CÓDIGO FTL-SST-F.8.

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SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL VERSIÓN 1
TRABAJO
PÁGINA 1/1

REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES

N° Registro
INVESTIGACION DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES
DATOS DEL EMPLEADOR
RAZON SOCIAL N° RUC N° TRAB.
DOMICILIO TIPO DE ACTIVIDAD

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS

RAZON SOCIAL N° RUC N° TRAB.
DOMICILIO TIPO DE ACTIVIDAD
DATOS DEL TRABAJADOR: Completar sólo en caso que el incidente afecte a trabajador (es).
APELLIDO Y NOMBRES DEL TRABAJADOR N° DNI EDAD SEXO

HORAS TRABAJADAS
ÁREA PUESTO DE TRABAJO ANTIGÜEDAD EN EL EMPLEO TURNO TIPO DE TIEMPO DE EN LA JORNADA
CONTRATO EXPERIENCIA
LABORAL

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE

Nº DE TRABAJADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN EN

PRIMEROS AUXILIOS (DE SER EL
Nº DE POBLADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS CASO).

FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ EL INCIDENTE PELIGROS FECHA DE INICIO DE LA

O INCIDENTE INVESTIGACIÓN LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL HECHO

DIA/MES/AÑO HORA DIA/MES/AÑO

DESCRIPCION DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

DESCRIPCION DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

FALTA DE CONTROL

FACTOR PERSONAL
CAUSAS BASICAS
FACTOR TRABAJO
ACTO
SUBESTANDAR
CAUSAS INMEDIATAS
CONDICIÓN
SUBESTANAR

PERDIDA
MEDIDAS CORRECTIVAS / PREVENTIVAS

MEDIDAS CORRECTIVAS/PREVENTIVAS RESPONSABLE FECHA FECHA DE AVANCE %

CUMPLIMIENTO EJECUCIÓN

RESPONSABLE DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

NOMBRE CARGO FECHA FIRMA