SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD Y MEDIO AMBIENTE / Código: HSE-REG-000

HEALTH, SAFETY ANDA ENVIRONMENT MANAGEMENT SYSTEM Revisión: 00

REGISTRO DE INCIDENTES E INCIDENTES PELIGROSOS / Fecha: 9/1/2021

ACCIDENTES DE TRABAJO Proyecto:

TIPO DE EVENTO INCIDENTE INCIDENTE PELIGROSO ACCIDENTE REGISTRO FECHA 10/01/2022 N° REG.
OBRA / PROYECTO Construction of the Operation Zone (ZOP) and the Entrance Complex (CI) of the Chancay Multipurpose Term CLIENTE Cosco Shipping Ports Chancay Perú
DATOS DEL EMPLEADOR
RAZÓN O DENOMINACIÓN SOCIAL R.U.C. N° DOMICILIO (Dirección, distrito, provincia, departamento) ACTIVIDAD ECONÓMICA
Consorcio CHECSAC-CCCC4TH 20607939218 Av. Republica de Panama Nro. 3418 Int. 2001 - San Isidro - Lima Construcción
N° TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL N° TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, OTROS

RAZÓN O DENOMINACIÓN SOCIAL
SAVAR AGENTES DE ADUANA SA
N° TRABAJADORES EN EL
CENTRO LABORAL
R.U.C. N° DOMICILIO (Dirección, distrito, provincia, departamento) ACTIVIDAD ECONÓMICA
20100412366 AV. BOCANEGRA NRO. 274 URB. URB. IND. FUNDO BOCANEGRA (LOTE 274B1/ALT. CDRA. 34 AV.
TRANSPORTE DE CARGA POR
N° TRABAJADORES AFILIADOS N° TRABAJADORES NO
AL SCTR AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA

610 610 0 La Positiva

DATOS DEL TRABAJADOR
SEXO TURNO EXPERIENCIA
NOMBRES Y APELLIDOS D.N.I. / C.E. N° EDAD TIPO DE CONTRATO
F/M D/T/N LABORAL
César Neyra Alvarez 42148768 40 Años M Día Obrero 1 año
PUESTO DE TRABAJO / CARGO FUNCIÓN DESEMPEÑADA EXPERIENCIA EN EL N° HORAS TRABAJADAS DÍA DEL
ÁREA / PROCESO (Según Contrato) (El día del evento) PUESTO (Antes del evento) EVENTO
Operaciones Operador de Camión Plataforma Operador de Camión Plataforma 1 año 8 horas lunes
INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE (Completar sólo en caso de incidentes)
N° TRABAJADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS 00 DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN EN Ninguno
N° POBLADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS 00 PRIMERO AUXLIOS
FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ EL INCIDENTE FECHA DE INICIO DE LA
PELIGROSO O INCIDENTE INVESTIGACIÓN LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL EVENTO

Día Mes Año Hora Día Mes Año

Av. Marítima (camino al ingreso de la ZOP)
10 Enero 2022 16:30 10 Enero 2022
INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO (Completar sólo en caso de Accidente de Trabajo)
FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE FECHA DE INICIO DE LA
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL EVENTO
DE TRABAJO INVESTIGACIÓN
Día Mes Año Hora Día Mes Año

GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE (De ser el caso)
N° DÍAS DE N° DE TRABAJADORES
ACCIDENTE TOTAL PARCIAL PARCIAL TOTAL DESCANSO MÉDICO AFECTADOS
LEVE MORTAL
INCAPACITANTE TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE PERMANENTE

DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO DESCRIBIR TIPO DE

(De ser el caso) LESIÓN Otros:
DESCRIPCIÓN DEL EVENTO
ACTIVIDAD DESARROLLADA Traslado de piezas de grúa de celosía

El señor César Neyra Alvarez, identificado con DNI N° 42148768, de nacionalidad peruana, Operador de Camión Plataforma de placa AJE-802 de la empresa SAVAR AGENTES DE
ADUANA SA, se desplazaba hacia la ZOP llevando una carga de piezas de grúas por la Av. Marítima, durante el trayecto, la carga hizo contacto con el tendido de cable telefónico,
perteneciente a la empresa Claro, dicho contacto causó que el poste se inclinara en paralelo a la vía y el cableado quedara suspendido, entre ellos el tensor de cable. No se
registraron daños a la persona o al medio ambiente. Posterior al suceso se restringió el acceso vehicular en la Av. Marítima en ambos sentidos, se contactó con el proveedor de
cable telefónico Claro y con ayuda de Camión Grúa se procedió a retirar el poste por prevención, luego de ello se realizó el cambio del poste y se restauró el acceso vehicular.

TIPO DE CONTACTO Camión plataforma con poste ENERGÍA O SUSTANCIA DE CONTACTO Golpeado contra poste de tendido de cable telefónic
PANEL ILUSTRATIVO / FOTOGRÁFICO
 TESTIGOS DEL EVENTO
N° NOMBRES Y APELLIDOS D.N.I. / C.E. N° CARGO ÁREA

ANÁLISIS DE CAUSAS
CAUSAS INMEDIATAS O DIRECTAS
ACTOS SUBESTANDAR / INSEGUROS CONDICIONES SUBESTANDAR / INSEGURAS
1 Carga_Incorrecta 1 Congestión_o_Acción_Restringida
2 Operación_Inadecuada_o_Impericia. 2
3 3
CAUSAS BÁSICAS / SUBYACENTES
1.1 Falta_de_experiencia
FACTORES LABORALES FACTORES PERSONALES

1 Falta_de_Conocimientos
1.2
2.1 Desempeño_infrecuente
2 Falta_de_Habilidad
2.2
3.1
3
3.2
1.1
1
1.2
2.1
2
2.2
3.1
3
3.2
FACTOR 1.1
EXTERNO 1
1.2
PLAN DE ACCIÓN
MEDIDAS CORRECTIVAS
N° DESCRIPCIÓN DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE FECHA DE EJECUCIÓN ESTADO

1 Restricción de las vías en ambos sentidos Denis Puelles 1/10/2022 CERRADO

2 Coordinación con empresa de cable de telefonía Felix Falcón 1/10/2022 CERRADO

3 Retiro de poste, cambio del mismo Denis Puelles 1/10/2022 CERRADO

4 Sanción administrativa a Operador de Camión Plataforma Ivan Koo 1/10/2022 CERRADO

MEDIDAS PREVENTIVAS
N° DESCRIPCIÓN DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE FECHA DE EJECUCIÓN ESTADO

1 Difusión del incidente a todos los trabajadores Denis Puelles 1/11/2022 CERRADO

2 Capacitación Manejo a la Defensiva a todos los trabajadores Denis Puelles 1/11/2022 CERRADO
Implementar colocación de galibo en entrada de vías autorizadas
3 (Medir altura máxima de la vía y altura máxima de la carga) Ivan Koo 1/30/2022 ABIERTO

OBSERVACIONES

EQUIPO RESPONSABLE DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

PRESIDENTE DEL C-SST / SC-SST SECRETARIO DEL C-SST / SC-SST SUPERVISOR / PDR de HSE GERENTE HSE
Firma Firma Firma Firma

NOMBRES Y APELLIDOS NOMBRES Y APELLIDOS NOMBRES Y APELLIDOS NOMBRES Y APELLIDOS

MR. YUE LI ENRIQUE GALLO LUIS SIMBRON IVAN KOO

DNI/CE N° PE1452571 DNI/CE N° 41593116 DNI/CE N° 43122422 DNI/CE N° 40144004

FECHA 1/14/2022 FECHA 1/14/2022 FECHA 1/14/2022 FECHA 1/14/2022
TRABAJADOR INVOLUCRADO RESIDENTE / GERENTE DE OBRA COORDINADOR HSE GESTOR DEL PROYECTO
Firma Firma Firma Firma
 NOMBRES Y APELLIDOS NOMBRES Y APELLIDOS NOMBRES Y APELLIDOS NOMBRES Y APELLIDOS

CÉSAR NEYRA MR. YUE LI ENRIQUE GALLO MR. YUE LI

DNI/CE N° 42148768 DNI/CE N° PE1452571 DNI/CE N° 41593116 DNI/CE N° PE1452571

FECHA 1/14/2022 FECHA 1/14/2022 FECHA 1/14/2022 FECHA 1/14/2022
 SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD Y MEDIO AMBIENTE / Código: HSE-REG-000
HEALTH, SAFETY ANDA ENVIRONMENT MANAGEMENT SYSTEM Revisión: 00
Fecha: 9/1/2021
PLAN DE ACCIÓN Proyecto:

DATOS GENERALES
OBRA PROYECTO Construction of the Operation Zone (ZOP) and the Entrance Complex (CI) for Chanca CLIENTE Cosco Shipping Ports Chancay Peru
TIPO DE PLAN X Acción Correctiva Acción Preventiva FECHA 1/10/2022 N° RPA
PROCESO TRASLADO DE PIEZAS DE GRÚA CON CAMIÓN PLATAFORMA DIVISIÓN ZOP
ÁREA OPERACIONES RESPONSABLE DE ÁREA Supervisor de Turno

PARTICIPANTES LUIS SIMBRON / IVAN KOO / DENIS PUELLES

PLAN DE ACCIONES
RESPONSABLE DE LA EJECUCIÓN FECHA DE
N° ACCIONES A REALIZARCE
Nombres y Apellidos Cargo EJECUCIÓN

1 Restricción de las vías en ambos sentidos Denis Puelles Supervisor HSE 1/10/2022
Responsable Área
2 Coordinación con empresa de cable de telefonía Felix Falcón 1/10/2022
Social
3 Retiro de poste, cambio del mismo Denis Puelles Supervisor HSE 1/10/2022

4 Sanción administrativa a Operador de Camión Plataforma Ivan Koo Gerente HSE 1/10/2022

5 Difusión del incidente a todos los trabajadores Denis Puelles Supervisor HSE 1/11/2022

6 Capacitación: Manejo a la Defensiva a todos los trabajadores Denis Puelles Supervisor HSE 1/11/2022
Implementar colocación de galibo en entrada de vías autorizadas
7 (Medir altura máxima de la vía y altura máxima de la carga) Ivan Koo Gerente HSE 1/31/2022

10

COSTOS GENERADOS POR EL EVENTO / NO CONFORMIDAD

RECURSOS NECESARIOS DETALLE
S/ 200.00 Personal que realiza la reparación del poste (costo aproximado)
MANO DE OBRA S/
S/
S/
MATERIALES /
HERRAMIENTAS S/
S/
S/
MAQUINARIA /
EQUIPOS S/
S/
S/
MOVILIDAD /
TRANSPORTE S/
S/
S/
OTROS COSTOS S/
S/
TOTALES S/ 200.00

OBSERVACIONES
Posterior a la reparación del poste, se abrieron los accesos a la vía.

GERENTE HSE TRABAJADOR INVOLUCRADO SUPERVISOR HSE

Firma Firma Firma

NOMBRES Y APELLIDOS NOMBRES Y APELLIDOS NOMBRES Y APELLIDOS

IVAN KOO CÉSAR NEYRA LUIS SIMBRON

 IVAN KOO CÉSAR NEYRA LUIS SIMBRON

DNI/CE N° 40144004 DNI/CE N° 42148768 DNI/CE N° 43122422

FECHA 1/14/2022 FECHA 1/14/2022 FECHA 1/14/2022
 SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD Y MEDIO AMBIENTE / Código: HSE-REG-000
HEALTH, SAFETY ANDA ENVIRONMENT MANAGEMENT SYSTEM Revisión: 00
Fecha: 9/1/2021
ANÁLISIS DE CAUSA Proyecto:

OBRA / PROYECTO CLIENTE

EVENTO SISTEMA DE GESTIÓN DIVISIÓN ÁREA FECHA

ANÁLISIS DE CAUSAS: METODOLOGÍA DE LOS 5 ¿POR QUÉ?

1er ¿Por qué? 2do ¿Por qué? 3er ¿Por qué? 4to ¿Por qué? 5to ¿Por qué?

Pregunta ¿Por qué el camión plataforma golpeó ¿Por qué no vio el poste de cable de ¿Porqué no guardó la distancia? ¿Por qué tuvo exceso de confianza?
contra un poste de cable de telefonía? telefonía?
CAUSA 1

Porque no vio el poste de cable de Por la carga que llevaba que era muy
Respuesta telefonía alta Por exceso de confianza Por falta de experiencia

Posible
Solución

Pregunta
CAUSA 2

Respuesta

Posible
Solución

Pregunta
CAUSA 3

Respuesta

Posible
Solución

Pregunta
CAUSA 4

Respuesta

Posible
Solución
 SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD Y MEDIO AMBIENTE / Código: HSE-REG-000
HEALTH, SAFETY ANDA ENVIRONMENT MANAGEMENT SYSTEM Revisión: 00
Fecha: 9/1/2021
REPORTE PRELIMINAR Proyecto:

DATOS GENERALES
EVENTO Incidente Peligroso Incidente Accidente de Trabajo Enfermedad Ocupacional Otro
SISTEMA DE GESTIÓN Seguridad en el Trabajo Salud Ocupacional Medio Ambiente Operativo
TIPO DE AFECTACIÓN / DAÑO Personales Materiales Medio Ambiente Proceso Social
OBRA / PROYECTO Construction of the Operation Zone (ZOP) and the Entrance Complex (CI) of the CLIENTE COSCO Shipping Ports Chancay Perú
Chancay Multipurpose Terminal Project, Peru
FECHA 1/10/2022 HORA 16:30 LUGAR Entrada
SUCESO Propio (Consorcio+CHECSAC-CCCC4TH) Contratista.- SAVAR AGENTES DE ADUANA SA
NOMBRES Y APELLIDOS DE LOS INVOLUCRADOS DIRECTOS CARGO ÁREA
César Neyra Alvarez Operador de Camión Plataforma Operaciones

DESCRIPCIÓN DEL EVENTO

¿Qué sucedió? Poste de tendido de cable telefónico Tipo de Contacto: Golpeado contra (investigación)

El señor César Neyra Alvarez, identificado con DNI N° 42148768, Operador de Camión Plataforma de placa AJE-802 de la empresa SAVAR AGENTES DE ADUANA
SA, se desplazaba hacia la ZOP llevando una carga de piezas de grúas por la calle Marítima, durante el trayecto, la carga hizo contacto con el tendido de cable
telefónico, perteneciente a la empresa Claro, dicho contacto causó que el poste se inclinara en paralelo a la vía y el cableado quedara suspendido, entre ellos el
tensor de cable. No se registraron daños a la persona o al medio ambiente.

CAUSAS INMEDIATAS O DIRECTAS PROBABLES

Congestión Accion Restringida.- Cama baja hizo contacto con cables eléctricos.

DETALLE CRONOLÓGICO DEL DESARROLLO DEL EVENTO

N° Fecha Hora Detalle Responsable
1 1/10/2022 16:30 Cama baja hace contacto con cable eléctrico César Neyra
2 1/10/2022 16:40 Área Social de Consorcio CHECSAC-CCCC4TH asiste el incidente Felix Falcón
3 1/10/2022 16:50 Área HSE de Consorcio CHECSAC-CCCC4TH asiste el incidente Denis Puelles
4
ACCIONES INMEDIATAS
N° Descripción Responsable
1 Suspensión de actividades Manuel Núñez - Equipos
2 Investigación de los hechos Denis Puelles - Supervisor HSE
3
4
PANEL ILUSTRATIVO / FOTOGRÁFICO

OBSERVACIONES / RECOMENDACIONES
El incidente está en proceso de investigación.

REPORTANTE Denis Puelles Lizana FECHA 1/10/2022

 SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD Y MEDIO AMBIENTE / Código: HSE-REG-000
HEALTH, SAFETY ANDA ENVIRONMENT MANAGEMENT SYSTEM Revisión: 00
Fecha: 9/1/2021
MANIFIESTO Proyecto:

DATOS DEL DECLARANTE

Involucrado en el evento Testigo del evento Responsable de Actividad

FECHA DE DECLARACIÓN: HORA DE DECLARACIÓN:

NOMBRES Y APELLIDOS:

DNI / CE N° EDAD: FECHA DE INGRESO A OBRA:

CARGO: EXPERIENCIA: ÁREA DE TRABAJO:

ACTIVIDAD REALIZADA:

DATOS DEL EVENTO

FECHA DEL EVENTO: HORA DEL EVENTO:

EVENTO SUSCITADO (¿Qué sucedió?):

UBICACIÓN DEL EVENTO (¿Dónde sucedió?):

INVOLUCRADOS (¿Quiénes estuvieron en

el evento?):

ACCIONES O SITUACIONES PREVIAS AL

EVENTO (¿Qué tarea se hacía justo antes
del evento?):

DESCRIPCIÓN DEL EVENTO (¿Qué sucedió?):

Firma

Nombres y
Apellidos

Huella Digital DNI / CE N°

Empresa: