INSPECCIÓN DE USO DE EQUIPOS DE ANEXO REV.

HOJA N°
PROTECCIÓN PERSONAL (EPP)
DATOS DE LA EMPRESA TITULAR
N° DE
EMPRESA RUC DOMICILIO TIPO DE ACTIVIDAD ECONOMICA
TRABAJADORES

DATOS DE LA INSPECCIÓN DE USO DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

CD / ÁREA FECHA DE LA RESPONSABLE DEL ÁREA
RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN
INSPECCIONADA INSPECCIÓN INSPECCIONADA

HORA DE LA
INSPECCIÓN
PLANEADA NO PLANEADA OTRO, DETALLAR
OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN

LISTA DE VERIFICACIÓN

EPP ESTADO DE
UTILIZA CONFORME CONSERVA-
N° APELLIDOS Y NOMBRES CARGO EPP A LA CIÓN DEL OBSERVACIONES
ACTIVIDAD EPP

SÍ NO SÍ NO B M
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
B: Bueno M:Malo
RESULTADO DE LA INSPECCIÓN

DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

RESPONSABLE DEL REGISTRO

FECHA CARGO FIRMA