REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

RAZÓN SOCIAL RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, d

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN

N° TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRA
RAZÓN SOCIAL RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, d

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN

N° TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR :

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO:

ANTIGÜEDAD EN EL
ÁREA PUESTO DE TRABAJO SEXO M/F
EMPLEO

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABA

FECHA DE INICIO DE LA
FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE
INVESTIGACIÓN
DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDEN

ACCIDENTE ACCIDENTE PARCIAL

MORTAL
LEVE INCAPACITANTE TEMPORAL

DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJ

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.

Adjuntar:
- Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
- Declaración de testigos (de ser el caso).
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.
DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCID
Cada empresa o entidad pública o privada, puede adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor se adapte a sus

MEDIDAS CORRECTIVAS
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE
1.-
2.-
3.-
4.-

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIG

Nombre:
Nombre:
 N° REG:
DE TRABAJO LOGO
ATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:
DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO
ECONÓMICA LABORAL

ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

FILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA

EDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO
ECONÓMICA LABORAL

ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

FILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA

DATOS DEL TRABAJADOR :

AJADOR ACCIDENTADO: Nº DNI/CE EDAD

TIEMPO DE N° HORAS TRABAJADAS EN LA

TURNO D/T/N TIPO DE CONTRATO EXPERIENCIA EN EL JORNADA LABORAL (antes del
PUESTO DE TRABAJO accidente)

TIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE

Nº DÍAS DE Nº DE
ARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE (DE SER EL CASO) DESCANSO TRABAJADORES
MÉDICO AFECTADOS

TOTAL PARCIAL TOTAL

TEMPORAL PERMANENTE PERMANENTE

CRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

 CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO
de causas, que mejor se adapte a sus características y debe adjuntar al presente formato el desarrollo de la misma.

MEDIDAS CORRECTIVAS
RESPONSABLE FECHA Completar en la fecha de ejecución propuesta, el ESTADO
DE EJECUCIÓN de la implementación de la medida correctiva (realizada,
DÍA MES AÑO pendiente, en ejecución)

BLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Cargo: Fecha: Firma:
Cargo: Fecha: Firma:
N° PELIGROS ERGONOMICOS

1 LEVANTAMIENTO DE CARGA
2 TRANSPORTE DE CARGA
3 EMPUJE Y TRACCION DE CARGA
4 MOVIMIENTO REPETITIVO DE EXTREMIDADES SUPERIORES
5 POSTURA FORZADA Y MOVIMIENTOS FORZADOS

SI RIESGO ALTO
NO RIESGO BAJO
 RIESGOS EN
COSECHA TRASLADO DESCARGA
SI SI SI
SI SI SI
NO NO NO
SI SI SI
SI SI SI

CUMPLIMIENTOS

SI MEJORAR PROSEDIMIENTOS, IMPLEMENTAR

EQUIPOS

NO MANTENIMIENTOS DE CONTROLES POR

CAMPAÑA