FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE NO.

CONSECUTIVO
Nombre INVESTIGACIÓN DE LA CAUSA DE LOS ACCIDENTES Y ENFERMEDADES DE
TRABAJO X

1. IDENTIFICACIÓN DEL CENTRO DE TRABAJO

1.1 RAZÓN S OCIAL 1.2 REGISTRO FEDERAL DE 1.3 D OMICILIO DEL P ROYECTO
XXXXX CONTRIBUYENTES
C ALLE , N O . E XT ., N O . I NT ., C OLONIA , C ÓDIGO P OSTAL , C IUDAD , E NTIDAD F EDERATIVA

1.3 CORREO E LECTRÓNICO 1.4 GIRO O A CTIVIDAD

1.5 N OMBRE Y TELÉFONO DEL S UPERVISOR CONTRATISTA 1.6 REGISTRO P ATRONAL A NTE IMSS

2. DATOS DEL TRABAJADOR

2.1 N OMBRE DEL TRABAJADOR (NOMBRE ( S), A PELLIDO MATERNO , A PELLIDO P ATERNO )

2.2 CURP O RFC 2.3 D OMICILIO DEL TRABAJADOR

C ALLE , N O . E XT ., N O . I NT ., C OLONIA , C ÓDIGO P OSTAL , C IUDAD , E NTIDAD F EDERATIVA

2.4 T ELÉFONO 2.5 G ENERO 2.6 E DAD
⃝ HOMBRE
⃝ MUJER
2.7 A NTIGÜEDAD EN CENTRO DE TRABAJO 2.8 A NTIGÜEDAD EN EL P UESTO DE TRABAJO

2.9 O CUPACIÓN QUE DESEMPEÑABA AL MOMENTO DEL A CCIDENTE O 2.10 A NTIGÜEDAD EN EL P UESTO (A ÑOS, MESES)
ENFERMEDAD

2.11 H ORARIO DE TRABAJO 2.12 N O. IMSS 2.13 CATEGORÍA DEL TRABAJADOR

⃝ S INDICALIZADO ⃝ CONFIANZA ⃝ OTRO :
3. LUGAR Y TIEMPO DEL ACCIDENTE O ENFERMEDAD DE TRABAJO
3.1 L UGAR DEL RIESGO DE TRABAJO

3.2 F ECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL A CCIDENTE O E NFERMEDAD DE 3.3 J ORNADA EN QUE OCURRIÓ EL A CCIDENTE O E NFERMEDAD DE TRABAJO
TRABAJO
⃝ DIURNA ⃝ VESPERTINA ⃝ NOCTURNA ⃝ MIXTO ⃝ TIEMPO E XTRA
3.4 D ESCRIPCIÓN DEL A CCIDENTE O E NFERMEDAD DE TRABAJO

4. ACCIONES CORRECTIVAS DE CONTROL

SUPERVISOR CONTRATISTA RESIDENTE DE OBRA SUPERVISOR HSE

Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma

 FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE NO.
CONSECUTIVO
Nombre INVESTIGACIÓN DE LA CAUSA DE LOS ACCIDENTES Y ENFERMEDADES DE
TRABAJO X

5. DATOS DEL ACCIDENTE O ENFERMEDAD DE TRABAJO

ACCIDENTE DE TRABAJO ⃝ ENFERMEDAD DE TRABAJO ⃝
AGENTE , CONDICIÓN P ELIGROSA Y/O I NSEGURA
NO. MATERIA AGENTE , CONDICIÓN P ELIGROSA Y/O I NSEGURA
1
2
3
ACTO I NSEGURO
NO. MATERIA ACTO I NSEGURO
1 NO APLICA NO APLICA
2
3
CAUSA DEL RIESGO DE TRABAJO
NO. RIESGO CAUSA DEL RIESGO
1 NO APLICA NO APLICA
2
3
CONSECUENCIA DEL RIESGO DE TRABAJO
NO. TIPO DE L ESIÓN
1 NINGUNA
PARTE DEL CUERPO A FECTADA
NO. PARTE DEL CUERPO A FECTADA
1 NINGUNA
2 NINGUNA
3
CALIFICACIÓN DEL RIESGO

⃝ S IN I NCAPACIDAD ⃝ I NCAPACIDAD TEMPORAL ⃝ INCAPACIDAD P ERMANENTE P ARCIAL ⃝ I NCAPACIDAD P ERMANENTE TOTAL ⃝ MUERTE

EVIDENCIA FOTOGRÁFICA

SUPERVISOR CONTRATISTA RESIDENTE DE OBRA SUPERVISOR HSE

Nombre y Firma Nombre y Firma Nombre y Firma