Universidad Católica del Cibao

Presentado por:
Jessica Genao 2019-0132
María Ysabel Ureña 2019-0980

Asignatura:
Semiología Quirúrgica Med 322 001

Semiología del Dolor

¿Qué es el dolor?
El dolor es un síntoma que se manifiesta por una sensación física desagradable y
generalmente localizada, provocada por múltiples estímulos que, conducidos por
vías nerviosas específicas, llegan a la corteza cerebral, donde se hace consciente
tal sensación; con daño en el potencial de los tejidos.
Si esta lesión compromete los centros o vías sensitivas se llamará dolor
orgánico, y si no existe lesión demostrable, pero el dolor existe pudiendo ser de
leve a muy intenso se conoce como dolor funcional.
Según el nivel de las estructuras nerviosas en que se origina el dolor puede
ser:
o Dolor central debido al comprometimiento de centros o vías sensitivas del
neuro eje, poco frecuente.
o Dolor periférico por afecciones que comprometen a los nervios periféricos
somáticos o viscerales.
A su vez este dolor de tipo periférico puede ser:
Superficial: cuando se origina en la piel y tejidos superficiales, de carácter
punzante, quemante y lo más importante localizado en el sitio exacto donde nace
el estímulo doloroso. Es conocido también por el nombre de dolor epicrítico.
Dolor Profundo: Es de carácter vago. Puede ser de origen visceral: de carácter
sordo hasta agudo y penetrante como una cuchillada. A veces es quemante como
por ejemplo en el ardor retro esternal de la enfermedad por reflujo
gastroesofágico.
Vinculado al dolor visceral, se encuentra el dolor referido. El dolor visceral
tiene do componentes:
- El primero es la percepción cortical del dolor o dolor protopático, (el dolor
profundo propiamente dicho).
- El dolor referido: este es el que se percibe a distancia del sitio del estímulo
o sea alejado de la víscera o estructura musculo esquelética en que es
origina.
El dolor vascular se produce por déficit de vascularización de un tejido u órgano
debido a una enfermedad de los vasos que la irrigan o por un defecto de la llegada
de sangre a estos (bajo débito sanguíneo).
La hiperestesia o hiperalgesia superficial y profunda se refieren al descenso
del umbral doloroso tanto para el tacto como para el dolor. O sea, aquellos
estímulos incapaces de provocar dolor normalmente; provocan dolor. Significa
aumento de la sensibilidad al dolor.
El dolor agudo indica la existencia de una lesión que es preciso diagnosticar y
tratar, por lo que se considera «útil»: avisa de la presencia de un proceso cuya
causa debe ser identificada y corregida.
- El dolor agudo tiene una evolución de menos de 6 horas.
Dolor crónico: Constituye una entidad nosológica por sí mismo. Con la
cronificación del dolor se produce una disminución en el umbral de excitación,
dando lugar a una serie de modificaciones psíquicas que condicionan la «fijación
del dolor». De esta forma el dolor crónico es un dolor «inútil», es decir, no tiene
valor semiológico.

Tipos de dolor
- Dolor de tipo cólico: es aquel que aumenta de intensidad hasta llegar a un
máximo y luego disminuye. La sensación originada es la de un retortijón.
- Dolor urente: como una quemadura como el dolor del herpes zoster que
afecta un dermatomo.
- Dolor de carácter sordo: Es una sensación desagradable de difícil
definición, tiende a ser mantenido de intensidad leve a mediana, pero
puede llegar a ser bastante incómodo.
- Dolor constrictivo: de tipo opresivo como por ejemplo el dolor de origen
coronario, angina de pecho e inclusive el dolor en barra en las pancreatitis
agudas.
- Dolor pulsátil: asociado al pulso arterial por ejemplo en la inflamación de
un dedo después de un golpe o el de un panadizo subungueal.
- "Neuralgia": dolor que sigue el recorrido de un nervio como, por ejemplo:
la neuralgia del trigémino.
- Dolor pungitivo o de tipo punzante, por ejemplo, "en puntada de costado"
en cuadros de irritación pleural, que aumenta en la inspiración.
- Fulgurante: Es aquel de muy breve duración y de gran intensidad que hace
recordar a un rayo o una descarga eléctrica por ejemplo en el pinzamiento
nervioso en una hernia discal.
- Terebrante: intenso, como si fuera producido por un taladro como por
ejemplo algunas odontalgias.
• En este nos referiremos al dolor abdominal como ejemplo para analiza el estudio
del dolor.
Dolor abdominal
Utilizando la embriología y la fisiología del dolor, el semiólogo puede localizar su
origen agudo o crónico.
Embriología: Se tiene un intestino anterior, medio y posterior.
En cuanto a la calidad también son diferentes:
- Parietal: agudo, severo y persistente.
- Visceral: sordo, cólico o continuo.

Ubicación del dolor según su origen embriológico

Dolor epigástrico: intestino-anterior
Dolor peri umbilical: intestino-medio
Dolor en hipogastrio: Intestino posterior
Dolor perineal: de la cloaca o gineco-urológico.

Fisiopatología y origen:
a) El dolor visceral o profundo: es percibido por los receptores sensitivos
intramurales de órganos huecos, intra mesentéricos (ligamentos y órganos
vasculares), las capsulas de los órganos sólidos y dentro de la mucosa.
Pueden desencadenar dolor el:
1. Estiramiento y contracción
2. Tracción, compresión y torsión
3. Estiramiento
4. Ciertas sustancias químicas.
5. Otros factores como: la isquemia y la inflamación

b) El dolor parietal o superficial: Es desencadenado por la irritación de las

terminaciones nerviosas de los nervios medulares que inervan la pared abdominal
c) El dolor referido: es aquel en el cual se siente el dolor en un punto distante al
lugar en donde éste se originó́, siendo una de las cualidades características del
dolor abdominal.
d) Dolor central: Se trata de una sensación dolorosa extendida a toda o una parte
de la mitad del cuerpo, acompañadas de otras disestesias.
Características:
1) En todo dolor se debe determinar sus características mediante el interrogatorio
y el examen:
a) Localización: el sitio donde nace
b) Propagación: o irradiación como avanza muy especial en las afecciones
nerviosas periféricas y en las viscerales.
c) Tipo, calidad o cualidad: depende mucho del tipo de lesión y del
psiquismo del enfermo.
4) Intensidad: puede ser: leve, moderado, intenso e intolerable; los mismos
pueden depender del estímulo, del psiquismo, del estado de conciencia,
emotividad y raza.
• Una clasificación que podría ser de utilidad es la propuesta por Crass y
Trunkey que proponen una clasificación de los tipos de dolor según su
intensidad en:

- Muy agudo, el que no es alivia con las dosis de narcóticos.

- Intenso, el que se controla rápidamente con medicamentos.
- Sordo, vago y mal localizado, que no requiere analgésicos para su
control, y que generalmente es de inicio gradual.
- Intermitente o de tipo cólico, que se acompaña de ruidos peristálticos
marcados; es típico de la enfermedad diarreica aguda («gastroenteritis»).

5) Forma de comienzo y evolución del dolor

El comienzo y evolución del dolor son variables, el dolor puede ser:
- Explosivo, o sea que aparece en el curso de unos pocos segundos.
- De rápida evolución, que es el dolor que se desarrolla y avanza en el
curso de 1- 2 horas.
- Gradual, el dolor que es desarrolla en el curso de varias horas.

6) Duración: corta, prolongada, intermitente y/o recidivante.

7) Horario, periodicidad y ritmo: dolor horario y dolor periódico.

- Horario del dolor se refiere a la hora en el día en que este aparece, ritmo indica
que tiene un patrón que sigue cada vez que se hace presente.
- Periodicidad, significa que se repite cada mes o meses y que tiene una duración
de uno o dos meses a su vez.
8) Circunstancias actividades o eventos que lo provocan o exageran
9) Condiciones que lo mejoran. lo hacen desaparecer, lo hacen aparecer, lo
empeoran o reproducen
10) Síntomas o signos acompañantes: General mente se acompaña de
anorexia, nausea y vomito fiebre y escalofrió. La fiebre es común en la mayoría de
los pacientes con dolor abdominal agudo, pero el escalofrío es muy característico
de las infecciones urinarias y del sistema biliar.
11) Condiciones que provocan agravan o amortiguan el dolor: Entre las
causas relacionadas a la aparición podríamos citar la realización de un esfuerzo
brusco en la aparición de una hernia o la ingestión de comidas ricas en grasa en
los pacientes con cólico biliar.
12) Influencia de distintas medicaciones, sobre todo de los analgésicos: la
clasificación de Crass y Trunkey, contempla a la respuesta a diferentes tipos de
analgésicos.
13) Síntomas y signos que le suceden: como ser la coluria (cólicorenal) o la
ictericia (cólico coledociano).

Presentación clínica:
Cuando el dolor es somático es muy probable que no requiera de una intervención
quirúrgica pero cuando el dolor es superado por el somático se debe de pensar en
una solución de resorte quirúrgico. Para interpretar los signos y síntomas es
necesario los conocimientos sólidos y la experiencia. La evolución del dolor es un
dato importante por lo tanto se debe de evitar el uso de analgésicos y antibióticos
antes de establecer un diagnóstico.
Dolor abdominal no específico: Es el dolor abdominal que no posee una
etiología establecida. Se trata de pacientes con patologías dolorosas agudas
intrabdominales, no traumáticas que no poseen una etiología definida y en el cual
se han descartado las causas más comunes de abdomen agudo. Se observa más
frecuentemente en pacientes de sexo femenino.

Clasificación de bockus de las patologías que pueden causar abdomen

agudo.
La escala de Bockus es una estratificación general y sencilla de las causas de
abdomen agudo y que responde a la gran interrogante del gastroenterólogo y
cirujano: operar o no operar. Esta clasificación abre un abanico de posibilidades
diagnósticas que la subdivide en tres grandes grupos:
 1. Abdominales quirúrgicos
2. No quirúrgicos
3. Extrabdominales
El grupo A corresponde a los padecimientos intraabdominales que requieren
cirugía inmediata. Aquí podemos encontrar patologías como:
 Apendicitis aguda complicada
 Obstrucción intestinal con estrangulación
 Perforación de víscera hueca
 Colecistitis aguda complicada
 Aneurisma disecante de aorta abdominal
 Trombosis mesentérica
 Ginecológicas (quiste de ovario torcido, embarazo ectópico roto)
 Torsión testicular
 Pancreatitis aguda grave
 Heridas abdominales con alteración hemodinámica severa
El grupo B corresponde a padecimientos abdominales que no requieren cirugía
de entrada. Aquí podemos encontrar patologías como:
 Enfermedad acidopetica no complicada
 Padecimientos hepáticos
 Padecimientos intestinales
 Infección de vías urinarias, cólico renoureteral
 Padecimientos ginecológicos (Enfermedad pélvica inflamatoria aguda, etc.)
 Peritonitis primaria espontanea
 Hemorragia intramural de intestino grueso secundaria a anticoagulantes
 Causas poco frecuentes (Fiebre mediterránea, Epilepsia abdominal, etc.)
El grupo C corresponde a padecimientos extra abdominales que simulan
abdomen agudo.
 Infarto agudo de miocardio
 Pericarditis aguda
 Congestión pasiva del hígado
 Neumonía
 Cestoacidosis diabética
 Insuficiencia suprarrenal aguda
 Hematológicas (Anemia de células falciforme, etc.)
En todo examen físico en un paciente que se presenta con dolor se debe de
investigar signos de traumatismos anteriores o recientes, antecedentes de
cirugías, valorar existencia de distensión abdominal, signos de hipovolemia, dolor
de rebote, presencia de soplos o masa abdominales, hernias, etc…
En este examen se debe de agregar la exploración de la región rectoanal,
exploración ginecológica y la exploración general.
Se realiza la exploración rectoanal en búsqueda de masas solidas o fluctuantes,
presencia de dolor o de sangre. La exploración ginecológica es esencial e
indispensable en todas las pacientes femeninas sin excepción. Exploración
general en búsqueda de signos de descompensación hemodinámica, trastornos
del equilibrio, carencias nutritivas, signos de disfunción cardiaca entre otras.
Métodos auxiliares de diagnóstico:
Se realizan pruebas de laboratorio como hemograma, estudio de coagulación,
pruebas bioquímicas y gasometría arteria o venosa. Cuando se sospecha de
origen cardiaco en cuadro de dolor abdominal y aquellos pacientes que serán
sometidos a cirugía se debe de indicar un electrocardiograma.
Estudios radiológicos:
Radiografía de tórax, radiografía de abdomen simple, ecografía abdominal,
tomografía axial computarizada de abdomen, enema opaco, arteriografía,
ecodopplerr color, endoscopia digestiva alta, punción-lavado peritoneal.
Cuando no se llega a un diagnostico a pesar de toda la valoración anterior y
estudios complementarios. Si el paciente se mantiene con criterios de observación
se debe de evitar el uso de analgesia.
Decisión de ingreso hospitalario
Se realiza una evaluación compleja que consta de exploración física más
hemograma y bioquímica elemental y todas las pruebas complementarias que
sean necesarias entre las primeras 4-6 horas.
Ante una sospecha de diagnóstico se debe de comenzar con un tratamiento
empírico y se mantiene el paciente en criterio de observación.
En caso de un dolor abdominal inespecífico, sin signos de irritación peritoneal,
buen estado general del paciente y sin hallazgos patológicos en las pruebas
complementarias, se procede a realizar una observación domiciliaria
recomendando al paciente acudir a urgencias si la evolución es desfavorable.