dedo una
depresión que persiste durante algún tiempo
- Donde no hay plano óseo (ej.: pared abdominal) hago pinzas con los dedos y busco el
signo de la fóvea
- La existencia de signo de la fóvea diferencia el edema del mixedema

Semiología
- Distribución:
o Generalizado:
 Derrames serosos
 Edema facial y de párpados
 Simétrico
o Localizado: asimétrico
 Miembros superiores: obstrucción linfática o venosa
 Miembros inferiores: obstrucción linfática o venosa o IC (edema
vespertino)
 Abdomen: cirrosis
 Párpados, dorso de manos y de pies: síndrome nefrótico
 Cara y miembros superiores: edema en esclavina => obstrucción de VCS
- Consistencia:
o Blando
o Duro:
 Inflamación
 Obstrucción linfática
o Mixedema
 Se palpa como almohadilla de sellos en el cuero cabelludo
- Coloración:
o Edema inflamatorio: rojo
o Edema por hipoproteinemia: pálido
o Edema por obstrucción venosa: cianótico
o Edema crónico: piel indurada, engrosada y rojiza o hiperpigmentada
- Temperatura y sensibilidad
o Edema inflamatorio: caliente y doloroso
o Restantes: sin incremento de la temperatura, indoloros

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Aproximación al paciente
- Primero hay que averiguar si es localizado o generalizado
- Consideraciones especiales:
o Ascitis e hidrotórax:
 Generalizados, pero con manifestaciones localizadas
 Por obstrucción linfática o venosa, neoplasias o inflamación
o Generalizado:
 HC, [albúmina], análisis de orina y de la fx de diuresis
 Si [albúmina] < 2,5 g/dl => busco síndrome nefrótico, cirrosis,
desnutrición severa, enteropatía perdedora de proteínas
 Si [albúmina] > 2,5 g/dl => IC de gran magnitud

Cianosis
- Coloración azulada de piel y mucosas que resulta de un aumento de la Hb reducida o de
sus derivados en los pequeños vasos sanguíneos => [Hb reducida absoluta]pl > 5 g/dl
- El aumento de la Hb reducida puede ser por dilatación de vénulas de la piel o por una
reducción de la saturación del oxígeno en la sangre capilar

Cianosis central
- Resulta de la hipoxemia arterial causada por:
o Alteración de la función pulmonar (hipoventilación alveolar, alteración de la
relación V/Q, trastornos de difusión del O2)
o Existencia de shunts (intracardíacos derecha-izquierda, grandes vasos,
pulmonares)
o Policitemia vera en ausencia de insaturación arterial de O 2, por incremento de la
Hb reducida en sangre
 Vemos que la sangre arterial se halla insaturada por hipoxemia, y la venosa lo está
mucho más como resultado de la extracción normal de O2 por los tejidos
- Piel y mucosas azuladas, siendo más evidente en labios, lengua, lechos ungueales, orejas y
región malar
- Principales causas:
1. Enfermedades cardíacas congénitas: tetralogía de Fallot, síndrome de Eisenmenger,
transposición de los grandes vasos
2. Enfermedad pulmonar:
a. Aguda: neumonía, TEP, atelectasias
b. Crónica: EPOC, enfermedad pulmonar restrictiva => son las + fx
3. Anomalías hemoglobínicas:
a. Metahemoglobinemia: tiene mucha + afinidad por el O2 => casi no lo cede
b. Sulfohemoglobinemia
c. Poliglobulia / policitemia: cianosis central por caída del flujo sanguíneo =>
causadas x hipoxemia y x trastornos mieloproliferativos, respectivamente

Cianosis periférica
- Resulta de la disminución del flujo sanguíneo periférico y de la vasoconstricción
 Flujo lento => + tiempo de contacto entre GR y tejidos => se extrae + O 2 de sangre
arterial => + Hb reducida en sangre venosa

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 - Se observa en piel (y no mucosas) de tejidos periféricos (manos, orejas, nariz y pies)
- Puede ser generalizada (caída del VM cardíaco) o localizada (frío, flebotrombosis, embolia
arterial)
- Principales causas => exposición al frío, IC, obstrucción arterial, obstrucción venosa
- Mejora con el calor o el masaje pero no se modifica con la administración de oxígeno
- No se acompaña de poliglobulia ni de acropaquia

Enfoque del paciente

- Primero hay que determinar si es central o periférica la cianosis
 HC: buscar enfermedad pulmonar o cardíaca => si no hay, buscar tóxicos o
medicamentos que alteren la Hb
o ORIGEN ARTERIAL: antecedente de focos embolígenos, factores de riesgo CV,
miembros fríos, ausencia de pulso o disminución de su amplitud => edema
localizado
o ORIGEN VENOSO: reposo prolongado, aumento del volumen de un miembro,
trastornos tróficos en miembros inferiores, várices => edema central
- Puede haber hipoxemia sin cianosis (intoxicación por CO) y cianosis sin hipoxemia

Exámen físico
- Distribución
- Coloración
- Temperatura de la piel
- Desaparición de la cianosis con vitropresión: evidencia que la sangre oscurecida es
responsable del signo => confirma que es cianosis
- Evaluar mejoría con calentamiento o con administración de CO2
- Buscar dedos en palillos de tambor y policitemia => cardiopatía crónica con shunt
derecha-izquierda o EPOC
o Se ve hipertrofia de la última falange, con la uña convexa

Exámenes complementarios
- FUNDAMENTALES:
o Valores de GR
o Valores de Hb
o Gasometría arterial
- EVALUACIÓN DE ENFERMEDAD CARDÍACA O PULMONAR
o Rx tórax
o ECG
o Ecocardiograma

Linfadenopatías
- Existen los sistemas linfáticos superficial y profundo
 Las maniobras semiológicas (inspección, palpación) aplican solo al superficial, mientras
que el profundo se estudia por Rx de torax, tomografía, etc.
- Adenomegalia: aumento del tamaño de un ganglio superficial, mayor a 1cm o 2cm (en el
caso de los ganglios inguinales)

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Grupos ganglionares
Occipitales
- Entre la apófisis mastoides y la protuberancia
- Drena cuero cabelludo
- Las lesiones son predominantemente benignas en menores de 40 años, o neoplásicas en
mayores de 40, calvos (cáncer de piel)

Mastoides
- En la inserción del ECM
- Drena conducto auditivo externo y un poco del cuero cabelludo

Preauriculares
- Drena piel de párpados, región temporal, pabellón auricular y conducto auditivo externo

Submaxilares
- Debajo del maxilar inferior
- Drena boca (mucosa yugal, encías), lengua y glándulas submaxilares, pero no la piel

Cervicales
- Anteriores:
o Delante del ECM, a nivel del tercio medio
o Drena lengua, parótida, tiroides
- Posteriores:
o Vía satélite de todo cuero cabelludo, boca, oído, y drena también axila,
miembros, región pectoral y tiroides

Supraclaviculares
- En la región supraclavicular, por detrás de la clavícula
- Gran estación, que drena cuero cabelludo, tumores profundos del tórax y abdomen
- Suele relacionarse con causas malignas
o Afección del ganglio izquierdo: suele ser por drenaje desde el abdomen vía
conducto torácico y vena ácigos a los ganglios supraclaviculares izquierdos => fx en
tumores de ovarios
o Afección del ganglio derecho: suele ser por afección torácica

Epitrocleares
- Asociado a lesiones traumáticas de manos y piel
- Si está afectado junto con otro grupo ganglionar, hay que pensar en causas sistémicas

Axilares
- Son accesibles y de frecuente afección => suele asociarse a neoplasias
- Drenan mama (y no tórax profundo)

Inguinales
- Cadena horizontal: debajo del ligamento inguinal, palpable (2 cm)
- Cadena vertical: en trayecto de vena safena

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 - Drena miembro inferior, pared abdominal anterior, periné, genitales (vulva, vagina, pene
y escroto, no testículos ni próstata), porción distal del conducto anal
Aproximación semiológica
- Dentro del interrogatorio debe incluirse lo siguiente:
1. Edad: según sea mayor o menor de 40 años, se analizará la posibilidad de que haya cáncer
2. Evolución: suelen desaparecer al mes (sin encontrar causa) o decrecer en tamaño ((infarto
del ganglio)
 Si dura más de un mes está duro y el paciente es mayor de 40 => sospecho neoplasia
 Sospechar también de TBC ganglionar => fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso)
3. Conductas de riesgo para HIV: especialmente si la adenopatía se acompaña de fiebre
4. Síntomas sistémicos: ver si hay síndrome de impregnación => fiebre, sudoración nocturna,
astenia, anorexia
5. Medicación concomitante: puede causar adenopatías hasta 1 mes después de suspenderla
a. Alopurinol: para la hiperuricemia
b. Atenolol: β-bloqueante
c. Enalapril: IECA
d. Cefalosporina: ATB
e. Penicilina: ATB
f. Sulfas: ATB
g. Pirimetamina: para toxoplasmosis
h. Carbamazepina

Semiología ganglionar
- Revisar todos los grupos ganglionares simétricamente:
o Localizado: inspeccionar la región
o Generalizado: si hay afección en grupos ganglionares que drenan partes distintas
=> buscar organomegalia, ppalmente en el SRE (hígado, bazo)
- Evaluar Rx tórax / tomografía / análisis de sangre según el caso
- Los ganglios laterocervicales en niños, luego de una faringitis, pueden estar aumentados
por hasta un mes
- Evaluar lesiones en piel => viscerosas, por rascado, infección (ej.: erisipela), línea roja
(linfangitis)
- Inspección: con los dedos 2º y 2º, haciendo movimientos circulares
- Morfología:
o Aumento de tamaño: mayor a 10cm suelen ser linfomas o metástasis
o Sensibilidad:
 Doloroso o no doloroso
 Si es doloroso, espontáneo o a la palpación
 Si es doloroso, infeccioso o inflamatorio (no suele ser neoplásico a menos
que sea muy grande)
o Consistencia:
 Lo normal es duro elástico => si comprimo vuelve a la forma normal
 Si es duro pétreo sospecho de neoplasia
 En las afecciones infecciosas es igual al normal
o Móvil o adherido:
 Cuando es adherido se debe a un proceso infiltrativo difuso, que no
respeta la cápsula => neoplasia

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Síndromes
- Adenopatía localizada con lesión primaria: ej.: faringitis con fiebre y adenopatía cervical
- Adenopatía localizada sin lesión primaria: ej.: linfoma Hodgkin con adenopatía cervical
- Adenopatía generalizada con síndrome mononucleósico: adenopatía, fiebre,
esplenomegalia

Semiología de la piel
LESIONES ELEMENTALES
- Pueden ser:
o Primarias: nacen en la piel sana
o Secundarias: nacen a partir de una lesión previa en la piel
o Combinadas

Primarias
MÁCULAS
- Cambio de coloración por alteración en la pigmentación o en la vascularización (pasivo:
cianosis; activo: eritema, con vitropresión +)
o Hiperpigmentación endógena:
 Nevos
 Efélides: pecas en viejos, por el sol
 Melasma: muy fx en mujeres, difícil de tratar => x irritación de piel y
exposición solar
o Hipopigmentación:
 Vitiligo: Ac anti-melanocito => lesiones blancas
 Asociado a enfermedades inmunes como Tiroiditis de Hashimoto
 Puede lograrse la repigmentación vía Stem Cells de folículos pilosos

PÚRPURAS
- Cambio de coloración por extravasación => vitropresión –
- Según el tamaño se llaman petequias, bíbices, equimosis
- Fx en vasculitis

PÁPULAS
- Elevación sólida y circunscripta de la piel
- Pueden ser:
o Epidérmicas: hiperqueratosis, acantosis
o Dérmicas: edema (urticaria), depósito de sustancias (ej.: amiloidosis), infiltración
celular
o Mixtas: son dermo-epidérmicas
o Foliculares: alrededor de un folículo

PLACAS
- Formación constituida por pápulas o tubérculos que se juntan

TUBÉRCULOS

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 - Lesiones sobreelevadas no espontáneamente resueltas, que dejan cicatriz
- En TBC, lepra, sarcoidosis
NÓDULOS
- Afecta a la hipodermis => se palpa más de lo que se ve

TUMOR
- Formación de origen desconocido, no inflamatorio, de aspecto, consistencia y tamaño
variable, con tendencia a persistir indefinidamente

VEGETACIONES
- Lesiones sobreelevadas por crecimiento de las papilas dérmicas
- Si también aumenta la capa córnea, es una verruga

ESCAMAS
- Acumulación anormal de células córneas
- Psoriasis

QUERATOSIS
- Lesión rugosa y áspera de consistencia sólida, por engroamiento de la capa córnea
- Puede o no tener color
- En zonas fotoexpuestas => por daño solar
- Riesgo de transformarse en epiteliomas

PÚSTULAS
- Sobreelevaciones con contenido purulento desde el inicio de la lesión
- Pueden ser foliculares, no foliculares, infecciosas o asépticas (por inflamación)

Secundarias
COSTRA
- Disecación de secreciones en piel

ESCARA
- Epitelio necrosado de bordes delimitados

SOLUCIÓN DE CONTINUIDAD
- Fisuras o grietas: heridas lineales, dolorosas
- Erosiones: pérdida superficial de piel que cura sin cicatriz => chancro por vasculitis
- Ulceración: profunda y aguda, cura con cicatriz
- Úlcera: profunda y crónica, cura con cicatriz

ATROFIA
- Disminución del espesor y la elasticidad de la piel

ESCLEROSIS
- Induración circunscripta o difusa de la piel
- Placas blancas rodeadas de un halo violáceo

LIQUENIFICACIÓN

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 - Lesión secundaria al rascado
- Aumenta el espesor, el cuadriculado y el pigmento
CICATRICES
- Pueden ser normales, hipertróficas (queloide) o hipotróficas

Semiología de la cabeza
Frente
- El borramiento unilateral de los pliegues transversales es un signo de parálisis facial
periférica
- El mantenimiento del entrecejo fruncido (omega de la depresión) se observa en
psicopatías con predominio de depresión

Párpados
- Deben examinarse primero cerrados y luego abiertos
- Puede haber:
o Edema: fx
o Ectropión eversión del borde palpebral
o Entropión inversión del borde
o Ptosis descenso o caída palpebral
o Enoftalmos: disminución de la hendidura palpebral => sínd. Claude Bernard-
Horner
o Exoftalmos: saliencia del globo ocular => hipertiroidismo

Ojos
- Las pupilas normales son centrales, circulares, iguales entre sí y simétricas
- Puede haber:
o Discoria: irregularidad de los bordes
o Ectopia: ubicación excéntrica
o Acoria: ausencia
o Policoria: existencia de varias pupilas
o Anisocoria: asimetría

Nariz
- Evaluar:
o Forúnculos: área tensa, rojiza y tumefacta con una pústula típica
o Pólipos: en el meato medio generalmente => apariencia gelatinosa, blanda, gris
o Desviaciones del tabique

Boca
- Evaluar labios:
o Anemia => pálidos
o Cianosis => azulados
- Buscar vesículas y costras herpéticas, chancros sifilíticos (duros y ulcerados), etc.
- Evaluar gingivitis: enrojecimiento y tumefacción de las encías, que protruyen entre los
dientes y sangran con facilidad

Lengua

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 - Evaluar si hay macroglosia=> hipotiroidismo, acromegalia, angiomas

Fauces
- Se observan haciendo pronunciar el sonido “Aaah” con energía
- Se evalúa pared faríngea posterior, amígdalas y movimiento de pilares anteriores y úvula

Glándulas salivales
- Evaluar:
o Parotiditis epidémica: agrandamiento bilateral y progresivo de la parótida
o Cáncer de parótida: agrandamiento unilateral progresivo e indoloro

Oído
- Evaluar:
o Eritema pernio
o Epiteliomas
o Otitis externa aguda: conducto engrosado, estrechado, húmedo y sensible

Semiología del cuello

Examen de las arterias del cuello
- Normalmente, en reposo físico y mental solo son visibles tenues latidos carotídeos, salvo
en individuos delgados o atléticos => allí puede haber pulso subclavio y aún supraesternal
- En el posesfuerzo inmediato, en estados hiperemotivos y en estados hiperquinéticos en
general pueden observarse latidos netos y amplios en todos los sitios mencionados
- Ante insuficiencia valvular aórtica o fístulas arteriovenosas las pulsaciones alcanzan una
mayor magnitud
- La disminución o ausencia de latidos carotídeos palpables suele implicar obstrucción, casi
siempre ateroesclerosa

Examen de la glándula tiroides

- El istmo de la tiroides se encuentra a nivel del cartílago cricoides (2º o 3º anillo traqueal)
- Evaluar en la inspección la simetría / asimetría
- Evaluar en la palpación los contornos, sobreelevaciones y la sensibilidad
- La tiroides rara vez es visible y solo se palpa en ocasiones

Tos
- Salida a gran velocidad y por la boca de aire proveniente de las vías respiratorias con un
sonido característico
- Es un reflejo => hay receptores periféricos, vías aferentes, centro en SNC, vías eferentes y
efectores
- Los receptores pueden ser:
o Centrales: laringe, tráquea, grandes bronquios
o Periféricos: nariz, senos paranasales, pleura, pericardio, diafragma
- Las vías aferentes corren por los nervios:
o Glosofaríngeo
o Trigémino
o Neumogástrico

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 o Frénico
- El centro de la tos está en el bulbo, cerca del centro del vómito
- Las vías eferentes están representadas por los nervios:
o Neumogástrico
o Frénico
o Intercostales
- Los efectores son los músculos:
o Torácicos
o Abdominales
o Diafragma

Causas de tos
Clásicas: asociadas a cualquier enfermedad respiratoria
1. Resfríos
2. Laringitis
3. Traqueítis
4. Bronquitis
5. Neumonía
6. Bronconeumonía
7. IC
8. TEP

No clásicas
A- Sinusitis: presencia de material inflamatorio en senos paranasales, con goteo posnasal =>
tos diurna con predominio nocturno; el paciente siente un goteo por la garganta
B- Reflujo gastroesofágico: tos y ardor a predominio nocturno, pues el decúbito favorece el
reflujo
C- Asma: común u oculta (tos seca nocturna, difícil Dx)
D- Medicamentosa: bastante fx => suspender tto
a. IECA (ej.: enalapril) => en un 10-15% de los pacientes hay tos seca
b. Amiodarona => fibrosis pulmonar, principalmente en dosis altas
c. Β-bloqueantes: tos seca

Clasificación
1. Seca: produce un sonido único en la salida de aire, y es causada generalmente por
procesos irritativos en el aparato respiratorio
2. Húmeda: hay un doble sonido => aire y secreciones; suele obedecer a procesos infecciosos
o inflamatorios
a. Productiva: produce expectoración
b. Improductiva: se mueven las secreciones, pero no se eliminan

i. Afónica: tos sin sonido por destrucción de cuerdas vocales => cáncer de laringe
ii. Ronca: sonido apagado por inflamación de las cuerdas vocales => laringitis
iii. Bitonal: doble sonido, por enfermedad de una de las dos cuerdas vocales =>
multicausal

A. Emetizante: con vómitos, por irritación del centro del vómito (cercano al de la tos)

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 a. Aislada: uno o dos golpes de tos
b. Quintosa: característica de la tos convulsa o coqueluche => tos paroxística
caracterizada por varios golpes seguidos
c. Coqueluchoide: se parece a la anterior, pero falta el componente inspiratorio. La
produce la excitación de neumogástrico generada por tumores mediastínicos
- La tos crónica tiene una evolución superior a 1 mes
o El tabaquismo es la causa más fx de tos crónica
o En no fumadores, la causa más fx es el goteo posnasal por una rinitis o sinusitis

Complicaciones
- Ante una tos persistente y continua
o Roturas musculares y fracturas costales => dolor torácico, que debe diferenciarse
de IAM
o Neumotórax o neumomediastino
o Complicaciones de heridas quirúrgicas
o Pérdida de conciencia

Expectoración
- Salida por la boca de material proveniente de las vías respiratorias, y que sigue
habitualmente a un golpe de tos, aunque no es condición sine qua non

Clasificación
1. Mucosa: mucus => transparente-blanquecino
2. Purulenta / mucopurulenta: amarillo / amarillo-verdosa / verdosa
3. Serosa: trasudado en serosas => rosada
4. Hemoptoica: GR => roja

Análisis físico
A. Cantidad: solo es significativo si hay muchísimo => apertura en bronquio de absceso de
pulmón o quiste hidatídico, bronquiectasias
B. Viscosidad: capacidad de adherencia al frasco de recolección => a + mucus, + adherencia
C. Olor: no suele tenerlo, pero ante una infección por bacterias anaeróbicas hay feo olor

Visualización al MO
i. Moldes bronquiales: pequeñas arborizaciones bronquiales blancas, de mucus, sin
significado
ii. Espirales de Kunstmann: en asmáticos
iii. Cristales de Charkott-Layden: en asma alérgica
iv. Tapones de Dietrich: blanco-amarillentos, con feo olor => neumonía, bronquitis crónica
v. Elementos parasitarios: en quistes hidatídicos, por ejemplo
vi. Bronquilitos: calcificaciones eliminadas
vii. Materiales necróticos pulmonares: en neoplasias, por ejemplo
viii. Elementos aspirados por personas

Estudio bacteriológico del esputo

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 - Debe recogerse en frasco estéril de boca ancha, previo lavado de dientes con pasta pero
sin uso de sustancias antisépticas
- MO: solo importante si hay claro predominio de un germen o si hay bacterias no fx (gram-)
- Cultivo: para TBC tarda 30 días, a menos que sean mycobacterias atípicas (15 días)
- Citología: para buscar células neoplasias

Vómica
- Expectoración abundante de material respiratorio
o Pulmonares: por absceso de pulmón o quiste hidatídico
o Mediastínicas: por absceso de mediastino que erosiona la pared del bronquio
fuente
o Extratorácicas: por debajo del diafragma => abscesos subfrénicos que perforan
diafragma y bronquio => absceso amebiano (achocolatado)

Hemoptisis
- Eliminación de sangre por la boca proveniente de las vías respiratorias por debajo de la
laringe

Diferenciación entre hempotisis (respiratorio) y hematemesis (digestivo)

HEMOPTISIS HEMATEMESIS
Color Rojo rutilante, con burbujas de aire Rojo oscuro, sin burbujas
pH Neutro Ácido
MO Con células alveolares, leucocitos y piocitos Con restos alimentarios

Clasificación
2- Causas inflamatorias:
a. Bronquitis aguda => erosión => sangre, sin trascendencia
b. Neumonía, bronconeumonía, TBC, bronquiectasias
3- Causas tumorales:
a. Cancer de pulmón
b. Adenomas bronquiales: tumores histológicamente benignos + fx en mujeres, que
pueden causar sangrados que matan al paciente (evolución maligna) => NUNCA
BIOPSIARLOS
4- Causas vasculares
a. TEP, malformaciones vasculares pulmonares
b. Enfermedades inmunológicas:
i. Granulomatosis de Wegener => Ac anti-citoplasma de NT (ANCA)
ii. Enfermedad de Googpasture => Ac anti-membrana basal de pulmones y
riñones

Diagnóstico
- Rx tórax: si veo algo hago una TC de pulmón o una broncoscopía (si la imagen está en el
parénquima)
- Pedir Ac si sospecho de enfermedad inmunológica, o cultivo si sospecho de enfermedad
infecciosa

Dedos hipocráticos o en palillos de tambor

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 - Falange distal agrandada y esponjosa, con uñas convexas

- Asociado a:
o Cáncer de pulmón
o Enfermedades pulmonares o cardíacas cianotizantes (shunts derecha-izquierda,
EPOC, etc.)
o Enfermedad inflamatoria intestinal
o Cirrosis
o Osteoartropatía hipertrofiante néumica de Bamberger-Pierre-Marie
 Dolor óseo en muñeca/rodilla por periostitis envainada, con eccema y
aumento de la temperatura en la zona
 Signo paraneoplásico de cáncer de pulmón
 Los dedos en palillo desaparecen si se logra quitar el tumor

Disnea
- Sensación de falta de aire, asfixia, ahogo, respiración forzada
- Es el segundo síntoma más fx, luego del dolor, y si se presenta en la consulta tmb es signo
- Suele acompañarse de movimientos anormales:
o Aleteo del ala de la nariz
o Tiraje: depresión de las partes blandas entre las partes óseas por esfuerzo
respiratorio
o Tos
o Silbidos: por obstrucción de las vías aéreas finas
o Cornaje: respiración ruidosa por obstrucción de las vías aéreas gruesas
o Gorgoteo: movimiento de las secreciones
o Estridor
o Respiración irregular
o Taquipnea: aumento de la fx respiratoria
o Hiperpnea: aumento de la amplitud respiratoria

Causas de disnea
Aumento de la ventilación por estimulación del centro respiratorio
- Nervioso:
o Reflejo de Herring-Breuer: la distensión pulmonar aumenta la fx respiratoria, el
colapso la disminuye
o Contracción de músculos respiratorios por distención de troncos venosos: por un
aumento de la presión venosa
o Estimulación de presorreceptores
o Estimulación de quimiorreceptores
o Mecanismo corticorrespiratorio
- Humoral:
o Aumento de la [CO2] en el centro respiratorio: por isquemia, hipercapnia o acidosis
 A su vez estas disneas pueden ser fisiológicas (ejercicio, altura, emoción) o patológicas
(anemia, acidosis, hipertiroidismo, shock, psiconeurosis, fiebre)

Disminución de la capacidad vital (CV): + grave

- Cardíaco:

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 o Congestión pulmonar: + sangre => - CV
 Por insuficiencia ventricular izquierda, estenosis mitral, shunts der-izq
- Pulmonar:
o Rigidez: fibrosis, enfisema => menos elasticidad
o Exclusión: atelectasias, neumonías => excluyen una parte del parénquima
o Obstrucción: asma, bronquitis espasmódica, cuerpos extraños
o Compresión: derrame pleural
- Las causas pulmonares a su vez se dividen en:
o Primarias: afección del sistema respiratorio (ventilación, perfusión, difusión)
o Secundarias:
 Dolores óseos: escoliosis, fracturas
 Aumento de la presión intraabdominal: obesidad, embarazo, ascitis
 Dolor: IAM, pericarditis
 Parálisis de los músculos respiratorios

Semiología de la disnea
Clasificación funcional de la disnea
- Disnea fisiológica: es distinta para cada persona, según la edad, el estado físico
- Disnea clase I: grandes esfuerzos en pacientes que antes podían hacer esa actividad sin
tener disnea => subir escaleras, correr, etc.
- Disnea clase II: pequeños esfuerzos => subir al colectivo, correr unos pocos metros, subir
un piso
- Disnea clase III: esfuerzo habitual => lavarse los dientes, ponerse la ropa, darse vuelta en la
cama
- Disnea clase IV: reposo => cualquier movimiento
- Disnea paroxística: de aparición súbita e inesperada
o Asma
o Respiración de Cheyne-Stokes: ciclopnea (se repite siempre el mismo ciclo)
causada por hipoexcitación del centro respiratorio debida a una menor irrigación
=> ACV, ateroesclerosis, IC, coma
 Se observan apneas de 20-40 segundos, hasta que la [CO 2] aumente lo suficiente como
para desencadenar nuevos movimientos respiratorios
- Las disneas de clases III y IV cursan con:
o Ortopnea: decúbito sentado obligatorio, con necesidad de aferrarse de algún
objeto para que trabajen los músculos respiratorios accesorios
o Trepopnea: decúbito lateral obligatorio => x derrame pleural / pericárdico
o Ortotrepopnea: sentado y de costado

Alteraciones del ritmo respiratorio

- Respiración de Kussmaul: __|⁻⁻|__|⁻⁻|__ => apnea, inspiración, apnea, espiración
 Por hipoventilación patológica, ante dismetabolias (coma urémico o diabético), shock
séptico
- Respiración de Biot: anárquica y estertorosa, típica de enfermos terminales

Presentaciones de la disnea
Cardíaca

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 - Es progresiva => puede pasar por todas las clases, así como cursar con ortopnea,
trepopnea, disnea paroxística nocturna y edema agudo de pulmón (EAP)

Pulmonar
- Puede ir progresando de fase, pero NUNCA hay EAP

Hiperventilación: por anemia, dismetabolias, etc

- Puede ir progresando de fase, pero NUNCA hay EAP ni ortopnea/trepopnea

Psiconeurótica
- Claustrofóbica
- Suspirosa: no logran una respiración profunda, hasta que lo consiguen, y espiran
lentamente
- Polipnea psicogénica: jadeante
- Síndrome de D’acosta o astenia neurocirculatoria: cursa con la tríada:
o Disnea, palpitaciones y dolor precordial => ataque de pánico

Dolor torácico
- Dolor agudo o crónico entre el diafragma y el cuello

Causas del dolor

CARDIOLÓGICAS
- Miocardiopatías: hipertrofia obstructiva, estenosis aórtica o pulmonar, enfermedad
coronaria
- Aneurisma aórtico y/o disección del aneurisma
- Pericarditis: dolor retroesternal
- Arritmias

NO CARDIOLÓGICAS
Caja torácica:
- Músculos esqueléticos
- Cartílagos => osteocondritis
- Síndrome de Tietze: dolor al apretar el segundo arco intercostal, generalmente izquierdo
- Cifoescoliosis

Mamas
- Tanto en hombres como en mujeres
- Puede cursar con linfangitis y/o ginecomastia (hombres)

Árbol respiratorio
- El parénquima pulmonar no duele, la pleura parietal sí (si hay inflamación)
- Faringolaringotraqueítis: inflamación de la vía aérea alta, con dolor al tragar y al respirar y
con tos
- Neumotórax espontáneo: suele referirse al vértice, y es + fx en adultos jóvenes
- Neumomediastino: lesión de estructuras que permiten el pasaje de aire al mediastino
- Tumores de pulmón que invaden la pleura:

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 o Síndrome de Pancoas-Tobías: compromiso del ápice y del simpático cervical, junto
con el músculo y el plexo cervicales => dolor y midriasis
o Compromiso intercostal por afección de la língula: dolor severo
- Herpes-zooster: dolor intercostal que puede aparecer aún antes de las vesículas

Aparato digestivo
- Reflujo gastroesofágico: dolor agudo que puede estar acompañado de vagotonía =>
confusión con IAM
- Cuerpo extraño en el esófago
- Distensión gástrica: aparece un dolor referido en el tórax

Dolor idiopático

SEMIOLOGÍA DEL APARATO RESPIRATORIO

Inspección
- Es la observación del tórax para diferenciar lo normal de lo anormal.
- El paciente debe estar desnudo, a una Tº ambiental y con una iluminación adecuadas

OBSERVACIÓN DE LA MORFOLOGÍA DEL TÓRAX

Tórax normal
- Niños: tórax pequeño y redondeado
- Ancianos: tórax cilíndrico por aumento del diámetro anteroposterior
- Adultos:
o Tórax alargado en sentido vertical y aplanado en sentido anteroposterior (cuyo
diámetro nunca alcanza el transversal)
o Se evidencian solo los arcos costales inferiores
o El ángulo epigástrico es de aproximadamente 70º
o Las escápulas no están demasiado marcadas
o Variaciones fisiológicas:
 Tórax del longilíneo:
 Más díametro vertical y aplanamiento anteroposterior
 Estructuras óseas más evidentes
 Ángulo epigástrico más agudo
 Tórax del brevilíneo:
 Más redondeado y cilíndrico
 Ángulo epigástrico más obtuso

Deformaciones bilaterales
Tórax paralítico / tísico / en espiración permanente
- Es una exageración del tórax del longilíneo
- Estructuras óseas muy marcadas, principalmente las escápulas
- Ángulo epigástrico agudo
- Cuello largo con ECM muy marcado
- En TBC, neoplasias y otras enfermedades crónicas con pérdida de peso

Tórax en tonel / en inspiración permanente

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 - Aumento del diámetro anteroposterior, que iguala al transversal => cilíndrico
- Hombros levantados con aumento de los espacios intercostales y costillas horizontales
- Ángulo epigástrico más obtuso
- En enfisema pulmonar

Tórax cifoescoliótico
- Aumento de la curvatura de convexidad posterior y de curvatura de convexidad lateral
- Las vértebras giran sobre su eje, y las costillas también se alteran => deforman al tórax

Tórax piriforme
- Con forma de pera, de mayor diámetro superior
- Hay relajación diafragmática y caída de los órganos abdominales
- Es congénito

Tórax ‘pectus excavatum’

- Depresión de la mitad inferior del esternón => suele ser congénito: falta de desarrollo de la
porción anterior del diafragma

Tórax piramidal
- Saliente en la parte media del tórax por sobrecrecimiento de las costillas
- Sin trastornos en el funcionamiento del tórax

Deformaciones hemitorácicas
Abobedamientos: aumento del volumen del tórax
- Debido a patologías pulmonares:
o Neumonía: debe ser muy importante => poco fx
o Derrame pleural masivo
o Neumotórax total

Retracciones: disminución del volumen del tórax

- Debido a:
o Atelectasia pulmonar total por obstrucción del bronquio fuente => cuerpo
extraño, neoplasia => colapso pulmonar
o TBC en fase fibrótica

Deformaciones localizadas: no abarcan todo el hemitórax

Abobedamientos
- Atelectasia del lóbulo superior
- Derrame pleural pequeño

Retracciones

OBSERVACIÓN DE LA PIEL DEL TÓRAX

- Hay distintas alteraciones posibles:
o Pálida: anemia
o Amarilla: ictericia
o Cianótica: falla cardiovascular

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 o Cicatrices: Cx, trauma
o Orificios fistulosos: pueden tener material pulmonar => ej.: abscesos pulmonares
o Atrofia del TCS: localizada o generalizada (no se limita al TCS)
o Circulación venosa colateral: coloración azulada por obstrucción venosa o linfática
o Edema:
 Localizado: por absceso o colección supurada
 En esclavina: por síndrome mediastínico => abarca la mitad superior del
tórax
o Ginecomastia:
 Fisiológica
 Prostética
 Unilateral: por carcinoma de pulmón
 Medicamentosa: por diuréticos en pacientes con hiperaldosteronismo
secundario

OBSERVACIÓN DE LOS MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS

Movimientos normales
- Mujeres:
o Respiración costal superior, con predominio pectoral por sobre el diafragma
o Puede exagerarse por peritonitis o invertirse por fractura de costillas
- Hombres:
o Respiración costoabdominal, con predominio del diafragma por sobre los
pectorales
o Puede invertirse por peritonitis o exagerarse por fractura de costillas

Fx respiratoria
- Lo normal es 12-16/min
- Taquipnea: generalmente con disnea => fisiológica o patológica
- Bradi / Oligopnea: fisiológica (deportistas) o patológica (degeneración del centro
respiratorio bulbar)

Respiración
- Superficial:
o Respiración rápida y de corta amplitud
o En general con disnea, fisiolófica o patológica
- Profunda
o Aumento de la amplitud
o Puede ser:
 Fisiológica: esfuerzo
 Patológica: respiración de Kussmaul, por acidosis metabólica (ej.: DBT)

Regularidad
- Respiración de Cheyne-Stokes => en pacientes con ACV o arterioesclerosis o en ancianos
- Tiraje: retracciones en espacios intercostales y huecos claviculares => x broncoespasmo

PALPACIÓN
1- Tocar el tórax

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 a. Busco tumoraciones y aún ruidos
b. Tener manos y estetoscopio a Tº adecuada => sino se pone rígido
c. Busco:
i. Atrofia del TCS: hago pinza con los dedos y comparo entre zonas
contralaterales => si hay diferencia es patológico
ii. Circulación venosa colateral: vacío una vena, aprieto en los dos extremos y
luego suelto uno para ver hacia dónde va
iii. Edema: signo de godet
iv. Sensibilidad: busco dolor al tacto
v. Colección líquida (absceso): signo de fluctuación => apoyo 2 o 3 dedos y
los muevo, viendo si el líquido acompaña o no => además, si siento una
burbuja de aire por neumotórax o neumomediastino sospecho de
enfisema subcutáneo
2- Evaluar la elasticidad (resistencia torácica)
a. En los niños el tórax es muy elástico, en los adultos lo es en menor medida, y en
ancianos es muy poco elástico
b. Debo comprimir con las manos en los lados anterior y posterior del tórax,
repitiéndolo en la parte alta y en la parte baja de cada hemitórax
c. Hay que considerar que a la altura de la cuarta costilla izquierda está el corazón =>
+ duro
3- Evaluar la expansión de bases y vértices
a. Colocamos las manos en forma de alas en la espalda del paciente => pulgares en
columna, manos en tórax y pulpejos en hueco supraclavicular => al respirar se
mueven las manos, analizándose según ello el funcionamiento de los vértices
b. Luego repito lo mismo pero más abajo, donde termina el tórax, para ver las bases
4- Evaluar las vibraciones torácicas
a. Las más importantes son las vibraciones vocales
b. Se evalúan colocando la palma firme sobre un hemitórax y pidiéndole al paciente
que diga “33” => luego se repite más abajo, y se compara con el otro hemitórax =>
finalmente se repite todo el procedimiento en la espalda y en los costados
c. Pueden estar:
i. Aumentadas:
1. Síndrome de condensación: el parénquima pulmonar está
inundado con un exudado que permite una mayor transmisión de
las vibraciones vocales
2. Presencia de una cavidad pulmonar cerca de la pared: actúa como
una caja de resonancia
ii. Disminuidas o abolidas:
1. Atelectasia
2. Neumotórax o derrame pleural: obstaculizan la transmisión
 Tanto el frote pleural como los roncus y las sibilancias pueden sentirse a la palpación
además de a la auscultación

PERCUSIÓN
- Consiste en golpear rítmicamente el tórax para sentir la movilización del aire
- Se apoya un dedo en cada espacio intercostal (dedo plexímetro) y golpeo con otro dedo
(dedo percutor)
- Percuto:

28
 o Por delante: a lo largo de la línea media clavicular, de arriba abajo, en cada
hemitórax
o Por detrás: en la corredera entre la columna y la escápula
o Por el costado: en las líneas axilares medias

Ruidos normales
Hemitórax anterior derecho
- Sonoridad: del 1º al 4º espacio intercostal
- Submatidez: del 4º al 6º espacio intercostal, donde se encuentra el hígado
- Matidez: debajo del 6º espacio intercostal, correspondiendo al hígado en contacto con la
pared

Hemitórax anterior izquierdo

- Sonoridad: del 1º al 4º espacio intercostal
- Matidez: del 4º al 6º espacio intercostal, donde se encuentra el corazón
- Timpanismo: Espacio de Traube, 6º espacio intercostal, donde está la cámara gaseosa
gástrica => se escucha así cuando el paciente no comió recientemente

Ruidos patológicos
- Cuando los ruidos normales se encuentran en distintos lugares, son patológicos
- Los abscesos se escuchan como timpanismo
- Los derrames pleurales se escuchan como matidez
- El neumotórax se escucha como timpanismo

Percusión de la columna vertebral

- Puede percutirse con todos los dedos juntos
- Desde C7 a D11
- Normalmente es sonoro en esta extensión => a partir de D11 es mate por el diafragma
- EN EL DERRAME PLEURAL HAY COLUMNA MATE => PRÁCTICAMENTE PATOGNOMÓNICO

AUSCULTACIÓN
Tipos de auscultación
A distancia: escuchando respirar al paciente, durante la inspección
- Sibilancias
- Rales húmedos o burbujas
- Cornaje
- Respiración quejumbrosa
- Ral traqueal

Mediata: escuchando a través del estetoscopio

Ruidos respiratorios normales

- Ruidos generados en las vías aéreas centrales o proximales y transmitidos filtrados hacia
las zonas periféricas
- Se escuchan mediante auscultación mediata

29
Respiración traqueo-bronquial (RTB) o soplo laringo-traqueal
- Ruido áspero que se escucha como J aspirada
- Tiene un componente inspiratorio y uno espiratorio (predominante)
- Localizado por encima del esternón, sobre la traquea

Murmullo vesicular (MV)

- Ruido suave que se escucha como V aspirada
- Tiene un componente inspiratorio (predominante) y uno espiratorio => relación 4:1
- Es producido por la distención alveolar

Respiración bronco-vesicular (RBV)

- Ruido de transición, intermedio entre los anteriores en su forma y en su localización
- Su componente inspiratorio es como el MV pero más rudo
- Su componente espiratorio es muy prolongado
- Es producido por la distención alveolar y por la existencia de bronquios de calibre
importante

Ruidos respiratorios anormales

Murmullo vesicular
- Disminuido:
o Localizado: ej.: neumonía
o Bilateral: ej.: enfermedades con debilidad de músculos respiratorios (miastenia
gravis)
- Aumentado:
o Localizado
o Bilateral
- Otros:
o Espiración prolongada: asma, enfisema
o Entrecortado: dificultad local, fibrosis pulmonar, sinequia pleural
o Rudo: inflamación bronquial

30
Respiración brónquica
- Soplo tubario:
o Ruido intenso que se imita pronunciando la A
o Es como si se escuchase la respiración brónquica en la zona periférica, siendo lo
normal que allí solo se escuche el MV
o Puede ser periférico o central, siempre sobre la zona de condensación, con
bronquio permeable
o Causas + fx => neumonía, infarto pulmonar, TBC, tumores
- Sonido pleurítico:
o Soplo brónquico producido por derrame pleural que comprime el parénquima
o Se imita pronunciando la E
o Es un ruido débil y espiratorio
o El bronquio está permeable
- Soplo cavernoso:
o Soplo inspiratorio de tono bajo que se imita pronunciando la O en voz baja
o Ocurre por entrada de aire a cavernas > 4 cm
o Es poco fx, y se debe principalmente a TBC
- Soplo anfórico
o Ruido agudo de timbre metálico por la presencia de una gran cámara aérea
o Se imita soplando en una botella de vidrio vacía
o Ocurre cuando hay cavernas más grandes o neumotórax

Sonidos respiratorios anormales

BRONCOPULMONARES

Rales secos
1. Roncus:
a. Sonido grave inspiratorio o espiratorio que asemeja un ronquido
b. Por obstrucción de grandes bronquios
c. A veces es audible a distancia
d. Modifica su intensidad la tos
2. Cornaje:
a. Sonido grave similar al roncus

31
 b. Originado en laringe por edema de glotis, tumores u obstrucción de tráquea o
grandes bronquios
c. No se modifica con la tos
3. Sibilancia:
a. Sonido agudo predominantemente espiratorio
b. Por obstrucción de pequeños bronquios
c. Asma, EPOC, enfisema, IC

Rales húmedos
A. Rales subcrepitantes:
a. Crujido protoinspiratorio (al comienzo de la inspiración), de tonos bajos
b. Pueden ser discontinuos
c. Se modifican con la tos
d. Ocurren en bronquios respiratorios
e. Neumonía, edema de pulmón, hemorragia alveolar
B. Rales a burbuja gruesa, media o fina
a. Ocurren por secreciones bronquiales o por inflamación bronquial
b. Son inspiratorios y espiratorios
c. Se modifican con la tos
d. Bronquitis, EPOC
C. Rales crepitantes
a. Son homogéneos y de origen alveolar
b. Aparecen al final de la inspiración por despegamiento de las paredes alveolares
con su contenido
c. Neumonía, EAP, infarto de pulmón
D. Rales en abrojo o velero
a. Son similares a los crepitantes pero más secos
b. Ocurren por fibrosis pulmonar debido al compromiso intersticial

PLEURALES
Frotes pleurales
- Sonido bajo inspiratorio y espiratorio, similares al frote de cuero
- Suele ser discontinuo, localizado y unilateral
- Se modifica con la presión local (ej., con el estetoscopio)
- Es doloroso
- Desaparece si hay derrame pleural
- La disnea es más evidente y frecuente que en los rales
- Pleuritis, TBC, neumonías, neoplasias

Auscultación de la voz
- Se solicita que el paciente vocalice ciertas palabras (generalmente “33”)
- Normalmente se escucha un sonido alejado, no nítido

Alteraciones:
- Broncofonía:
o Incremento de la auscultación de la voz => + nítido en una zona
o Por condensación (neumonía), TBC, neoplasia
- Pectoriloquia:

32
 o Percepción muy clara de la voz
o En condensaciones (de gran diámetro o que estén en contacto con bronquios > 6
mm), o en cavernas
- Pectoriloquia áfona:
o Percepción nítida de la voz cuchicheada => al detectar pectoriloquia pido que diga
33 en voz baja
o Por encima de derrames pleurales, en condensaciones o en cavernas superficiales
en contacto con un bronquio grueso
- Egofonía o voz de cabra
o Temblorosa y entrecortada, más nítida que lo normal pero menos que en
condensación
o En el borde superior de un derrame pleural
- Voz anfórica
o Timbre metálico
o En grandes cámaras aéreas => ej.: neumotórax total

Síndrome de insuficiencia respiratoria

- Conjunto de síntomas y signos común a múltiples enfermedades que conducen a
hipoxemia sola (PO2 < 60 mm Hg) o con hipercapnia (PCO2 > 50 mm Hg), tanto en forma
aguda como crónica
- Puede haber IR con pulmones enfermos o sanos => multicausal

Tipos de IR según Rossier

IR tipo I
- Hipoxemia pura => trastorno de la relación V / Q o de la difusión
IR tipo II
- Hipoxemia + hipercapnia => sinónimo de hipoventilación alveolar
IR tipo III
- Combinación de IR I e IR II => ej.: paciente con hipoventilación alveolar que sufre una
neumonía

Datos de interés
- Presión atmosférica a nivel del mar: 760 mm Hg
- PO2 del aire inspirado a nivel del mar: 157 mm Hg (FI = 0,21)
- PO2 en el gas alveolar: 100 – 110 mm Hg => x aumento de PCO2 y por vapor de agua
- PCO2 en el gas alveolar: 40 mm Hg
- Presión del vapor de agua dentro del organismo: 47 mm Hg
- PO2 en la sangre arterial sistémica: 85-95 mm Hg => con los años va cayendo
- PCO2 en la sangre arterial sistémica: 40 mm Hg
- PO2 en la sangre arterial pulmonar: 40 mm Hg
- PCO2 en la sangre arterial pulmonar: 46 mm Hg
- La PO2 es > 100 mm Hg en la sangre arterial sistémica porque:
o Parte de la sangre pasa por alvéolos perfundidos pero no ventilados en el pulmón
(“alvéolos reclutados”) y shuntea (sale con la misma [O 2] con la que entró al
pulmón)
 Este shunt fisiológico corresponde al 6% de la circulación pulmonar
o Las venas de Tebesio desembocan en el circuito izquierdo e insaturan aún + la Hb

33
 - Relación V / Q normal: 0,9 en promedio (3,2 en los ápices – poca perfusión – y 0,7 bases)
- El GR tiene 0,75 seg para contactar con la barrera hematoalveolar, pero normalmente solo
requiere 0,25 seg
Volúmenes y capacidades pulmonares

 Volumen residual (VR): lo que queda en los pulmones luego de una espiración máxima.
Valor normal: 1200ml.
 Volumen de reserva espiratorio (VRE): volumen máximo de aire que puede ser espirado a
partir del punto de reposo. Valor normal: 1200ml.
 Volumen corriente (Vc): volumen movilizado durante cada movimiento ventilatorio a
partir de la CRF. Valor normal: 500ml (350ml de aire alveolar y 150ml de espacio muerto)
 Volumen de reserva inspiratorio (VRI): volumen máximo que puede ingresar a los
pulmones luego de inspirar un Vc. Valor normal: 3100ml.
 Capacidad residual funcional (CRF): volumen de aire que queda dentro de los pulmones al
finalizar la espiración del Vc en condiciones basales, siendo el punto de equilibrio del
sistema. Es la suma de VR y VRE, y se distribuye entre alvéolos funcionantes y el espacio
muerto. Valor normal: 2400ml.
 Capacidad inspiratoria (CI): máximo volumen que se puede inspirar a partir del punto de
reposo; es la suma de Vc y VRI. Valor normal: 3600ml.
 Capacidad vital (CV): máximo volumen que se puede espirar a partir de una inspiración
máxima; comprende la suma de Vc, VRI y VRE. Valor normal: 4800ml.
 Capacidad pulmonar total (CPT): volumen de aire contenido en los pulmones al final de
una inspiración máxima, abarcando la suma de VR + Vc + VRE + VRI. Valor normal: 6000ml.
 El Volumen minuto respiratorio es igual a Fr x Vc
 La Ventilación alveolar es igual a Fr x aire alveolar (350 ml)

Causas de IR tipo I
Alteración de la relación V / Q
- Pulmón ventilado pero no perfundido: ej.: TEP
- Pulmón perfundido pero no ventilado: por colapso pulmonar (atelectasia) => + shunt
o 1. Obstrucción bronquial:
 Cuerpos extraños (niños y ancianos)
 Cáncer de pulmón (adultos y ancianos)
o 2. Colapso pasivo:

34
  Neumotórax
 Derrame trasudado de la pleura
o 3. Colapso cicatricial:
 TBC
 Histoplasmosis
o 4. Colapso por compresión:
 Derrames pleurales exudados
 Tumores
 Diafragma elevado, por ejemplo por inflamación por Cx supramesocólica
o 5. Microcolapso pulmonar adherido:
 Síndrome de dificultad respiratoria aguda del adulto => microatelectasia
por daño del neumonocito tipo II => caída en la síntesis del surfactante

Trastornos de la difusión alveolar de los gases

- A más grosor de la membrana menos intercambio gaseoso
- Hay + de 200 causas => enfermedades del intersticio pulmonar, de los alvéolos o mixtas
o Pneumocystis carinii: infección mixta
o Bronconeumonía bacteriana aguda: enfermedad de los acinos
o IC izquierda: mixta

Causas de IR tipo II
SNC
- Drogas depresoras: barbitúricos
- Traumas de cráneo: lesiones en bulbo (centro respiratorio)
- Hemorragias: espontáneas o traumáticas
- Infecciones: meningitis, abscesos
- Tumores

Vías nerviosas
- Sección medular por sobre C3 o C4: alteración de nervios frénicos => parálisis del
diafragma, que constituye el 70/90% de la bomba respiratoria
- Polirradiculomielitis:
o Siringomielia
o Siringobulbia: afección bulbar
o Esclerosis lateral amiotrófica o enfermedad de Charcot: afección de motoneuronas
superiores e inferiores
o Poliomielitis anterior aguda o enfermedad de Heine-Medin: degeneración crónica
de las astas anteriores
o Síndrome de Guillain-Barré
o Polineuritis asociadas a debilidad muscular
- Síndrome de Eaton-Lambert: manifestación paraneoplásica del cáncer de pulmón

Unión neuromuscular
- Tétanos
- Botulismo
- Derivados del curare y relajantes musculares
- Miastenia gravis

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 - Intoxicación por moluscos bivalvos (“marea roja”)
- Aminoglucósidos

Músculos
- Polimiositis
- Dermatomiositis
- Rabdomiólisis

Pared torácica
- Cifoescoliosis
- Escoliosis
- Volet costal o tórax paradojal: en grandes traumatismos de tórax => doble fractura en una
costilla => en lugar de inflarse se deprime con la inspiración

Parénquima pulmonar
- Alteración de la relación V / Q:
o TEP, neumonía, bronconeumonía, TBC, histolasmosis, fibrosis pulmonar idiopática
(enfermedad de Hamman-Rich)

Vías aéreas pequeñas

- Asma bronquial (EPOC)

Vías aéreas altas

- Lesiones de la glotis
- Edema de glotis
- Cáncer de cuerdas vocales
- Parálisis de uno o dos recurrentes
- Síndrome de apnea del sueño: por ronquidos => generalmente en obesos, pues la lengua
cae hacia atrás y el paladar blando y la úvula vibran, y se obstruyen las vías aéreas
- Síndrome de Pickwick: hipoventilación alveolar

Consecuencias de hipoxemia
Piel
- Sudoración
- Cianosis: solo si la Hb es normal
 Ausente en anemia (no hay suficiente deoxiHb)
 Presente en pacientes con poliglobulia (hipoxemia sin IR)

SNC
- Embotamiento del sensorio: en etapas finales
- Nerviosismo: no mejora con sedantes => NO DAR pues quita fuerza muscular => dar O2
- Temblor grueso

Aparato cardiovascular
- Shock: aumento del ácido láctico en sangre => caída del tono vascular y falla cardíaca
- Arritmias
o IR aguda: taquicardia, luego bradicardia, y luego paro => + fx en jóvenes con
corazón sano

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 IR crónica: taquicardia, puede haber bradicardia, arritmias ventriculares =>
o
extrasístoles ventriculares múltiples (nacidas en fibras inespecíficas) => taquicardia
ventricular => fibrilación ventricular => muerte
Aparato respiratorio
- Disnea
- Taquipnea
- Bradipnea: en algún momento puede sobrevenir

Consecuencias de hipercapnia
- Considerar que el CO2 es el más potente vasodilatador!

Piel
- Caliente => diferenciar de fiebre

SNC
- Vasodilatación cerebral
o Cefaleas
o Visión borrosa: porque puede llegar a haber edema de pupila
o Síndrome de HT endocraneana (“pseudotumor cerebral”)
o Si la PCO2 > 70 mm Hg en un paciente con pulmones sanos, o es > 100 mm Hg en
paciente con hipoventilación crónica:
 NARCOSIS CARBÓNICA: se queda dormido por CO 2 => “coma vigil”: puede
despertarse ante estímulos
 Flapping o asterixis: al levantarle el antebrazo y estimular la mano
hay un temblor grueso, proximal e irregular
o Causas:
 Encefalopatía portosistémica: falla hepática
 Uremia: IRC descompensada
 IR tipo II

Síndromes bronquiales
- Conjunto de síntomas y signos que se producen por enfermedades de variada etiología
que afectan a los bronquios

Bronquitis aguda
- Infección aguda de los bronquios de etiología viral o bacteriana
- Enfermedades poco trascendentes => resfrío, sin fiebre ni compromiso del estado general
- Evolución: tos seca => tos húmeda => tos productiva => mucosa (viral) o mucopurulenta
(bacteriana)
- El Dx se basa principalmente en la anamnesis
- De las maniobras semiológicas clásicas, solo sirve la auscultación
 Estertores húmedos por movimiento de secreciones bronquiales
 Se hace más evidente con la tos
- No se requieren estudios complementarios

Asma

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 - Enfermedad inflamatoria de los bronquios caracterizada por un estado de
hiperreactividad bronquial como consecuencia del cual se producen crisis paroxísticas de
disnea secundarias a broncoespasmos, y que son reversibles espontáneamente o con
tratamiento específico
- Incidencia de 2-20% ene l mundo, y de 7% en Argentina
- Aparece en cualquier época de la vida
o 50% comienza con asma antes de los 10 años
o 1/3 a los 40
o 10% luego de los 65

Etiología
1. Asma alérgica / extrínseca:
a. Más fx en chicos
b. Mecanismos alérgicos que dependen de la IgE
2. Asma intrínseca:
a. Más fx en adultos
b. Poco claro el mecanismo de alergia, pero con hiperreactividad bronquial
3. Asma ocupacional:
a. Secundaria a inhalación de humos o polvillos laborales
b. Depende de mecanismos alérgicos o no alérgicos
c. Puede pertenecer a alguna de las clases anteriores
4. Asma inducida por aspirina:
a. Reacción a metabolitos del ácido araquidónico
b. Solo hay crisis asmáticas al consumir aspirina
5. Asma inducida por ejercicio:
a. Por disminución del calor y la humedad en las vías respiratorias debido a la
hiperventilación del ejercicio
b. Solo hay crisis asmática al realizar ejercicio
6. Asma por infecciones
a. Principalmente virales
b. Solo hay broncoespasmos en estos momentos

Anatomía patológica
- Luz bronquial:
o Tapones mucosos
o Si es asma alérgica, ene l mucus hay espirales de Kunstmann y cristales de Charcot-
Layden
- Pared bronquial:
o Inflamación en submucosa
o Edema e infiltrado linfocitario o eosinófílico (este último en casos de alergia)
o Hipertrofia de acinos y de capa muscular

Clínica
- Es de fácil Dx => Anamnesis: crisis paroxísticas de disnea que van creciendo en intensidad
hasta que ceden espontáneamente o por tto específico
- Examen físico: solo hay hallazgos si se provoca una crisis asmática:
o INSPECCIÓN: Tórax hiperinsuflado con menor movilidad respiratoria

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 o PALPACIÓN:
 Aumento de la resistencia torácica
 Leve caída de la excursión respiratoria y de la transmisión de vibraciones
vocales
o PERCUSIÓN: Tórax hipersonoro con una menor matidez cardíaca
o AUSCULTACIÓN: es la más importante
 Caída generalizada del MV
 Ruidos anormales:
 Runcus
 Sibilancias
 Estertores a burbuja: por movilización de los tapones mucosos

Formas clínicas de asma

A. Asma agudo intermitente:
a. Más fx
b. Hay episodios de reagudizaciones separados por mucho tiempo sin síntomas
B. Asma crónico persistente
a. Menos fx y más grave => riesgo de complicaciones y muerte
b. Casi siempre cursa con espasmos y hallazgos en el examen físico
C. Asma oculta:
a. Tos seca nocturna (expresión del broncoespasmo)
b. Debe diferenciarse del reflujo gastroesofágico
D. Crisis asmática:
a. Episodio de reagudización caracterizado por una disnea progresiva debida a la
progresión del broncoespasmo
E. Estado de mal asmático
a. Hay distintas definiciones:
i. “Crisis asmática que dura más de 24 horas”
ii. “Crisis asmática que no responde al tratamiento médico en las primeras 3-
4 horas”
b. Alto riesgo => tener respirador cerca

Estudios complementarios
Espirometría con prueba con broncodilatadores
- Hay una caída de los flujos espiratorios => patrón obstructivos
o Primero cae el FEF25-75%, que mide el flujo en la vía aérea pequeña
o Luego cae el VEF1 (más característico del asma), que mide el flujo en la vía grande
o También cae el índice de Tiffeneau (CVF/VEF1)
- Los espirómetros modernos dan datos absolutos y relativos (según peso, edad, sexo, etc.)
 Los resultados relativos deben ser > 80% de la normalidad
- En el asma crónico:
o La espirometría basal da valores < 80%
o La espirometría de 15 min luego de la administración de β2-adrenérgicos conlleva
una mejora del 15%, debido a la respuesta a los broncodilatadores
- Si hay duda en el Dx con una espirometría > 80% puede hacerse el test de
hiperreactividad bronquial con metacolina:
o Espirometría basal

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 o Nebulización con metacolina
o Espirometría a los 15 minutos => si hay caída > 15% el paciente tiene
broncoespasmos
- Las Rx tórax y las pruebas cutáneas son innecesarias => salvo Rx en compkicaciones
(neumotórax, etc.)

EPOC
- Obstrucción crónica de los bronquios no totalmente reversible con tratamiento
broncodilatador
- Integrada por dos patologías: bronquitis crónica y enfisema

Causas de ambas
1- TABAQUISMO: causa un tercio de las EPOC, que suelen aparecer a los 60
2- Exposición ocupacional a humo, gases o vapores ambientales: agravado por tabaquismo
3- Contaminación ambiental
4- Infecciones broncopulmonares reiteradas en la infancia
5- Déficit de α-1-antitripsina: las enzimas destruyen las paredes alveolares => enfisema
precoz (a los 40)

BRONQUITIS CRÓNICA
- Su definición es puramente clínica: presencia de tos y expectoración la mayoría de los días
al menos 3 meses seguidos y durante un período mínimo de 2 años consecutivos
- En pacientes fumadores, el Dx es aún más claro

Anatomía patológica
- Engrosamiento de las paredes bronquiales a costa de:
o La submucosa: x hipertrofia de las glándulas mucosas
o La capa muscular: x hipertrofia

Clínica
- Bronquitis crónica simple: tos + expectoración => el fumador no consulta porque lo
considera normal
- Bronquitis crónica obstructiva: luego de unos años

Examen físico
- Auscultación:
o Roncus
o Sibilancias
o Estertores húmedos casi permanentes => x secreciones
 Tos a predominio matutino

ENFISEMA
- Su definición es anátomo-patológica: dilatación de los espacios aéreos distales a los
bronquiolos terminales, con destrucción de las paredes alveolares

Clínica
- Disnea progresiva => el paciente se adapta disminuyendo las actividades forzadas y no
refiere la disnea hasta estadíos avanzados

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 - INSPECCIÓN
o Tórax en tonel => el diámetro anteroposterior iguala al transverso => ángulo
epigástrico obtuso
- PALPACIÓN
o Aumento de la resistencia torácica: presencia de aire a presión en los pulmones
o Caída de la excursión de bases y vértices
o Caída de las vibraciones vocales
- PERCUSIÓN
o Hipersonoridad y aún timpanismo
o Disminución de la matidez cardíaca
o Disminución de la submatidez hepática
- AUSCULTACIÓN
o Caída de la intensidad del MV
o No deben haber ruidos agregados

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Rx tórax
Bronquitis crónica
- Tórax sucio => aumenta la trama vascular por engrosamiento de las paredes bronquiales,
principalmente en los campos inferiores

Enfisema
- Al perfil se los diafragmas se ven planos o invertidos, mientras que lo normal es que
tengan una curvatura superior
- Al perfil hay un aumento de los espacios aéreos retroesternales (entre el esternón y la raíz
de la aorta) mayor a 2,5cm

Espirometría
- También es obligado para ambas entidades
- Patrón obstructivo:
o Caída del FEF25-75%
o Caída del VEF1 con el tiempo
o Caída del índice de Tiffeneau
- No hay respuesta a los broncodilatadores, o la mejoría es < 15%

Medición de capacidades y volúmenes pulmonares

- Es muy caro
- En el enfisema hay un aumento de la CPT a expensas del volumen residual (por
atrapamiento aéreo), pero hay también una caída de la CV (aire que nos sirve para
respirar)

Dosaje de α-1 antitripsina

- En pacientes jóvenes con sospecha de enfisema
- Se ve en el proteinograma, dado que α-1 antitripsina representa el 80% de la fracción α1
 Si la curva está plana, casi seguro es por un descenso en su concentración plasmática
- Si se cuantifica, en pacientes con enfisema puede ser menor a 60 mg%

41
Síndromes mediastinales
- La gran mayoría de los síndromes pueden ser abordados de la siguiente manera:
1. Definición
2. Causas
3. Síntomas y signos
4. Inspección, palpación, percusión y auscultación
5. Exámenes complementarios
- Los síndromes mediastinales escapan a este esquema debido a la existencia de estructuras
de muy variada estirpe, anatomía y función => los síndromes suelen ser mudos hasta que
comprometen estructuras primarias o vecinas => ahí ya es tarde
- Además, el mediastino tiene muchas zonas muertas o expansibles => espacio para crecer
- El 50% de las veces llegamos a un Dx por hallazgo Rx
 El 95% de las veces que esto ocurre antes de ver síntomas, son casos benignos
 El 50% de las veces que esto ocurre con síntomas, son casos malignos
- El mediastino está clínicamente dividido en superior e inferior por una línea que pasa por
la base del corazón (cara superior), a la altura del tercer espacio intercostal
o Superior: contiene timo, aorta, VCS, tronco braquiocefálico, tráquea con
bifurcación, esófago, nervio recurrente izquierdo, nervios torácicos, nervios
simpáticos con sus cadenas ganglionares, vena ácigos
o Inferior: contiene corazón, arterias y venas pulmonares, llegada de VCI, aorta,
esófago, ganglios (cadenas paratraqueales izquierda y derecha, interbronquiales
derecha e izquierda, intertraqueobronquiales y aortoesofágicas)
- Además, el mediastino se divide en anterior, medio y posterior
o Anterior: del esternón al pericardio y vasos
o Medio: de allí al ligamento vertebral anterior
o Posterior: de allí a la pared posterior
- Los síntomas más importantes de los síndromes mediastínicos son tos, hemoptisis, disfagia
y disnea, observándose en algunos casos la presencia de timomas (miastenia gravis) o de
bocios tiroideos ectópicos (hiper o hipotiroidismo).

Síndrome de vena cava superior (VCS)

- Signosintomatología:
o Edema en esclavina: de los hombros para arriba, generalmente bilateral (sino
homolateral)
o Dolor
o Congestión
o Cianosis: puede estar
 Todo esto afecta hombro, cuello y cara
o Ingurgitación yugular
o Circulación colateral: hay dos formas, según cómo sea la obstrucción de la vena
ácigos:
 Parcial: circulación colateral escasa (pues puede llegar al corazón) y
estrictamente superior => colateral por intercostales y mamaria interna
 Total: gruesos troncos venosos paralelos a ambos lados en la pared
anterior de tórax y abdomen => deben ir por las tegumentarias
superficiales hacia la VCI para llegar al corazón
o Vértigo

42
 o Cefalea
o Acúfenos: zumbidos
o Espitaxis
- Etiopatogenia: obstrucción de la VCS, principalmente por un carcinoma broncogénico
(neoplasia + fx)
- La flebografía está contraindicada, porque la sustancia de contraste puede generar flebitis
química

Síndrome del neumogástrico

- Puede ocurrir por:
o Excitación del nervio:
 Tos coqueluchoide
 Disnea
 Bradicardia
 Disfagia
 Vómitos
o Inhibición de nervio:
 Taquicardia

Síndrome del recurrente / del laríngeo izquierdo / de ronquera

- Puede ocurrir por:
o Excitación del nervio:
 Sofocación
 Espasmo de glotis
o Inhibición del nervio:
 Unilateral: tos bitonal
 Bilateral: síndrome de ronquera
- Causas:
o Carcinoma broncogénico
o Proceso maligno
o Aneurisma de aorta
o Agrandamiento de la arteria pulmonar por HT pulmonar: poco fx
 Actúan por compresión/irritación del nervio
 Cualquier causa puede excitar o inhibir => diferenciar por la clínica

Síndrome del frénico

- Puede ocurrir por:
o Excitación del nervio:
 Dolor torácico
o Inhibición del nervio:
 Paresia o parálisis frénica: hipo o inmovilidad diafragmática

Síndrome por lesión de ganglios simpáticos / de Claude-Bernard Horner

- Afección de ganglios simpáticos cervicales apicales inferiores o torácicos superiores
- Principalmente causado por carcinoma broncogénico o tumores de mediastino superior
- Síntomas y signos:
o Ptosis o pseudoptosis palpebral: caída del párpado

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 o Miosis
o Enoftalmia
o Calor y sequedad de la cara del lado homolateral

Disfagia
- Causas:
o Carcinoma broncogénico
o Aneurisma aórtico
o Fístulas: son conexiones anormales, como las esófago-traqueales
o Cardiomegalia con aumento de la aurícula izquierda por estenosis mitral: raro
- Primero debo pensar en problemas esofágicos, y de no encontrarlos busco extraesofágicos

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Rx tórax:
- Fundamental => frente, perfil, oblicua y contraste esofágico

Radioscopía:
- Rx dinámica => podemos ver la ventilación pulmonar, el desplazamiento del mediastino, el
movimiento del diafragma => permite observar latidos transmitidos (aneurisma aórtico da
movilidad a estructuras vecinas)

Tomografías lineales:
- Rx de tórax en varias incidencias, en cortes frontales

TC y RMN:
- Localización perfecta, análisis de las vecindades y del compromiso de las estructuras

Métodos de contraste:
- Angiografías: fundamental en el prequirúrgico de un aneurisma aórtico
- Flebografías
- Broncografías: introduzco sustancia de contraste en el árbol bronquial => bronquiectasias

Isótopos radiactivos
- Ej., para buscar tiroides ectópicas con I131

Endoscopías
A. Esofagoscopías: para ver masa endo o exoluminales
B. Broncoscopías: veremos luego
C. Pleuroscopías: poco usadas
D. Mediastinoscopía: con mediastinoscopio => incisión supraesternal, perfecto para ver
mediastino anterosuperior
E. Mediastinotomía: con mediastinoscopio => resección paraesternal de pocos cm de
cartílago costal, para ver todo el mediastino anterior

Ecografías
- Permiten discernir si algo es sólido o líquido, y si es líquido si es quístico o vascular

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Síndrome pleural
- Conjunto de síntomas y signos dependientes de afecciones de la pleura
- Esta serosa tapiza mediante su hoja parietal a mediastino, diafragma y pared torácica,
además de cubrir el pulmón a través de su hoja visceral
- Cavidad pleural: 5-10 ml de líquido, que circula desde la hoja parietal (misma π, mayor P H)
hacia la visceral => proceso dinámico de formación-reabsorción
 Esto se debe a que la hoja visceral está sometida al régimen de presiones pulmonares,
mientras que la parietal está sometida al régimen sistémico
- La hoja visceral además carece de terminaciones nerviosas sensitivas, mientras que la
parietal sí las tiene => allí es donde se produce el dolor pleural
- La PIP mantiene expandido al pulmón => de romperse la pleura, este colapsa
- Casi todas las entidades patológicas pueden afectar la pleura => la pleura responde casi
siempre de forma estereotipada, generando líquidos (exudados – más fx – o trasudados)
- Cuando se acumula líquido en la cavidad pleural sin que la pleura esté enferma es porque
se rompe el equilibrio entre formación y reabsorción del líquido => desnutrición severa, IC
derecha => TRASUDADO
TRASUDADO EXUDADO
Albúmina pleural / plasmática < 0,5 > 0,5
LDH pleural / plasmática < 0,6 > 0,6
 Cuando no puedo acceder a la pleura, uso el valor teórico de LDH => menor a 0,66 es
trasudado

Síntomas
- DOLOR PLEURAL: es el más importante, y es:
o Superficial
o Predominante en cara lateral del tórax
o Aumenta con la respiración y disminuye con la inmovilización del hemitórax (ej.:
decúbito lateral del lado afectado => posición antálgica)
o Es producido por la fricción de las pleuras
o En los derrames con trasudado puede no haber dolor pleural
- Disnea:
o Depende del volumen acumulado
o En pacientes jóvenes o de edad intermedia con pulmones sanos puede no estar

Signos
- INSPECCIÓN:
o Disnea
o Posición antálgica
o Hemitórax abovedado con saliencia de espacios intercostales: en niños pequeños o
ante grandes derrames
- PALPACIÓN:
o Expansión homolateral disminuida: a nivel del derrame y por debajo
o Vibraciones vocales abolidas: a nivel del derrame y por debajo
- PERCUSIÓN:
o MATIDEZ DE LA COLUMNA: es casi patognomónico

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 o Matidez delimitada por la curva de Damoiseau: línea parabólica de convexidad
superior que va de la columna al esternón y forma el límite superior de los
derrames pleurales libres (acumulados en los senos costofrénicos)
o Triángulo hipersonoro de Garnard: por encima de la curva de Damoiseau, contra la
columna
o Triángulo mate de von Koranyi – Grocco: matidez contralateral
- AUSCULTACIÓN
o Abolición del MV: en la zona del derrame
o Soplo pleural: por encima del derrame => parecido al soplo bronquial (inspiratorio
y espiratorio), pero que se imita pronunciando la E
o Egofonía, pectoriloquia, pectoriloquia áfona: por aumento de la zona del derrame
o Frote pleural: ruido superficial inspiratorio y espiratorio, muy cambiante en cuanto
a localización y tiempo

Punción pleural vs Biopsia pleural

Punción pleural
- Debe haber líquido
- Debe haber duda sobre si el derrame es por un trasudado o un exudado
- Con aguja común
- Se usa anestesia y atropina para evitar un paro por estimulación vagal

Biopsia pleural
- Debe haber líquido
- Se hace con aguja de Koppe, tomando la muestra de la pleura parietal
- Contraindicado en enfermedades hemorragíparas (diátesis hemorrágicas)
- Indicado ante sospecha de enfermedades granulomatosas (TBC) o neoplásicas

Síndrome de neumotórax
- Conjunto de síntomas y signos común a diversas enfermedades que se caracterizan por la
presencia en la cavidad pleural de gas (principalmente N 2), lo cual trastorna la función
respiratoria por elevación de la presión intrapleural
- Puede ser:
o Espontáneo: sin lesión externa de por medio => debe haber un antecedente de
lesión pleural o pulmonar: enfisema, rotura de burbuja, neumonía necrotizante,
neumocele, traumas de vía aérea por intubación
o Externo: trauma torácico cerrado => fractura costal, heridas de armas blancas/de
fuego
o Simple: con aumento de la PIP, aunque esta se mantiene subatmosférica => no
descompensa la mecánica ventilatoria => sin compromiso hemodinámico a menos
que haya una enfermedad cardiovascular concomitante
 Hasta cierto punto se reabsorbe solo
o A tensión: mecanismo valvulado => el gas se acumula y va tomando más espacio
=> eventualmente produce un colapso => emergencia
o Abierto: por herida costal/intercostal => entra aire y se acumula, desviando el
mediastino contralateral hacia el pulmón sano en la inspiración (y también en la
espiración, pero con menos intensidad)

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 - Puede administrarse O2 puro para que caiga la [N2]art y el N2 salga desde el espacio pleural
por difusión
- Cuando el neumotórax es mayor al 25/30% requiere drenaje quirúrgicoo

Síntomas
- Puede ser asintomático (“latente”) o incluso oligosintomático (“larvado”) => dolor en
escápula y puntada
- Cuando es sintomático (“ostensible”), se caracteriza por:
o Dolor torácico: es el + fx => puntada de costado (dolor pleurítico) que puede
aumentar con la inspiración
o Disnea: de variada magnitud según la extensión de la lesión y el estado pulmonar
o Cianosis: por IR
Signos
- INSPECCIÓN:
o Signos de IR: el paciente puede estar ventilando con el 50% de su capacidad (o
menos => si es hipertensivo puede comprometer al pulmón sano)
 Aleteo
 Tiraje
 Se marca el hueco supraclavicular
 Balanceo en el movimiento torácico
- PALPACIÓN, PERCUSIÓN Y AUSCULTACIÓN:
o Tríada de Galliard
 Palpación: vibraciones vocales disminuidas o abolidas
 Percusión: sonoridad aumentada: puede haber timpanismo y timbre
metálico
 Auscultación: silencio respiratorio o sonido francamente disminuido

Exámenes complementarios
Rx tórax
- Es muy útil
- Se hace de pie
- Se observa una línea opaca (blanca) recta o convexa que representa el límite de la pleura
visceral => esto es cuando es un neumotórax leve
- Puede verse un área de opacidad correspondiente al muñón cuando es un neumotórax
masivo
- Falta de estructuras broncovasculares (“sin trama”), por vasoconstricción secundaria a la
hipoxia

Medición del porcentaje del neumotórax

- Sumo la distancia en mm entre pleuras en las partes superior, media y basal y las divido
por tres (saco el promedio) => eso da el %
- En los muñones se hace [(Ancho del hemitórax) 2 - (Ancho del muñón)2] / (Ancho del
hemitórax)2

Hidroneumotórax, hemoneumotórax, pioneumotórax

- La base pulmonar no es timpánica sino mate, y por encima suyo hay hipersonoridad
- Las vibraciones vocales están abolidas en todo el hemitórax
 La diferenciación se hace por la percusión (dentro de la tríada de Galliard)

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 - Al cambiar de decúbito cambia la matidez
- En la Rx de pie puede verse el muñón en alguna región del pulmón, y una colección de
líquido en la parte inferior del pulmón

Síndrome cavitario
- Conjunto de signos y síntomas común a diversas enfermedades que se presentan ante la
existencia de cavernas no menores de 3-4cm de diámetro

Signos
- Los signos son variables y dependen de:
o Situación: a más periféricos, más fácil de auscultar
o Tamaño, contenido y estado de las paredes: a más gruesas mejor transmisión
o Comunicación con el bronquio: si es franca, se ausculta
o Estado del parénquima: según haya o no tejido conectivo en él
- Tríada de Laenec: muy característica de los síndromes cavitarios
o Soplo cavitario o anfórico: como soplar en una botella de plástico vacía
o Estertores consonantes y metálicos
o Pectiroloquia y pectoriloquia áfona: para que esté, la caverna debe tener un borde
grueso que transmita mejor las vibraciones vocales
- INSPECCIÓN: no suelen verse estos hallazgos
o Retracción torácica circunscripta al lugar de la caverna
o Disminución de la expansión inspiratoria: por limitación fibrótica del parénquima
- PALPACIÓN:
o Aumento de la resistencia torácica
o Aumento de las vibraciones vocales: en cavernas superficiales con condensación
pericavitaria
o Disminución de las vibraciones vocales: en cavernas superficiales sin condensación
o Estertores a burbujas
- PERCUSIÓN:
o Matidez: si hay condensación
o Timpanismo: si no la hay
o Ruido de olla cascada: asemeja al raspado del borde de una olla
- AUSCULTACIÓN:
o MV disminuido o abolido
o Respiración bronquial: se ausculta en el bronquio fuente derecho
o Respiración cavernosa: en cavernas > 4 cm de pared lisa y comunicación con el
bronquio
o Respiración anfórica: en cavernas > 6 cm
o Estertores cavitarios
o Pectoriloquia
o Broncofonía
o Gorgoteo
- Evaluar el signo del peñón: si al cambiar de posición la masa no cambia de lugar, es un
tumor

Estudios complementarios

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Rx tórax
- Se ve un anillo alrededor de la cavidad
- Hay un espacio claro en el centro
- Se observa una línea de nivel
- Se ve un bronquio de drenaje a veces

Etiología
1. TBC
2. Tumores abscedados
3. Absceso de pulmón evacuado: + fx, por drenaje espontáneo
4. Quiste hidatídico evacuado: raro
5. Micosis pulmonar: histoplasmosis, aspergilosis (con signo del cascabel)
6. Linfoma Hodgkin
7. Bronquiectasias gigantes
8. Quistes conngénitos o adquiridos
9. Sarcoidosis fibroquística

Síndrome de condensación
- Conjunto de signos y síntomas común a diversas enfermedades que conlleva una
disminución parcial o total del contenido aéreo del pulmón

Etiología
1. Neumonía
2. Atelectasia: debe ser importante
3. Infarto de pulmón: se llena de sangre
4. Tumores
5. Fibrosis pulmonar

SÍNDROME NEUMÓNICO
Clínica
- Escalofrío
- Puntada de costado
- Fiebre elevada en jóvenes
- Rubicundez
- Tos: seca al inicio, luego herrumbrosa con expectoración rojo-ladrillo

Inspección
- Facies neumónica
- Expansión respiratorio homolateral disminuida

Palpación:
- Vibraciones vocales aumentadas

Percusión:
- Matidez o submatidez: es lo más fx
- Hipersonoridad o timpanismo: puede haberlo si hay conexión con un bronquio

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Auscultación:
- Estertores crepitantes
- MV abolido
- Soplo brónquico: puede haberlo si hay conexión con un bronquio
- Pectoriloquia áfona

Factores predisponentes
1. Alteración de los mecanismos de defensa pulmonar
2. Aspiración de secreciones
3. Inhalación de aerosoles contaminados
4. Diseminación hematógena: a partir de otro foco => celulitis, tromboflebitis, PNF, abscesos
hepáticos

Vías de diseminación bacteriana

- Broncógena: por inhalación o broncoaspiración de microorganismos patógenos
- Hemática
- Contigüidad: a través de la pared torácica, el diafragma o el mediastino => heridas de
tórax o extensión de infección extrapulmonar => absceso subfrénico, pericarditis,
colecciones retroperitoneales

NAC (Neumonía Aguda de la Comunidad)

- Adquirido fuera de una institución hospitalaria
- Etiología:
o 1. Streptococcus pneumoniae
o 2. Haemophilus influenzae
o 3. Mycoplasma pneumoniae
o 4. Staphylococcus aureus

SÍNDROME INTERSTICIAL
- Enfermedad difusa del parénquima pulmonar, que afecta el espacio anatómico
comprendido por las membranas basales de las células alveolares y endoteliales, el
espacio alveolar, la pequeña vía aérea, los vasos y la pleura
- Es característico de:
o 1. Mycoplasma pneumoniae: neumonías atípicas en pacientes jóvenes
o 2. Infecciones virales
o 3. Pneumocystis carinii
- Se observa con más fx en:
o Fibrosis pulmonar idiopática
o Sarcoidosis
o Alveolitis alérgica extrínseca: enfermedad aguda, generalmente laboral
o Colagenopatías: princiaplmente AR

Examen funcional respiratorio o Espirometría

- Medición del volumen de aire exhalado o inhalado de los pulmones durante diferentes
maniobras especificas de respiración

INDICACIONES

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  Diagnostico de cualquier enfermedad respiratoria: pues cuantifica los volúmenes
 Determinar gravedad de la enfermedad
 Monitorear la evolución de la enfermedad
 Tratamiento y evaluar respuesta
 Exposición a gases
 Exposición a polvo ambiental laboral
 Determinar incapacidad: para que se cuide y para que reclame beneficios
 Evaluar rehabilitación: por ejemplo en pacientes con EPOC
 Evaluación prequirúrgica: evalúa la factibilidad de la operación
 Evaluación posquirúrgica : evalúa el grado de secuela
 Fumadores: todos requieren una evaluación anual
 Expuestos a Humo Ambiental de Tabaco: los fumadores pasivos desarrollan la misma
enfermedad
 Debería hacerse de rutina
CARACTERÍSTICAS
- Es un registro esfuerzo-dependiente => REQUIERE COLABORACIÓN Y COMPRENSIÓN
- Se realiza sentado, haciéndose 3 pruebas => no deben haber diferencias mayores al 5%
entre las 3

RESULTADOS
Curva volumen/tiempo
- Registro del volumen de aire espirado en función del tiempo

Curva flujo/volumen
- Registro de los flujos espiratorios e inspiratorios (litros/seg) en función del volumen (l)

VALORES
Capacidad Vital Forzada (CVF o FVC)
- Máximo volumen de aire que se puede exhalar luego de una inhalación máxima
- Esta espiración máxima debe durar mínimo 6 segundos, e idealmente 12

Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1 o FEV1)

- Máximo volumen de aire espirado en el primer segundo
- Debe llegar al 80% como mínimo => 94% al segundo y 98% al tercero

VEF1 / CVF o Índice de Tiffeneau

- Indica el porcentaje de la CVF que es espirada en el primer segundo

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 - Debe ser 70% o mayor

FEF25-75%
- Flujo espiratorio entre el 25% y el 75% de la curva de CVF
- Debe ser 70% o mayor
- Es un valor discutido pero que puede servir en pacientes que inician con enfermedad
pulmonar

Flujo pico
- Mayor flujo espiratorio medido que se registra durante la espiración forzada
- De tener un medidor de flujo pico puede ser útil => los asmáticos deben medirlo 3 veces
por día

Patrones espirométricos
VALORES OBSTRUCTIVO RESTRICTIVO
CVF Normal o disminuido Disminuido
VEF1 Disminuido Disminuido
VEF1/CVF Disminuido Normal
- El patrón obstructivo puro se da principalmente en asma pulmonar
- El patrón restrictivo puro se da principalmente en fibrosis pulmonar
- EPOC puede cursar con ambos patrones

Patrón obstructivo
- Puede afectar:
o Vía aérea central:
 Compresión traqueal
 Estenosis traqueal
 Parálisis de cuerdas vocales
 Cuerpos extraños
o Vía aérea periférica:
 Asma
 Bronquitis crónica
 Bronquiolitis
 Enfisema
 EPOC

Patrón restrictivo
- En:
o Esclerodermia
o Cifoescoliosis: por alteración de la mecánica respiratoria
o Espondilitis anquilosante
o Miastenia gravis
o Otras miopatías
o Bloqueo de la placa neuromuscular: a veces ocurre por fármacos
o Parálisis diafragmática
o Poliomielitis

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 o Síndrome de Guillain-Barré
o Fibrosis pulmonar
o Neumoconiosis
o ICC: por ocupación del espacio alveolar por líquido
o Neumonía
o Cx pulmonar
o Derrame pleural
o Neumotórax
o Embarazo: por compresión abdominal en los últimos meses
o Ascitis
o Obesidad

Broncoscopía
- Examen complementario que permite explorar el árbol bronquial
- El fibrobroncoscopio flexible, de fibra óptica, es el instrumental de elección
- El broncoscopio rígido es preferible en ciertas circunstancias:
o Inundación de la vía aérea: hemoptisis, absceso => el canal del fibrobroncoscopio
es demasiado pequeño como para ver, y además la sangre puede coagularse en él
o Toma de biopsia voluminosa y profunda
o Marcada obstrucción de la vía aérea: con el fibrobroncoscopio puede ocuparse la
mayor parte de la vía, desaturar al paciente y llevarlo a IR
o Niños: por el diámetro del broncoscopio

Indicaciones Dx
- Hemoptisis o expectoración hemoptoica: con o sin Rx patológica
- Tos persistente sin Dx cierto: ej.: aspiración de cuerpo extraño
- Obstrucción localizada de la Vía Aérea
- Atelectasia : para evaluar la causa de su formación => cáncer, tapón mucoso, cuerpo
extraño
- Imágenes Tumorales (Rx): siempre y cuando sean compatibles con los signos
- Citología de Esputos Positiva: si no tengo Rx, exploro el pulmón en busca de tumores
- Estatificación de Cáncer de Pulmón: para evaluar su operabilidad
- Enfermedad Pulmonar Intersticial: para hacer una biopsia transbronquial
- Proceso Infeccioso sin Germen hallado: hago un BAL o un cepillo envainado
- Infección Intrahospitalaria
- En paciente Inmunocomprometido (HIV, tto oncológico): busco principalmente hongos

Indicaciones terapéuticas
- Intubación muy dificultosa: paciente con cuello corto, o que no puede abrir la boca
- Aspiración de secreciones: en pacientes que no pueden expectorar, o si hay demasiadas
secreciones
- Absceso de Pulmón: para aspirar el material
- Hemoptisis Masiva (taponamiento Bronquial)
- Extracción de Cuerpo Extraño

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 - Colocación de Stent : en casos de tumores, para mantener abierto el bronquio
- Remoción de tumor oclusivo: por laser o pinzas
- Crioterapia: no se hace mucho en Argentina
- Luminoterapia: inyección de una sustancia sensible a una cierta longitud de onda que se
adhiere a los tumores, y luego permite su destrucción

Criterios de exclusión y riesgo elevado

- Diátesis Hemorrágica
- Insuficiencia Renal Crónica (con tendencia al sangrado)
- IC Izquierda Irreducible: riesgo de paro por reflejo vagal =>MUY CONTRAINDICADO
- IAM dentro de los seis meses previos
- Paciente poco colaborador: igualmente con anestesia puede hacerse, si firma el CI
- Edad muy avanzada
- Obstrucción severa de Vías Aéreas Altas
- EPOC severo: riesgo de desaturación (por lo que se aspira)
- Asma Bronquial: severo o intercrisis
Evaluación previa
- Interrogatorio de Patología Previa, Alergia a Drogas, Reacciones Anestésicas, etc.
- Cuidadoso Examen Clínico.
- Recuento de Plaquetas y Coagulograma: SÍ o SÍ => plaquetas > 50.000 y coagulograma
normal
- ECG
- Espirometría
- En pacientes con EPOC severo => gases en sangre
- Rutina: hemograma, glucemia, uremia, lipidograma, creatinina (si se eleva aumenta la
coagulación), orina

Premedicación
- Puede administrarse atropina

Anestesia
- Anestesia tópica: lidocaína
- Cuidado con convulsiones por exceso anestésico => si aparecen, dar Diazepam IV hasta que
cesen
- Anestesia general:
o En niños
o En pacientes pusilánimes: con miedo a todo
o En trastornos psiquiátricos
o A solicitud del paciente

Complicaciones y su prevención
o Laringoespasmo intenso: buena anestesia tópica previa.
o Broncoespasmo: premedicar con atropina; uso previo de broncodilatadores y
eventualmente corticoides en los asmáticos.
o Hipoxemia: administración de O2
o Arritmias: monitoreo en pacientes de riesgo, medicación acorde
o Aspiración: Evitar sedantes potentes. No ingerir sólidos hasta varias horas después, con
plena conciencia y luego de tolerar agua.

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 o Neumotórax: Control Rx luego de Biopsia periférica.
o Infección: Esterilización adecuada del Instrumental.

Radiología de tórax
Teleradiografía de tórax
- Rx a distancia
- Es una placa pósteroanterior, pues el corazón aparece en la parte más posterior
- El paciente se ubica de espaldas al foco emisor y a 1,5 / 2m de distancia de él, contra una
placa, para que los haces incidan más paralelamente sobre esta
- Debe sacar las escápulas para que no tapen a los pulmones
- Debe respirar hondo y contener la respiración
- Se ven la circulación pulmonar, el parénquima pulmonar, la morfología cardiológica

Rx por portátil
- Se usa en terapia intensiva
- Se pone el foco emisor más cerca, y el paciente está acostado o sentado en la cama
- Es anteroposterior

Técnica descentrada del vértice

- Las clavículas salen del plano radiológico y se ven mejor los vértices pulmonares
- Se usa para TBC, que va allí pues la V / Q es más alta y hay más O2
- Es anteroposterior

Rx localizada del tórax

- Se usa para sospecha de fractura de costilla por traumatismo
- Se focaliza en ese lugar

Rx en espiración forzada
- Para ver neumotórax sutiles con más precisión

ANÁLISIS DE LA PLACA
- En las telerradiografías de frente y perfil hay que analizar cinco cosas:
1. Bien o mal inspirada:
a. está bien cuando el diafragma derecho está por debajo del borde inferior de la
5ª costilla
2. Bien o mal encuadrada:
a. está bien cuando se ve todo el tórax, con los ángulos costofrénicos derecho e
izquierdo
3. Bien o mal penetrada:
a. si es poco penetrada (blanda), lo que tiene la densidad radiológica del agua se
magnifica
b. si es muy penetrada (dura) se ven mucho los huesos pero no lo que tiene la
densidad del agua
4. Rotada o no:

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 a. se mide la equidistancia entre el borde interno de cada clavícula con las
apófisis espinosas
5. Bien o mal revelada:
a. el dedo debería verse detrás de la parte negra de la placa
b. también puede analizarse si se ven nítidamente los límites del tórax,
observándose los bordes de las partes blandas

Densidades radiológicas
A) Aire: es la menos intensa => + opaca (negra)
B) Grasa: TCS => se ve en el borde del tórax
C) Agua: corazón, mediastino, aorta, hilios, vasos pulmonares, hígado, bazo
D) Metal (Ca2+): huesos y calcificaciones => + intensa o lúcida (blanca)

PUNTOS ELEMENTALES DE LA RX
Frente
- Análisis del continente => todo lo que está por fuera de la caja torácica:
o Húmero
o Escápula
o Articulación acromio-clavicular
o Apófisis coracoides
o Espina
o Articulación escápulo-humeral
o Columna cervical
o Partes blandas
- Análisis del contenido
o Pulmones
o Mediastino
o Estructura cardiovascular
- Describir los ángulos costofrénico derecho e izquierdo y cardiofrénico derecho e izquierdo
- Buscamos lesiones óseas, gas en partes blandas (enfisema subcutáneo), calcificaciones,
tumores, quistes
- Miramos la forma convexa de los diafragmas
o El derecho es más alto que el izquierdo (normal hasta 9 cm), pues en este está la
punta del corazón
- Miramos hígado y bazo
o El bazo es una pirámide de tres caras => 1 contacta con el diafragma, una con el
riñón izquierdo y una con el estómago
o Se ubica sobre el ángulo esplénico del colon, en el hipocondrio izquierdo
o Es superficial y satélite de la décima costilla
o Crece hacia abajo, adentro y adelante, siguiendo la 10ª costilla
- Contamos las costillas
- El cartílago de la primera costilla es el primero en calcificarse, a partir de los 25, y luego se
calcifican de abajo hacia arriba => permite saber la edad

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 - Causas de muescas costales
o Coartación de la aorta: por la mamaria y las intercostales llega la circulación a los
miembros inferiores
o Hay 15 más

Pulmones
- Playas pulmonares derecha e izquierda: cada una tiene tres campos:
o Superior: por encima del extremo anterior de la 2· costilla => TBC
o Medio: entre el extremo anterior de la segunda costilla y el anterior de la 4ª
o Inferior: por debajo del extremo anterior de la 4ª costilla
- Trama pulmonar: es normal que se la vea => es una cierta opacidad
- Hilios pulmonares:
o La arteria pulmonar pasa por encima, delante y a la izquierda de la aorta
o La arteria pulmonar izquierda es normalmente más 1 cm más alta que la derecha,
porque pasa por encima del bronquio fuente izquierdo, y da la arteria interlobular
inferior derecha.
o La arteria pulmonar derecha no debe pasar de 16 mm de grosor en varones y de
15 mm en mujeres => sino, y si el arco de la pulmonar está salido, hay HT
pulmonar precapilar
o Cuando no se ven claros los hilios hay congestión venosa por HT postcapilar (IC)
 Hilios venosos: turbios y densos, con estasis venosa pulmonar

Mediastino
- El contorno derecho del corazón está formado por dos arcos:
o Superior: VCS o arranque aórtico (después de los 40)
o Inferior: aurícula derecha
- Arcos de la silueta izquierda:
o Superior: formado por el botón aórtico => después de los 50 puede haber placas
de ateroma => cuando la aorta está más alta de lo normal, está desenrollada
o Segundo arco (“de la pulmonar”): puede ser deprimido o plano, pero no saliente
(HT precapilar)
o Tercer arco (“del VI”)
o Cuarto arco (no suele ser normal): puede verse una saliencia entre el segundo y el
tercero, y puede deberse a:
 Orejuela de la AI por estenosis mitral
 Signo de Vigers: en la miocardiopatía hipertrófica obstructiva o hipertrofia
septal asimétrica => septo > 13 mm que puede obstruir la salida del VI
 Aneurisma en la pared ventricular
 Rama izquierda de la arteria pulmonar que simula un cuarto arco (falso
arco): no es patológico

Perfil
- Se ven la columna, las costillas y las escápulas (bien verticales)
- El bronquio fuente izquierdo es más horizontal
- Se ven ambos diafragmas, cuyo contorno está borrado por el corazón (de igual densidad)
- Espacio claro anterosuperior: si está ocupado es por Timo, Tiroides sumergida o Teratoma
- Espacio claro posteroinferior: debe ser claro también, por la presencia de gas

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Segmentación pulmonar
- Pulmón: conjunto de lóbulos
- Lóbulo: conjunto de segmentos
- Segmento: conjunto de lobulillos
- Lobulillo: conjunto de acinos
- Acino: alvéolos + sacos alveolares unidos por conductos con bronquíolos respiratorios

Pulmón derecho
- Lóbulo superior: por encima de la cisura horizontal
o Segmento I / Apical
o Segmento II / Anterior: si se afecta solo este, casi nunca es TBC => + fx tumor
o Segmento III / Posterior
- Lóbulo medio: por debajo de la cisura horizontal
o Segmento IV / Lateral
o Segmento V / Medial
- Lóbulo inferior:
o Segmento VI / Apical: fx abscesos de pulmón
o Basales: ALPI
 VII / interno
 VIII / anterior
 IX / lateral
 X / posterior
- CISURA ACCESORIA SUPERIOR o DE LA VENA ÁCIGOS: en el 4% de la gente, por un
repliegue de la ácigos sobre la pleura
 Si se ve, es el signo de Azpitarti => está gruesa la vena por IC
- CISURA ACCESORIA INFERIOR: separa al segmento VII de los otros
- La ciusa horizontal puede ser incompleta

Pulmón izquierdo
- Lóbulo superior:
o Segmento I-III / Apicodorsal / apico posterior
o Segmento II / Anterior: cercano al botón aórtico, por delante del I-III
- Língula: análogo al segmento medio del pulmón derecho
o Segmento IV:
o Segmento V
- Lóbulo inferior: para algunos falta el segmento VII, porque está el corazón allí
o Segmentos basales: IPLA
 VII / interno
 X / posterior
 IX / lateral
 VIII / anterior
o Segmento VI / apicosuperior

Diferencias entre los pulmones

Pulmón derecho Pulmón izquierdo

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3 lóbulos 2 lóbulos
Apical + posterior Apicodorsal
Con segmento inferior basal Sin segmento inferior basal (según autor)

Leyes radiológicas
1. SIGNO DE LA SILUETA:
a. Dos estructuras de densidad radiológica del agua en contacto entre sí borran el
contorno el una de la otra
 Un derrame pleural borra el contorno dl diafragma o del corazón
2. SIGNO DEL HILIO SUPERPUESTO
a. Si hay opacidad Rx (nódulo) sobre el hilio, esta no borra su contorno y permiten
distinguirse ambas estructuras siempre y cuando no estén en contacto directo
3. SIGNO DEL BRONCOGRAMA AÉREO
a. Un infiltrado parenquimatoso pulmonar resalta los bronquios, si es que contiene
bronquios (con aire)

4. IMAGEN EXTRAPLEURAL
a. Contra la pared torácica o el mediastino
 Si tiene el ángulo de Vernoux abierto => dato a favor de imagen extrapleural
 No hay broncograma aéreo (sin aire en su interior)
 Imagen lineal (borde nítido)
b. Cuando es maligno, se adiciona a todo esto destrucción de la costilla (sobre la
pared torácica)

- Puntos perforantes: es por donde salen los nervios intercostales

o Ocupación benigna más fx: TBC ganglionar
o Ocupación maligna más fx: linfoma / mieloma múltiple
- Signo de Scarby o de peripleura: en tumores

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