Tipos de dolor

La exploración del dolor y su encuadre clínico es un buen ejemplo de un

procedimiento semiológico elemental. Su dominio requiere una sólida formación en
la destreza técnica del interrogatorio que deberá perfeccionarse con el
entrenamiento sostenido y actualizado. En los últimos años, el conocimiento que se
tiene del dolor migró desde una perspectiva puramente biológica a una comprensión
neurocientífica que intenta explicar varios mecanismos del dolor, ya no solo del tejido
lesionado u otro origen de nocicepción, sino que también implica considerar la
percepción de cada persona, el contexto y los factores sociales, comprendiendo que
en muchas ocasiones estos factores serán más determinantes que la asistencia
sanitaria en la historia de dolor del paciente. 

Dolor

Factores somáticos y médicos

Factores emocionales

Factores de comportamiento

Factores sociales

Factor motivacional
Referencias
Lección 1 de 7

Dolor

[Ana], de 51 años, con cuadro de obesidad clase II como único

antecedente patológico de interés. Presenta coxalgia bilateral,
siendo más intensa del lado derecho, de un año y medio de
evolución. No refiere antecedente traumático ni sobreesfuerzo.
El dolor comenzó de forma insidiosa con características
mecánicas (aumentando con el movimiento y cediendo con el
reposo), para más tarde hacerse más continuo e incorporar
también un componente nocturno. Se acompañaba de
limitación articular y exacerbación dolorosa con la abducción y
las rotaciones activas y pasivas. La deambulación se veía
comprometida, especialmente en la fase de apoyo total, y se
realizaba un patrón de marcha antiálgico. La paciente refería
simultáneamente gonalgia bilateral. El cuadro doloroso no cedió
con tratamiento antinflamatorio vía oral y reposo. Se solicitó
estudio de radiología simple de pelvis con ambas caderas y
rodillas, que mostró una irregularidad y deformidad de la cabeza
femoral derecha, con esclerosis y geodas subcondrales, junto
con una relativa conservación del espacio articular, compatible
todo ello con osteonecrosis avascular de la cabeza femoral
derecha. Asimismo, se observaban imágenes de cambios
 degenerativos artrósicos en la cadera izquierda y en ambas
rodillas…

Con el diagnóstico confirmado de osteonecrosis de la cabeza

femoral derecha, se optó por el tratamiento quirúrgico mediante
una artroplastia total de cadera. (Castellano del Castillo,
González Álvarez y Blanco Ramos, 2002, pp. 62-63).

Ana, por dificultades en su trabajo, decide posponer la cirugía por 4 meses

para que coincida con sus vacaciones. Es derivada a kinesiología para
mejorar la funcionalidad de los miembros inferiores (MMII) y tratar la artrosis.
Sin embargo, por problemas con su obra social debe esperar para que se
autoricen las sesiones, por lo que inicia el tratamiento dos meses después.
En el ingreso el kinesiólogo indaga respecto a su dolor, el cual resulta difícil de
localizar: en ocasiones migra de una región a otra; se menciona un dolor
difuso a nivel lumbar y en ocasiones dorsal y cervical, lo que hace que el
diagrama de dolor sea el siguiente:

Figura 1: Diagrama del dolor de Ana

 Fuente: elaboración propia.

“La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor definió el dolor como
‘una experiencia sensitiva y emocional desagradable, asociada a una lesión
tisular real o potencial’” (Puebla Díaz, 2005, p. 33). Por ello es necesario
comprender que todas las experiencias de dolor son una respuesta normal a
lo que el cerebro considera que es una amenaza. La cantidad de dolor que
experimenta una persona no se relaciona necesariamente con la cantidad de
daño en el tejido. La construcción de la experiencia de dolor del cerebro se
basa en muchas señales sensoriales y determinantes biopsicosociales que
expondremos más adelante.
Existen incontables clasificaciones y tipos de dolor. Si tomamos de referencia
el origen anatómico del dolor, podemos mencionar:

Dolor somático: Generalmente, es un dolor bien preciso, bien

localizado, agudo y punzante, con comienzo y finalización rápidos,
generado por traumatismos, temperaturas extremas o inflamación.
Su origen se encuentra en estructuras superficiales, como la piel o
el subcutis (TCS), o en estructuras profundas, como huesos,
articulaciones y músculos.

Dolor visceral: Es impreciso, mal localizado y en general está

referido a la línea media. Es urente (parece que quema), vago y
tardío, y se origina por distensión de órganos huecos, isquemia o
inflamación.

Dolor neuropático: Dolor permanente o intermitente. La estructura

nerviosa se activa en forma espontánea y no requiere la
participación de un estímulo externo para originar la señal de dolor.
Puede coexistir con déficits sensitivos y trastornos tróficos.
Muchas veces se acompaña de alodinia, hiperalgesia e hiperpatía.

Dolor psicogénico: Es aquel en donde el dolor carece de sustrato

estructural evidenciable. Debe tenerse siempre presente que el
sufrimiento de estos pacientes es tan real como el provocado por
lesiones anatómicas, y se lo debe tratar como tal.
Como podemos observar en la historia de Ana, ella experimenta distintos
tipos de dolor. En un inicio, su dolor presenta características de dolor
somático, se relaciona con los movimientos (causas mecánicas) y migra a
características inflamatorias quizá al mencionar el dolor nocturno. Luego el
dolor se modifica, deja de ser preciso y se refiere más a la línea media, lo que
podría hacer pensar en un dolor de origen visceral; además, ahora se genera
sin un sustrato estructural evidenciable, similar al dolor neuropático.
Entonces, ¿qué le preguntarías a Ana para confirmar o descartar que las
nuevas características del dolor son o no de origen visceral, neuropático o
psicogénico? 

La revisión de los aspectos básicos del dolor servirá como punto de partida y
permitirá una mejor compresión de su exploración clínica. El instrumento
semiológico más importante es la anamnesis. Para sistematizar el
interrogatorio del dolor, conviene contemplar en forma ordenada los
siguientes aspectos:

Figura 2: ALICIA

     
 

Antigüedad.
 

Atenuación o agravación

¿Qué empeora su dolor? ¿Qué disminuye su dolor?

 

Intensidad

Es útil emplear cuantificación con escalas numéricas (NRPS), con la escala visual analógica (EVA) o con caritas para
pediatría.
 

Carácter

¿Cómo describirías su dolor?

 

Irradiación

Recuerda diferenciarlo de un dolor referido y de un dolor que migra.

 

Localización

Puedes usar un diagrama de dolor.

Por supuesto, será necesario relacionar todas estas características del dolor
que el paciente refiere con otros síntomas asociados y con la clínica
presente.

Dolor crónico
El dolor crónico no siempre es un dolor agudo que se prolonga y muchas
veces no suele tener causas evidentes inmediatas, como vemos que sí
ocurre con el dolor agudo, que generalmente se relaciona con la lesión de un
tejido. Sin embargo, sabemos que todo tejido tendrá tendencia de cicatrizar y
a la curación. 

El dolor crónico se define como un dolor que dura más de 3 meses. Algunos
estudios han confirmado que la actividad de las vías del dolor se ven
alteradas por el estado de atención y las emociones. Por eso se sostiene que
el dolor crónico casi seguro tiene algún elemento de sensibilización central.

Amarins et al. (en Chaumeil, 2018) recomiendan una evaluación clínica

biopsicosocial completa y centrada en el paciente para permitir una
explicación adecuada de la neurofisiología del dolor. Proponen el uso de un
modelo que permita reconocer el tipo de dolor que presenta cada paciente y
evaluar los factores biopsicosociales que provocan y perpetúan en pacientes
el dolor crónico.

Diferencian tres grandes tipos de dolor según su fisiopatología: el dolor por

exceso de nocicepción, el dolor neuropático y el dolor por sensibilización
central (Nijs et al., en Chaumeil, 2018).

El dolor por exceso de nocicepción está provocado por la

estimulación constante y excesiva de los receptores periféricos,
llamados nociceptores. El dolor nociceptivo es bien localizado en el
área de la lesión y se provoca mecánicamente con el movimiento.

El dolor neuropático corresponde al dolor provocado por una lesión

o una patología que afecta el tejido nervioso, por lo que las
alteraciones sensoriales y el dolor se irradian en el mapa
correspondiente del nervio. Existe una historia concordante de
enfermedad o lesión y muchas veces de caracteriza por
hormigueos, sensación de corriente o ardor y disminución de la
sensibilidad. Se puede presentar con pruebas neurodinámicas.

El dolor por sensibilización central se explica como una

hipersensibilidad del sistema nervioso central (SNC). Se trata de
una amplificación de señalización neuronal dentro del SNC que
evoca hipersensibilidad al dolor. El dolor nociplástico es
impredecible, con atenuantes y desencadenantes
desproporcionados. El paciente presenta áreas difusas de dolor,
 habitualmente revela áreas grandes de dolor con una distribución
neuroanatómicamente ilógica, o dolor que cambia de localización.
Existe una desproporción también en la discapacidad percibida por
el paciente (restricciones e intolerancia a las actividades diarias y al
estrés), con una fuerte influencia de factores psicosociales.

Para establecer si el paciente sufre de sensibilización central, es posible

guiarnos por el algoritmo elaborado por Nijs y et al. (2014) que se observa en
la Figura 3.

Figura 3: Algoritmo para clasificar el dolor por sensibilización central

 Fuente: Nijs et al., 2014, p. 450.

El cuestionario llamado Central Sensibilization Inventory (CSI) es un

screening válido para identificar a personas con sensibilización central; se
estableció como punto de corte en la puntuación 40. Posee una sensibilidad
del 85 % y una especificidad del 75 %. Por ello debe tomarse como una
herramienta que clasifica niveles de severidad para una mejor interpretación
clínica.
 Apéndice a inventario de sensibilización central.pdf
239.6 KB

“Los autores del artículo han decidido proponer una guía de evaluación clínica
que permite comprender mejor cuáles son los diferentes aspectos
biopsicosociales [que] tener en cuenta cuando tratamos a una persona con
dolor crónico” (Chaumeil, 2018, https://es.agence-
ebp.com/blog/2018/10/25/evaluation-clinica-biopsicosocial-de-pacientes-
que-presentan-dolor-cronico-en-fisioterapia).

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Lección 2 de 7

Factores somáticos y médicos

Estos factores corresponden a todos los elementos que

podemos encontrar en el interrogatorio y examen clínico del
paciente: el que no utilice una parte de su cuerpo (o que lo utilice
menos), un cambio en el modo de hacer un gesto, la
modificación del tono muscular al hacer un movimiento o incluso
la toma de medicamentos…

[Aquí], la importancia se centra en la calidad del movimiento del

paciente, los gestos que provocan el dolor, así como el miedo y
la incertidumbre que provocan el realizar otros gestos.
(Chaumeil, 2018, https://es.agence-
ebp.com/blog/2018/10/25/evaluation-clinica-biopsicosocial-de-
pacientes-que-presentan-dolor-cronico-en-fisioterapia).

Cognición/percepción
“Se ha demostrado que la cognición (o conocimientos) y la percepción del
paciente doloroso son factores de suma importancia que pueden contribuir al
dolor por sensibilización central” (Chaumeil, 2018, https://es.agence-
ebp.com/blog/2018/10/25/evaluation-clinica-biopsicosocial-de-pacientes-
que-presentan-dolor-cronico-en-fisioterapia). Se deben reconocer patrones
cognitivos como catastrofismo, injusticia o daño percibido.

“Con respecto al catastrofismo y su relación con el dolor, la escala llamada

Pain Catastrophizing Scale (PCS) permite evaluarlo. No cabe duda [de] la
importancia de explicar al paciente que el catastrofismo aumenta la
percepción del dolor” (Chaumeil, 2018, https://es.agence-
ebp.com/blog/2018/10/25/evaluation-clinica-biopsicosocial-de-pacientes-
que-presentan-dolor-cronico-en-fisioterapia).

Además, deben evaluarse factores como expectativas de atención o

resultado, expectativas sobre el pronóstico de su dolor y la representación
emocional del dolor.

“Con respecto a la percepción del dolor, los autores recomiendan utilizar el

Brief Ilness Perception Questionnaire (Brief IPQ). Este cuestionario permite
evaluar cómo el paciente percibe el dolor, las expectativas de tratamiento,
los miedos, etc.” (Chaumeil, 2018, https://es.agence-
ebp.com/blog/2018/10/25/evaluation-clinica-biopsicosocial-de-pacientes-
que-presentan-dolor-cronico-en-fisioterapia).

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Lección 3 de 7

Factores emocionales

Los factores emocionales son aquellos que incluyen la ansiedad,

la rabia o cólera, los pensamientos depresivos, [el estrés en
general] y el estrés postraumático. 

Los autores recomiendan a los fisioterapeutas que expliquen el

papel específico que juegan los factores emocionales en el
desencadenamiento del dolor, sobre todo el miedo a hacer
ciertos movimientos, los comportamientos de evitación, los
acontecimientos psicológicamente traumáticos, así como los
problemas laborales, familiares, financieros o sociales.

Existen diferentes cuestionarios para evaluar estos factores

emocionales:

Para la ansiedad utilizaremos el State-Trait Anxiety Inventory

(STAI).

Para el miedo al movimiento (kinesiofobia), tenemos la escala

de Tampa-Scale of Kinesiophobia (TSK).
Para la rabia o cólera y el sentimiento de injusticia, tenemos la
escala siguiente: Injustice Experience Questionnaire (IEQ).

Los pensamientos depresivos los podremos evaluar gracias al

Patient Health Questionnaire-2 (PHQ-2). Se recomienda que
rellenen el PHQ-9 aquellos pacientes que obtengan 2 puntos o
más en la escala PHQ-2. Los autores aconsejan también
explicar a los pacientes que la depresión es tanto una
consecuencia como una causa del dolor crónico. (Chaumeil,
2018, https://es.agence-ebp.com/blog/2018/10/25/evaluation-
clinica-biopsicosocial-de-pacientes-que-presentan-dolor-cronico-
en-fisioterapia).

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Lección 4 de 7

Factores de comportamiento

“El conjunto de los factores cognitivos y emocionales de los que hablábamos

antes puede llevar al paciente doloroso crónico a desarrollar
comportamientos inadaptados” (Chaumeil, 2018, https://es.agence-
ebp.com/blog/2018/10/25/evaluation-clinica-biopsicosocial-de-pacientes-
que-presentan-dolor-cronico-en-fisioterapia) al percibir e interpretar
amenazas para la salud. En la evaluación es necesario hacer preguntas por
conductas evitadas y cómo el entorno social impacta esta respuesta para
identificar posibles reforzadores positivos o negativos de la conducta.

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Lección 5 de 7

Factores sociales

Los factores sociales y ambientales que causan estrés o desequilibrio

pueden tener un efecto negativo sobre el dolor. Sería importante poder
identificar si hay componentes de los factores sociales que son útiles y de
apoyo, o estresantes e inconscientemente inútiles (Chaumeil, 2018). Los
bajos niveles de apoyo social pueden presentar barreras para la mejora en
los usuarios con dolor crónico y pueden empeorar el pronóstico.

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Lección 6 de 7

Factor motivacional

Determinar motivación y disposición al cambio es vital. El paciente con

mayor flexibilidad psicológica responderá mejor a terapias educativas y de
aceptación y compromiso.

Como vemos, es importante observar a cada persona completa, en su

contexto y con un objetivo. ¿Qué tipo de dolor posee Ana? ¿Podemos
ayudarla con kinesiología? ¿Es necesario un trabajo interdisciplinario? Muy
frecuentemente, seremos tentados a querer determinar con certeza
absoluta “la lesión (estructura) que ocasiona el dolor”; sin embargo, es
necesario comprender que el dolor es un fenómeno multicausal y subjetivo.
Muchas veces muchas patologías presentan un diagnóstico inespecífico,
cuyo ejemplo más claro es el dolor lumbar. Por eso es necesario no perder el
eje: nosotros realizamos un diagnóstico fisiokinésico, centrado en el nivel de
funcionamiento o discapacidad de cada persona, y esta es la clave para
establecer los objetivos de tratamiento junto al paciente. 

Ana presenta una localización y características que nos hacen pensar en

dolor nociceptivo, y en otras ocasiones en dolor nociplástico o neuropático.
Será necesario lograr establecer qué tipo de dolor presenta; sin embargo, en
este caso y en muchos otros el paciente presenta un dolor mixto, con
componentes de más de un tipo de dolor. 

La escucha activa ayudará a establecer si existen determinantes

biopsicosociales que influyen en su experiencia de dolor, y el empleo de
alguno de los cuestionarios nos ayudará a tomar una decisión. 

También será necesario realizar una valoración fisiokinésica, contrastando lo

que Ana cree que no puede realizar con su nivel de funcionamiento. De esa
manera, ayudaremos a Ana. Incluso si la evaluación nos indicara que no es
una paciente para kinesiología, será posible derivarla o —como sucede en
este caso, donde desde la kinesiología hay muchas estrategias para abordar
con Ana— quizá plantear un trabajo interdisciplinario.

La educación en neurociencia del dolor (PNE) utiliza la ciencia del dolor

contemporánea para educar a los pacientes sobre la naturaleza
biopsicosocial de la cronicidad de su experiencia del dolor. El objetivo de ello
es optimizar las creencias o percepciones del dolor de los pacientes (y la
familia) para facilitar la adquisición de estrategias adaptativas para afrontar
el dolor. En el caso de Ana, quizá sería conveniente proponerle que leyera
algunos documentos explicativos acerca de la sensibilización central, como
por ejemplo, el libro Explicando el dolor, de Lorimer Moseley, que está
dedicado especialmente a los pacientes.

¡Ahora, a pensar!
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Es impreciso, mal localizado y, en

El dolor visceral general, está referido a la línea
media.

Se irradia en el mapa
El dolor neuropático correspondiente del nervio o
estructura nerviosa afectada.

Es puntual, se provoca
El dolor nociceptivo
mecánicamente con el movimiento.

Se localiza en una región distinta a la

El dolor referido
lesión.

Es difuso y habitualmente revela

El dolor nociplástico
áreas grandes de dolor.

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