Codigo CA-SST-RE-01

REGISTRO DE ACCIDENTE DE TRABAJO

REGISTRO N°: 01 Version 06

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

RAZÓN SOCIAL RUC DOMICILIO TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA N° TRABAJADORES

N° DE TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN

RAZÓN SOCIAL RUC DOMICILIO TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA N° TRABAJADORES

N° DE TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA

DATOS DEL TRABAJADOR

APELLIDOS Y NOMBRES N° DNI/C.E. EDAD

ÁREA TURNO

PUESTO DE TRABAJO TIPO DE CONTRATO

ANTIGÜEDAD EN EL EMPLEO TIEMPO DE EXPERIENCIA

SEXO N° HORAS TRABAJADAS

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA DE LA
FECHA Y HORA DEL ACCIDENTE LUGAR DEL ACCIDENTE
INVESTIGACIÓN

9:45 AM 8/15/2023 Patio de Primaria

GRAVEDAD DEL ACCIDENTE GRADO DE INCAPACIDAD N° DE DÍAS DESCANSO MÉDICO N° DE TRABAJADORES AFECTADOS

LEVE TOTAL TEMPORAL

INCAPACITANTE PARCIAL TEMPORAL

MORTAL PARCIAL PERMANENTE

TOTAL PERMANENTE

DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINAN EL ACCIDENTE DE TRABAJO

MEDIDAS CORRECTIVAS
DETALLES RESPONSABLE FECHA DE EJECUCIÓN OBSERVACIÓN

RESPONSABLE DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre:

Cargo

Fecha:

Firma: