DESCRIPCION E INVESTIGACION DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDEN

FORMATO

N°
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

RAZON SOCIAL DIMALEC S.A.C.

DOMICILIO Jr LOS TAMARINDOS N° 121 Urb. Los Jardines - S.M.P. - LIMA

TIPO DE ACTIVIDAD ECONOMICA INGENIERIA ELECTRICA
DATOS DEL EMPLEADOR TERCERIZACION, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS

RAZON SOCIAL RUC DOMICILIO

DATOS DEL TRABAJADOR: (Completar sólo en caso que el incidente afecte a trabajador(es))
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR CARGO/PUESTO DE TRABAJO

DEPARTAMENTO TURNO D T N TIPO DE CONTRATO

TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL
TIPO DE TRABAJO SEXO F M
PUESTO DE TRABAJO

RUTINARIO
NO RUTINARIO
OTROS
APELLIDOS Y NOMBRES DE SU SUPERVISOR INMEDIATO CARGO/PUESTO DE TRABAJO

INVESTIGACION DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Marcar con (X) si es incidente peligroso o incidente
INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE
N° TRABAJADORES POTENCIALMENTE AFECTADOSN° POBLADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS DETALLAR EL TIPO
DE ATENCION EN
PRIMEROS
AUXILIOS (De ser el
caso)
FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ EL FECHA DE INICIO DE
LUGAR EXACTO DON
INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE INVESTIGACION
DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Describir solo los hechos, no escribir información subjetiva que no pueda ser comprobada

DESCRIPCION DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

 DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A IMPLEMENTAR PARA ELIMINAR LA CAUSA Y PREVENIR LA
RESPONSABLE
RECURRENCIA

1.-
2.-
3.-
Insertar tantos reglones como sean necesarios
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
NOMBRE CARGO

NOMBRE CARGO
 CODIGO :SSOMA-F-09
ES PELIGROSOS E INCIDENTE VERSION 0

FECHA :01/08/2015

RUC 20492918173
N° TRABAJADORES 14

TIPO DE ACTIVIDAD ECONOMICA N° TRABAJADORES

TRABAJO DNI EDAD

CONTRATO ANTIGÜEDAD EN EL EMPLEO

N° HORAS TRABAJADAS EN LA
XPERIENCIA EN EL
JORNADA LABORAL
DE TRABAJO
(Antes del accidente)

TRABAJO TIPO DE TRABAJO

groso o incidente
NTE

LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ

 FECHA PROPUESTA
ESTADO
RESPONSABLE DE EJECUCIÓN
DIA MES AÑO PENDIENTE EJECUTADO

FECHA FIRMA

FECHA FIRMA
Fase 1 - Datos relevantes del hecho
a. ¿Qué pasó?

b.  ¿Cómo pasó?

c.  ¿Cuándo pasó?

d.  ¿A quiénes pasó?

e.  ¿Cuánto involucró?

f.   ¿Dónde pasó?

Fase 2 - Determinación y análisis de las causas
Aspectos Principales Causa Básica Sub-causa / Raíz Respuestas Valor (1, 2, 3)
¿Por qué?

¿Por qué?

¿Por qué?

¿Por qué?

¿Por qué?

¿Por qué?

¿Por qué?

¿Por qué?

¿Por qué?

¿Por qué?

¿Por qué?

¿Por qué?

¿Por qué?

¿Por qué?

¿Por qué?

Causa raíz identificada:

Conclusiones:
Fase 3 - Diagrama de Causa-Efecto
Nombre del Proyecto/Servicio:
Persona Afectada/Involucrada:
Acontecimiento N°

PERSONA/S SUPERVISIÓN SISTEMA DE GESTIÓN

Condiciones Peligrosas

Acciones Inseguras Acciones Inseguras

Factores Contribuyentes Factores Contribuyentes Factores Contribuyentes

Condiciones Peligrosas Condiciones Peligrosas Condiciones Peligrosas

Factores Contribuyentes Factores Contribuyentes Factores Contribuyentes

EQUIPOS, HERRAMIENTAS, INSTALACIONES MATERIALES ENTORNO

Otros (nómbrelos)