SINDROME DOLOROSO

¿Que es el dolor?
El dolor; uno de los síntomas que se observan con mayor frecuencia en la
práctica clínica, se considera una señal universal de enfermedad y constituye
el motivo más común de consulta al médico.

Para el médico, el dolor encierra diversos significados: puede ser una

advertencia sobre una agresión que amenaza la integridad orgánica, un
síntoma cuyo análisis conduzca a explicar el padecimiento del enfermo, la
manifestación dominante de una enfermedad o un objetivo por tratar.
 BASES NEUROFISIOLÓGICAS
DEL DOLOR
• Primera neurona de la vía del dolor: de la vía somática En las fibras mielinas existen dos subtipos:
del dolor (encargadas de transmitir impulsos
• Fibras A1 que se activan ante estímulos
provenientes de derivados de las somitas embrionarias ) y
táctiles o con movimientos suaves de los
las primeras neuronas de la vía simpática receptores.
(responsables de la conducción de los impulsos originados • Fibras A2, que participan en la
en las vísceras torácicas y abdominales) funcionan como transmisión del dolor y lo conducen.
verdaderos reguladores de la actividad autonómica, • Fibras amielínicas o fibras C.
ascendiendo la información elaborada a niveles superiores
del sistema nervioso central o volviendo como aferencias a
los órganos periféricos.
Ambos tipos de fibras A y las C transmiten el dolor;
las primeras predominan en el sector somático
superficial y profundo, y las fibras C, en la
inervación dolorosa visceral.
FIBRAS A
La estimulación de las fibras A produce un
dolor agudo y punzante, de localización
precisa y de comienzo y finalización
rápidos.Un buen ejemplo de este tipo de
dolor es el provocado por el pinchazo de
una inyección intramuscular o un corte
hecho en la piel.
FIBRAS C
Origina un dolor de límites poco netos, de
carácter urente, que comienza mucho
después de la aplicación del estímulo; por
ejemplo, el dolor que se experimenta
después de una quemadura, Este es el dolor
denominado tardío.
 Segunda neurona de la vía del dolor

El predominio del reconocimiento de los dolores originados

en estructuras somáticas por sobre las viscerales producen a
veces un error de interpretación sobre la procedencia del
dolor. Esta confusión acerca del origen de la sensación es la
base del llamado dolor referido, de frecuente observación
clínica.

Por ejemplo, un dolor provocado por

isquemia miocárdica y transmitido por
fibras simpáticas puede ser interpretado
por el paciente como iniciado en la piel,
los músculos o las articulaciones del
cuello, los hombros, los brazos o los
antebrazos, sectores inervados por
nervios somáticos que ingresan en el
sistema nervioso central junto con las
fibras simpáticas provenientes del
corazón.
Todas las vías del dolor llegan directa o
indirectamente al tálamo en forma sistematizada,
es decir; ordenadamente, según su procedencia y
propiedades funcionales. Desde el tálamo se
proyecta la la información sensorial a diversas
áreas de la corteza cerebral, donde se hace
consciente.
Regulacion de la via del
dolor y de la sensación
dolorosa
Hasta ahora se ha descrito la sensación dolorosa como un fenómeno esencialmente
aferente desde los sitios de origen hasta la corteza cerebral. Es conveniente que el
dolor no sea un fenómeno de todo o nada, sino una experiencia adaptada a las
circunstancias.

Pongamos un ejemplo, una herida sufrida durante un evento

deportivo, despierta menos dolor inmediato que otra de igual
magnitud producida en un ambiente calmo; un dolor de espalda
no tiene la misma significación para una adolescente sana que
para una mujer adulta operada de cáncer de mama un año
antes.
 Mecanismos supramodulares del control del
dolor
Por su significación semiológica, deben considerarse los mecanismos facilitadores e
inhibidores que modulan la entrada del dolor en el sistema nervioso central:

Sistema descendente inhibidor del dolor:

Se conoce desde hace muchos años. Puede ser activado por diversos estímulos,
como el estrés agudo, la enfermedad que provoca el dolor, el comportamiento
cognitivo y el mismo dolor espontáneo o experimental.
 Sistema descendente facilitador del dolor
Se describió hace poco que, además del sistema inhibidor; existe otro sistema
descendente facilitador del dolor. Por ejemplo, la estimulación eléctrica o química
del núcleo ventromedial del bulbo con intensidades menores que las utilizadas
para inducir inhibición puede originar, de manera paradójica, una facilitación de la
transmisión nociceptiva a nivel medular, que es conducida hasta los niveles
inferiores por vías anatómicas, fisiológicas y farmacológicas independientes de las
inhibitorias.

Estos dos sistemas operarían facilitando al individuo la percepción del dolor y su

reconocimiento para poner en funcionamiento los comportamientos más
adecuados para cada momento.
Clasificacion fisiopatologica del dolor
Se basa en criterios clínicos y neuroanatómicos del sistema sensitivo. Tenemos:

Dolor somático
A nivel somático superficial y profundo puede producirse dolor experimental
o clínico mediante traumatismos (pinchazo, corte, golpe, pinzamiento,
torsión de una articulación más allá del radio de movilidad normal) que
estimulan mecanorreceptores (células especializadas en traducir los
estímulos mecánicos y transmitir esa información hacia el sistema nervioso).
La estimulación con temperaturas muy altas (mayores de 55 •C) o muy bajas
(por debajo de 5 •C) despierta dolor por activación de los termonodceptores.
 Dolor visceral
Los desencadenantes del dolor visceral,
de gran importancia clínica, son más
complejos y menos conocidos.

Muchos de los estímulos los que desencadenan dolor en estructuras somáticas no lo hacen
cuando se los aplica a las vísceras o directamente no se los percibe, como se observa en la
práctica de biopsias endoscópicas, cauterizaciones y punciones del aparato digestivo alto.
Incluso la destrucción avanzada del pulmón, el hígado o e l riñón por neoplasias no despierta
dolor hasta que son alcanzadas las cápsulas ricamente inervadas por terminales de dolor.
Dolor neuropático
Agresiones de etiologías diversas, más o
menos importantes, a veces sutiles, e incluso
después de haber cesado su acción y curado
la lesión inicial, desencadenan un dolor de
intensidad variable, cuya evolución suele ser
crónica a lo largo de meses, años e incluso
décadas, con gran repercusión psicológica.
Este es el llamado dolor neuropático.
 Dolor funcional o psicogénico
Además de los dolores somáticos, viscerales y neuropáticos, deben considerarse los dolores
psicogénicos, que se observan a menudo en la práctica clínica y que carecen de un sustrato
estructural evidenciable. Por ejemplo, las cefaleas o los dolores abdominales esporádicos que
muchas personas sufren de vez en cuando no tienen una causa clara demostrable, porque su
trivialidad y fugacidad hacen innecesario cualquier intento de estudio etiológico.

Otras veces el problema tiene mayor envergadura porque persisten por lapsos mayores, afectan
el bienestar de los pacientes, requieren medicaciones y, a pesa r del estudio cuidadoso, incluso
con técnicas especiales, tampoco se les puede encontrar una explicación satisfactoria. En estas
situaciones caben varias posibilidades; en algunos casos se diagnostica dolor psicogénico o
funcional y se lo relaciona con ciertas perturbaciones mentales más o menos graves: neurosis,
hipocondría, trastornos somatoformes.
 SEMIOLOGIA Sx DOLOROSO
La revisión de los aspectos básicos del dolor servirá como punto de partida y
permitirá una mejor comprensión de su exploración clínica. Para sistematizar el
interrogatorio del dolor conviene establecer en forma ordenada los siguientes
aspectos (recordando la regla nemotécnica ALICIA): Antigüedad, Localización,
Irradiación o propagación, Carácter, Intensidad, Atenuación o agravación.

Antigüedad: La dimensión temporal es básica para la interpretación. Por

ejemplo, existen dolores episódicos más o menos intensos, de comienzo y
terminación súbitos, intercalados con períodos de duración variable sin
enfermedad: son los dolores paroxísticos, recidivantes o no, que pueden
observarse, por ejemplo, en la migraña y en la fiebre periódica familiar.

Localización: Ayuda a establecer el órgano y el proceso que lo afecta. A veces

existen dificultades para establecer la naturaleza de un dolor, es más complejo
en el cráneo, el cuello, el tórax y el abdomen, donde a veces es difícil determinar
el dolor. Otro problema con la localización ocurre en el llamado dolor referido,
cuyo mecanismo básico reside, en el ingreso concomitante a la médula de fibras
nerviosas somáticas y viscerales, lo que provoca un error de interpretación.
 Irradiación o propagación: Un dolor puede quedar
circunscrito a su punto de origen o extenderse a regiones más
o menos distantes. Así, un dolor iniciado en la región lumbar se
corre hacia la región posterolateral del muslo.

Carácter: Entre otras acepciones, el carácter puede

definirse como el conjunto de rasgos o circunstancias con
que se da a conocer una cosa y que la distinguen de las
demás.
Intensidad: La cuantificación del dolor es un problema
común a varias disciplinas: la fisiología, la farmacología,
la clínica y la psicología.

Agravantes o atenuantes del dolor: Las circunstancias en

que aparece un dolor y la detección de sus factores agravantes o
atenuantes son datos valiosos que puede aportar la anamnesis
cuando se cuenta con una hipótesis diagnóstica bien orientada.
El contexto en el que se inicia el dolor puede ayudar al
diagnóstico.