INFORME DE INVESTIGACIÓN DE

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ACCIDENTES

Fecha:                                    

DATOS PERSONALES DEL TRABAJADOR / TRABAJADORA ACCIDENTADO

NOMBRES Y APELLIDOS CÉDULA DE IDENTIDAD №
V E
FICHA № DEPARTAMENTO ÁREA DE TRABAJO PUESTO DE TRABAJO

CARGO SUPERVISOR INMEDIATO

DATOS DEL ACCIDENTE

LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE HORA MILITAR HORAS TRABAJADAS

ACTIVIDAD ESPECÍFICA REALIZADA

ANTIGUEDAD EN EL PUESTO SUPERVISOR INMEDIATO AL MOMENTO DEL ACCIDENTE

APELLIDO Y NOMBRE DEL TESTIGO CÉDULA DE IDENTIDAD DEL TESTIGO

V E

PARTE DEL CUERPO LESIONADO

MARQUE CON UNA X LAS PARTES AFECTADAS PARTE DEL CUERPO LESIONADO
-
DESCRIPCIÓN DE LA LESIÓN

GRAVEDAD DÍAS DE REPOSO

LEVE MODERADO GRAVE MUY GRAVE MORTAL

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
 INFORME DE INVESTIGACIÓN DE
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ACCIDENTES

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE

CAUSAS INMEDIATA DEL ACCIDENTE

CAUSAS BÁSICA DEL ACCIDENTE

CAUSAS RAÍZ DEL ACCIDENTE

ANÁLISIS DE LA CAUSA RAÍZ DEL ACCIDENTE

TIPO DE ACCIDENTE
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AGENTE MATERIAL

LUGAR DONDE FUE ATENDIDO

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE

ACCIONES DE MEJORAS, CORRECTIVAS Y/O PREVENTIVAS A REALIZAR

FIRMA DE LOS PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE

NOMBRE CARGO / DEPARTAMENTO FIRMA FECHA