UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

CASO CLÍNICO

PIURA - 2020
 CASO CLINICO

VALORACION INICIAL

Mujer de 45 años de edad profesional soltera que viaja en avión hacia Cuzco para asistir
a una reunión de la multinacional de la que es directiva. Poco antes del aterrizaje
empieza a sentir un cuadro de dolor precordial con sensación de náuseas, sudoración
profusa y mareo.

A su lado viaja una enfermera que avisa a la tripulación e inicia valoración de la

paciente. El piloto avisa a central de emergencias (116). En el maletín de emergencias
del avión disponen de desfibrilador semiautomático, se colocan los parches y se
monitoriza ritmo cardíaco. Se objetiva ritmo regular con QRS estrecho y FC: 90x’. La
paciente se mantiene consciente, orientada y eupnéica en todo momento.

EN LA UNIDAD MOVIL DE TRASLADO AL HOSPITAL

La central de emergencias envía una unidad móvil medicalizada e indica la

administración de una aspirina masticable si no hay contraindicaciones.

Después del aterrizaje, la unidad móvil traslada la paciente a un hospital cercano. Dado
el cuadro de dolor retroesternal, se monitoriza ritmo cardíaco, se realiza ECG de 12
derivaciones, se coloca vía venosa periférica. Signos Vitales: TA: 140/90 mmHg; Fc:
90x’; Fr: 15x’; Saturación periférica de O2: 96% con aire ambiente.

Se administra Morfina, 4mgr EV. Mascarilla O2 35%.Paciente micciona

espontáneamente.

Paciente se observa asustada e inquieta y comunica que aún no le avisen a su familia.

Mujer de 45 años de edad, que no refiere antecedentes patológicos de interés. Dice que
nunca ha estado enferma.

Fumadora de más de un paquete de tabaco al día. No alergias medicamentosas

conocidas.

Exploración clínica: Tonos cardíacos rítmicos; no soplos; TA: 145/85 mmHg; FC: 90x’;
Fr: 15x’; Buena perfusión periférica, relleno capilar normal; pulsos palpables y
simétricos centrales y periféricos; No ingurgitación Yugular; No edema en
extremidades; auscultación pulmonar sin ruidos sobreañadidos; No Ortopnea;
Saturación O2: 100% con mascarilla 35%.

Cuadro clínico actual: Continúa con dolor torácico retroesternal opresivo de unos 60
minutos de evolución. Se repite ECG constatando IAM inferior en fase aguda. Se
plantea tratamiento de reperfusión mecánica. Se inicia tratamiento con Clopidogrel 600
mgr Oral; Nuevo bolus de Morfina de 3 mgr EV; Heparina Sódica 4.000 UI en bolus. Se
inicia perfusión Heparina Sódica 22.000 UI/24h. Atorvastatina 80mgr oral c/24h.
Oxígeno en mascarilla 35%.

PREGUNTAS:

1. Valoración Enfermería (si no se ha podido valorar colocar no valorado)

 P. Percepción Manejo de Salud:
- Paciente de sexo femenino de 45 años de edad, que no refiere
antecedentes patológicos de interés. Dice que nunca ha estado enferma.
- Es fumadora de más de un paquete de tabaco al día. No alergias
medicamentosas conocidas.
 P. Nutricional Metabólico:
- No presenta edemas en extremidades.
- Presencia de vía periférica permeable.
 P. Eliminación:
- La paciente micciona espontáneamente.
- Sudoración profusa.
 P. Actividad Ejercicio:
- La paciente tiene buena perfusión periférica, rellano capilar, pulsos
palpables y simétricos.
- Tonos cardiacos rítmicos y no hay soplos.
- No hay presencia de ingurgitación yugular.
- A la auscultación no hay ruidos sobreañadidos en los pulmones.
- No ortopnea con SO2 100% usando mascarilla al 35%
- Funciones vitales: F.C: 90 lpm; F.R: 15 rpm; P.A: 145/85 mmHg
 P. Reposo y sueño:
- No valorado
 P. Cognitivo perceptivo:
- La paciente se encuentra consciente, orientada y eupneica.
 - Presenta dolor precordial (retroesternal).
- Pertenece a la directiva de una empresa multinacional.
 P. Autopercepción Autoconcepto:
- Se observa a la paciente ansiosa e inquieta.
 P. Rol relaciones:
- La paciente comunica que no quiere que avisen todavía a su familia de
lo sucedido.
- Viajaba sola.
 P. Sexual reproductor:
- Tiene estado civil soltera.
 P. Adaptación tolerancia al estrés:
- La paciente se encuentra asustada e inquieta.
 P. Valores creencias:
- No valorado
2. En el esquema presentado determinar en las flechas y llaves que es lo que
puede ocurrir en este caso para valorar.

Fisiopatología Ansiedad y
reducción del
Náuseas y nivel de
vómitos. conciencia.
Dolor torácico:
subresternal o
precordial por
Disnea y
oclusión de
taquipnea.
arteria.

Taquicardia,
palpitaciones,
arritmias. Signo
Oliguria o de IC izquierda.
Anuria en
algunos casos Hipotensión o
hipertensión

Piel fría y
moteada,
reducción de
pulsos periféricos.
3. Hipótesis diagnosticas de enfermería(3)
 Dolor agudo r/c daño del tejido miocárdico s/a aporte sanguíneo
inadecuado.
 Disminución del gasto cardiaco r/c la afectación ventricular, la isquemia,
arritmias y alteración de la contracción miocárdica.
 Intolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre el aporte y demanda de
o2 en el miocardio.
4. Analítica
 Hematología: 4,8910 6 /µL
 Hemoglobina 15,3g/dL
 Hematocrito 44%;
 VCM 95,6 fL
 HCM 33 pg
 CHCM 33 g/dL
 Leucocitos 8,210 3 /µL
 Plaquetas 27410 3 /µL
 Neutrófilos 74%; Neutrófilos (abs) 7,8110 3 /µL
 Bandas 0%; Bandas (abs) 010 3 /µL
 Eosinófilos 1,1%; Eosinófilos (abs) 0,1310 3 /µL
 Basófilos 0,2%; Basòfilos (abs) 0,0210 3 /µL
 Linfocitos 22,7%; Linfocitos (abs) 2,7710 3 /µL
 Monocitos 2%; Monocitos (abs) 0,4610 3 /µL;
 Coagulación: Tiempo Protrombina 96%; TCA paciente 0,98; Fibrinógeno
370mg/dL;29,3 seg.; TCA ratio
 Bioquímica:
 Troponina T (cTnT) 0,02 ng/mL
 CK-MBm 2 ng/mL
 Glucosa 116 mg/dL
 Urea 25,8 mg/dL
 Creatinina 0,88 mg/dL
 Filtrado Glomerular MDRD-4-IDMS > 60
 Sodio 139 mEq/L; Potasio 4,4 mEq/L
  CK 125 UI/L; CRP (Proteina C reactiva) 6,0 mg/L
 pro-BNP 80 pg/mL
 Colesterol total 260 mgr/dL
 HDL Colesterol 40 mgr/dL
 LDL Colesterol 220 mgr/dL
 Triglicéridos 190 mgr/dL.
 Diagnóstico médico / tratamiento médico
 Síndrome Coronario Agudo con elevación de ST (SCACEST). IAM
Inferior
 Laboratorio Hemodinámica: Bolus Abciximab; Inicio Perfusión.
 Coronariografía: Oclusión Arteria Coronaria Derecha.
 ACTP (Angioplastia Coronaria Transluminal Percutánea).
Colocación Stent: TIMI-I.
 Tiempo dolor inflado balón: 110 min.
 Tiempo ingreso hospital/primer ECG inflado balón: 165 min.
 Traslado Unidad Coronaria

*La troponina T se encuentra tanto en el musculo cardiaco como en el estriado, su

valor de referencia es de 0-0,1 ng/ml, este marcador temprano se usa para confirmar
un infarto agudo de miocardio, sobre todo en casos de electrocardiogramas y estudios
enzimáticos dudosos.

También es un indicador del tamaño del infarto, sirve de seguimiento de la evolución

del infarto, marcador tardío en el diagnóstico de infartos subagudos, en aquellos casos
en que las enzimas cardiacas se han normalizado, como diagnóstico de microinfartos
en pacientes con agina inestable y monitoreo de la terapia trombolítica.

La creatina cinasa en una enzima importante para la función celular que se encuentra
principalmente en los músculos esquelético, cardiaco y en el encéfalo. Las
concentraciones de CK aumentan con rapidez cuando se lesionan estos tejidos y
aparece en el suero a las 4-6 horas del IAM, con un máximo a las 12-24 horas y
posterior reducción en 48-72 horas. Las concentraciones de CK se correlacionan con
el tamaño del infarto, de forma que cuanto más extenso sea, mayores serán las
concentraciones.

La PCR es un marcador no específico de inflamación, una gran variedad de

condiciones pueden llevar a una elevación sérica de este parámetro. Los valores
referenciales normales es de 1 – 3 mg/L, en este caso clínico la paciente tiene PCR de 6
mg/L lo cual nos dice que hay una respuesta inflamatoria al síndrome coronario agudo
que se encuentra en la placa complicada y sobre el tejido necrótico. En la necrosis el
inicio del infiltrado neutrófilo se establece entre las 4 a 12 horas del evento para luego,
a las 72 horas, alcanzar el máximo de infiltración donde los macrófagos empiezan a
predominar por 7 días más.

El colesterol es una sustancia grasa natural presente en todas las células del cuerpo
humano necesaria para el normal funcionamiento del organismo. La mayor parte del
colesterol se produce en el hígado, aunque también se obtiene a través de algunos
alimentos.

Si sus niveles en sangre se elevan producen hipercolesterolemia. Está demostrado que

las personas con niveles de colesterol en sangre de 240 tienen el doble de riesgo de
sufrir un infarto de miocardio que aquellas con cifras de 200.

Cuando las células son incapaces de absorber todo el colesterol que circula por la
sangre, el sobrante se deposita en la pared de la arteria y contribuye a su progresivo
estrechamiento originando la arterosclerosis.
5. RED DE RAZONAMIENTO CLINICO (ejemplo)Ud. puede construir una red con más diagnósticos de enfermería