SG-SSO

FORMATOS DE PREVENCIÓN DE Fecha: 07-01-2013

RIESGOS Versión : 01

N°01 RECEPCIÓN DE POLÍTICA PDR

N°02 INDUCCIÓN TRABAJADOR NUEVO
N°03 REGISTRO INDUCCIONES
N°04 ENTREGA DE E.P.P
N°05 IDENTIFICACIÓN DE PELIGRO
N°06 CHARLA DE SEGURIDAD
N°07 INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE
N°08 REPORTE DE INCIDENTE
N°09 ENTREVISTA ACCIDENTADO
N°10 ESTADISTICA MENSUAL ACCIDENTE
N°11 REGISTRO DE ACCIDENTE CPHS
N°12 CONTROL INTEGRADO
N°13 INFORME COMITÉ EJECUTIVO
N°14 AMONESTACIÓN
Nº15 REGISTRO DE MANTENCIONES
Nº16 FORMATO INSPECCIÓN PLANEADA
Nº17 FORMATO OBSERVACIÓN PLANEADA
Nº18 REGISTRO DE EXTINTORES
N°19 CKECL LIST E.P.P
N°20 EXAMEN DE ALCOHOL Y DROGA
N°21 INGRESO HERRAMIENTAS CONTRATISTAS

Realizado Por: Michael Echiburu Hernandez

Cargo Prevencionista de Riesgos
 RECEPCIÓN DE POLÍTICA DE PREVENCIÓN DE RIESGOS

FECHA NOMBRE Y APELLIDOS RUT

FECHA NOMBRE Y APELLIDOS RUT
SG-SSO PEC 2.0
Módulo 1 " Comité Ejecutivo"

FIRMA
FIRMA
 INDUCCION TRABAJADOR NUEVO
(Ley Nº 16.744 D.S. Nº 40 Obligación de Informar de los Riesgos Laborales)

NOMBRE DEL TRABAJADOR:

FECHA:
LUGAR DE INDUCCION:
DOMICILIO DEL TRABAJADOR:
TELEFONO PERSONAL:
TELEFONO DE UN FAMILIAR:
FECHA DE NACIMIENTO:
EDAD:
HORA INICIO: HORA TERMINO:

AREA ADMINISTRATIVA
Condiciones del contrato del trabajador
Faltas administrativas (fallas, atrasos, etc)
Reglamento de Orden Higiene y Seguridad.
INDUCCION REALIZADA POR: ________________________ ______________________
CARGO: __________________________________________ FIRMA

AREA PREVENCION DE RIESGOS

Reglamento Interno de Higiene y Seguridad - Politica Seguridad y Salud Ocupacional
Medidas de prevención para evitar lesiones a los ojos, pies, manos y espalda.
Contacto con electricidad y sustancias quimicas.
Caidas a mismo y distinto nivel.
Difucion de reglamentos y procedimientos.
Manipulación de explosivos.
Acuñadura y fortificación.
Revision de tiros quedados.
Uso de elementos de protección personal.
Conduccion a la defenciva
Mantención de equipos y maquinarias.
Exposición a ruido, vibraciones y radiaciones no ionizantes.
Sanciones por incumplimiento de normas de seguridad.
INDUCCION REALIZADA POR: ________________________ ______________________
CARGO: __________________________________________ FIRMA

AREA OPERACIONAL
Organización de la mina.
Condiciones del trabajo en terreno.
Tareas asignadas.
INDUCCION REALIZADA POR: ________________________ ______________________
CARGO: __________________________________________ FIRMA

IMPORTANTE

Declaro haber recibido por parte de la Empresa induccion hombre nuevo, me comprometo a
cumplir todas las normas impuestas por la ley y la empresa.
Declaro haber sido informado sobre los riesgos asociados a la actividad que desarrollaré
y me comprometo a cumplir con las normas de seguridad impuestas por la empresa.

FIRMA DEL TRABAJADOR: RUT: CARGO:________________

Huella
 CONTROL DE CAPACITACIÓN
E INDUCCIONES MENSUAL Mina
DEPTO. PREVENCIÓN DE RIESGOS

Fecha Personal de Hugo Ibarra

Prevencionista Mes

INDUCCIÓN
Nombres Apellidos Cargo Fecha Ing. Realizada Por Fecha Empresa

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Observaciones
Vº Bº Administrativo Vº Bº Prevencionista Vº Bº Administrador o Jefe De Mina
 Contra Entrega de Elementos de Protección Personal
Nombre del Proyecto

" Elementos de protección personal" Ds : 594 , Art :53, 54

NOMBRE: ESPECIALIDAD:
RUT : TALLA:

Declaro haber recibido de la Empresa, debido a la relación de trabajo que con ella mantengo, los equipos y elementos de seguridad en esta hoja relacionados, responsabilizándome por
su devolución en cualquier momento que me sea solicitado. Será de mi responsabilidad su custodia y conservación, por lo tanto faculto a la Empresa para hacer los descuentos de mi
remuneración en caso de pérdida o daños, exceptuando el desgaste normal de su utilización.

FIRMA DEL TRABAJADOR

RETIRADO DEVOLUCION - BODEGA

Nº DESCRIPCION FECHA CANT. FIRMA FECHA CANT. Vº Bº
 RETIRADO DEVOLUCION - BODEGA
Nº DESCRIPCION FECHA CANT. FIRMA FECHA CANT. Vº Bº
 SG-SSO PEC2.0
PLANILLA IDENTIFICACION DE PELIGROS Y EVALUACION GENERAL DE RIESGOS Mód. 3 " Supervisores"

EMPRESA: Hugo Ibarra Zenteno

PROCESO: Explotacion Mina Planta/Area:

Especificar y Evaluar VALOR

Medida de
MR VALOR
Clasificación Requisito Evaluación Control de
Item Actividad Tarea Peligro Riesgo (P) (C) del Riesgo Legal Significancia Riesgos
Existe RESIDU Medidas de Control de Riesgos a Implementar RESIDUA Responsable Observaciones
(PXC) Norma/Proce Existe Control Capacitacion L
(Si/No) AL
dimiento o Operacional del Personal
Ins.Trab.

1 0 6

0 6

0 6

0 6

0 6

0 6

1.2 0 6

0 6

0 6

0 6

0 6

0 6

0 6

12 6

0 6

0 6

0 6

0 6

2 0 6

0 6
 0 6

0 6

0 6

0 6

0 6

0 6

0 6

0 6

0 6

0 6

3 0 6

0 6

0 6

0 6

0 6

0 6

0 6

0 6

0 6

0 6

0 6

0 6

0 6

0 6

0 6

0 6
 0 6

4 6

0 6

0 6

0 6

0 6

0 6

0 6

0 6

0 6

0 6

0 6

0 6

0 6

0 6

0 6

0 6

0 6

0 6

0 6

0 6

2 2 4 #VALUE! 6

Evaluación realizada por: Firma: fecha: CLASIFICACIÓN DEL RIESGO

Nivel 4 Aceptable .1-2
Nivel 3 Medio .3-4
Aprobado por: Firma: fecha: Nivel 2 Alto .6-9
Nivel 1 Ext.Alto .12-16
 SG-SSO PEC 2.O
Estándar Charla diaria

CHARLA OPERACIONAL DE SEGURIDAD

NOMBRE SUPERVISOR: FECHA:

OBRA: AREA:
HORARIO INICIO: TERMINO:

Temas tratados

1.
2.
3.
4.
5.

NOMINA DE ASISTENTES
nombre firma
01.
02.
03.
04.
05.
06.
07.
08.
09.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

____________________
FIRMA SUPERVISOR

INFORME DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES
PROYECTO: AREA:
FECHA: HORA:
IDENTIFICACION DEL TRABAJADOR:
Nombre:
Edad:
Cargo:
Antigüedad en el cargo:
Antigüedad en la Empresa:
Parte del cuerpo lesionada:
DAÑOS MATERIALES
Equipos / Mina/ Materiales u otro bien dañado:
IDENTIFICACION DE LA PROPIEDAD DAÑADA:
NATURALEZA DEL DAÑO:
DESCRIPCION DEL INCIDENTE (Cómo ocurrió)
CAUSAS DEL ACCIDENTE (Causas Inmediatas)
CAUSAS SINTOMAS (Acto Subestándar)
1. Almacenar de manera incorrecta
2. No cumplir procedimiento establecido
3. Operar sin autorización
4. No usar E.P.P.
5. Reparar equipos energizados o en movimiento
6. Asumir posiciones peligrosas
7. Inutilizar dispositivos de seguridad
8. Usar herramientas y equipos en forma incorrecta
9. Manejo de materiales en forma inadecuada
10. No señalizar o no advertir
11. Falla en asegurar o proteger adecuadamente
12. Usar Herramientas o equipos defectuosos
PR-PREV. ACCIDENTE E
LUGAR DEL ACCIDENTE:
TIPO:
COSTOS ESTIMADOS
De la reparación
De la reposición
Tiempo perdido en horas
Otros
CAUSAS SINTOMAS (Condición Subestándar)
1. Peligro de explosión o incendio
2. Protección y/o resguardos inadecuados
3. E.P.P. inadecuados o insuficientes
4. Equipos, herramientas, materiales inadecuados
5. Orden y limpieza deficiente
6. Condiciones ambientales peligrosas
7. Ventilación insuficiente
8. Iluminación escasa o deficiente
9. Congestión o falta de espacio
10. Sistemas de advertencia insuficiente
11. Exposición a ruidos
12. Otros
CAUSAS ORIGEN (Factor Personal) CAUSAS ORIGEN (Factor del Trabajo)
1. Falta de conocimiento 1. Herramientas, equipos inadecuados
2. Falta de capacidad física o mental 2. Desgaste normal
3. Falta de Motivación 3. Problemas de diseño
4. Deficiencia de mantención
5. Adquisiciones erradas
6. Uso incorrecto o abuso
7. Falta de procedimiento o normas inadecuadas
8. Otras

PROBABILIDAD DE OCURRENCIA CONSECUENCIAS PROBABLES

Alta Media Baja Grave Seria Leve

SUGERENCIAS PARA EVITAR REPETICION DEL ACCIDENTE responsable fecha en que se
ejecución IMPLEMENTÓ la recom.

nombre y firma responsable investigación FECHA DE INVESTIGACIÓN

Michael Echiburu Hernandéz N° Registro
QTA/T-04 RES- 143.- 5/8/2013

Sergio Astudillo Orlandini

NOMBRE Y FIRMA SUPERVISOR DIRECTO FECHA: 08/05/2013
 SG-SSO PEC 2.0
PR.PREV 01. ACCIDENTE E INCIDENTE

REPORTE DE INCIDENTES

OBRA MINA PATRICIA HORA

RESPONSABLE DEL AREA FECHA

POTENCIAL DE GRAVEDAD ALTO MEDIANO LEVE

SITUACIÓN OBSERVADA

ORIGINADO POR:
A) PERSONAS B) EQUIPOS FIJOS C) MINA D) VEHÍCULOS E) AMBIENTALES
1.- Falta de conocimiento 1.- Mal estado 1.- Falta de aseo 1.- Tránsito 1.- Aire
2.- Actitud despreocupada 2.- No cumple con normas 2.- No cumple con estándar 2.- Sin inspección 2.- Suelo
3.- Actitud imprudente 3.- Sin inspección 3.- Derrame de agua 3.- No cumple normas 3.- Agua
4.- No cumple con las normas 4.- Eléctricos 4.- Derrame de sustancia
5.- No cumple Procedimiento 5.- Desaseado peligrosa
6.- Opera sin autorización 5.- Condición insegura
7.- Falta Supervisión 6.- Eléctrico

ACCIÖN A REALIZAR

Observar Detener el trabajo

Corregir Informe de investigación

DESCRIPCIÓN DE LA ACCIÓN A REALIZAR

REPORTADO POR:
NOMBRE: CARGO FIRMA

COMUNICADO A:
NOMBRE: CARGO FIRMA
01. ACCIDENTE E INCIDENTE

E) AMBIENTALES

e de investigación
 PROGRAMA DE PREVENCION SG-SSO PEC 2.0
PR.PREV 01

ENTREVISTA AL ACCIDENTADO

FECHA :

A) INFORMACION DEL ACCIDENTADO

NOMBRE :
RUT :
F.NACIMIENTO :

B) CIRCUNSTANCIAS DEL ACCIDENTE ( Según version del accidentado)

C) OTROS ANTECEDENTES SI NO SI NO
- Recibio el Reg. Interno -Contaba con Casco de Seg.
- Recibio Charla de H. Nuevo -Contaba con lentes de Seg.
#REF! -Contaba con Calzado de Seg.
- Participo en las Charlas de Obra -Contaba con Arnes de Seg.
OTROS
D) MEDIDAS CORRECTIVAS ACORDADAS EN CONJUNTO CON EL ACCIDENTADO

NOMBRE DEL TRABAJADOR NOMBRE DEL PROFESIONAL

RUT: CARGO
C 2.0

N.A

ONAL
 REGISTO DE ACCIDENTE DE TRABAJO COMITÉ PARITARIO
Obra:

Nº FECHA RUT NOMBRE DEL TRABAJADOR TIPO DE LESION CAUSA CAPATAZ CTP STP AREA N° DP Org. Adm.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
 SG-SSO
Control Integrado
versión 01

INDICADORES DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL OHSAS 18.001

MINA
MES AÑO 2013

INDICADORES PROACTIVOS DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

REUNION REUNION CHARLA CHARLA CHARLA INSPECCION INSPECCION INSPECCION INVESTIGACION OBSERVACION
COORDINACION MENSUAL INDUCCION SEGURIDAD OPERACIONAL PLANEADA PLANEADA SEGURIDAD INCIDENTES PLANEADA
AO/JO/SUP CPHS EXP. PRP EXP. PRP SUPERVISOR SUPERVISOR CPHS EXPERTO
META PROYECTADA 1 2 2 5 4 2 3 4 2
ACTIVIDAD REALIZADA
% CUMPLIMIENTO 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0

Cumplimiento Act Programa #DIV/0! Meta = 100%

INDICADORES REACTIVOS DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL

DOTACION ACCIDENTES DIAS PERD. HHT SINIEST REAL SINIEST META ACCIDENT. REAL ACCIDENT. META N° INV. ACC. N° AMONEST.
VIMAC 0 0 0 #DIV/0! NC #DIV/0! 0 0
CONTRATISTAS 0 0 0 #DIV/0! NC #DIV/0! 0 0
SUBCONTRATOS 0 0 0 0 0 NC 0 NC 0 0
 ACTIVIDADES DE PREVENCION SG-SSO " Control Integrado"
REALIZADAS EN OBRA Proyecto Centro de Distribución Mina Patricia
Nº 00

I.- Charlas Operacionales Ref: ACTIVIDADES

Fecha Tema Relator Cargo

II.- Charlas realizadas por supervisores de obra a sus cuadrillas

Fecha Tema Relator Cargo

III.- Inspecciones Generales de obra

Fecha Quien inspecciona Cargo Tipo de Inspección

IV.- Inspecciones a herramientas, maquinarias y equipos

Fecha Herramienta Quien inspecciona Cargo

V.- Observaciones Planeadas a Trabajadores

Fecha Trabajador observado Cargo del Trabajador Quien realiza observacion Cargo

VI.- Reunión Comité Paritario de Higiene y Seguridad

Día :
Hora:
N° de reunión :
Participantes

Representantes de los Trabajadores Representantes de la Empresa

Supervisores Empresa Contratista

Experto Asesor:

Temas Tratados:
VII.- Capacitación a trabajadores

Se realizo 01 capacitación:

Fecha:
Duración:
Lugar:
Tema:
Cantidad de personal capacitado:

VIII.- Amonestaciones cursadas

Fecha Amonestado Cargo Motivo de la amonestacion Derivada

No Aplica

Fecha Amonestado Cargo Subcontrato Sanción Motivo de la amonestacion

No Aplica

IX.- Estadística de accidentes

Vimac Contratistas
Accidente de trabajo : 00 Accidente de trabajo : 00

Accidente de trayecto : 00 Accidente de trayecto : 00

X.- Exámenes Ocupacionales

Lugar:
Examen realizado :

Se realizaron 02 exámenes ocupacionales.

Fecha Nombre Especialidad Resultado

XI.- Exámenes de alcohol y drogas

Fecha:
Centro Médico:

Trabajadores: Empresa

XII.- Visita de Profesional Mutual

.- Nº de visitas realizadas :
.- Experto Asesor :
.- Fecha de Visita :
.-Observación :
.- Medida Correctiva :

XIII.- Visita de Profesional de Asesoría

.- Nº de visitas realizadas :
.- Experto Asesor :
.- Fecha de Visita :
.-Observación :
.- Medida Correctiva :

XIV.- Visita intercambiadas de Prevencionista

.- Nº de visitas realizadas :
.- Fecha de Visita :
.- Experto Visitante :
.- Observación :
.- Medida Correctiva :

XV .- Inspección comité Ejecutivo

.- Nº de visita programada :
.- Fecha de Visita :
.- Representante Comité Ejecutivo :
.-Observación :

.- Medida Correctiva :

Nombre de Experto
Departamento de Prevencion de Riesgos
 DEPARTAMENTO DE PREVENCION DE RIESGOS
PARTE DE AMONESTACION

OBRA : FECHA:

NOMBRE TRABAJADOR: SECTOR:

AMONESTACION:

NOTA:
FIRMA TRABAJADOR FIRMA EXP.PREVENCION
DE RIESGOS

CC/: Archivo carp.prevención de riesgos

 REGISTRO DE MANTENCIONES PROYECTO ……………….
SG-SSO PEC 2.0 " mód 5 Condiciones de Trabajo"

MES:

FECHA: Equipo o Código Mantención Condición detectada Mantención a realizar Responsable Diagnóstico
herramienta C P

C = Correctiva P = Preventiva

REALIZO REVISO
Nombre: ________________________________ Nombre: ________________________________

Cargo : _________________________________ Cargo : _________________________________

Nombre: ________________________________

Cargo : _________________________________ Cargo : _________________________________

 REVISION DE EQUIPOS O INSPECCIONES PLANEADAS

NOMBRE SUPERVISOR: FECHA:

OBRA: AREA:
EQUIPO O AREA INSPECCIONADA:
INSPECCION INSPECCION PARTES
GENERAL PARCIAL CRITICAS

RIESGOS IDENTIFICADOS

RECOMENDACIONES Responsable F. Cumplimiento Control Cumpl.

nombre y firma responsable inspección FECHA INSPECCION:

____________________
FIRMA SUPERVISOR
 SG-SSO PEC 2.0
Mód. 3 " Supervisores"

OBSERVACION PLANEADA

OBRA FECHA
TRABAJADOR TRABAJO TIEMPO EN EL TRABAJO

OBSERVACION INICIAL REFORZAMIENTO

RAZONES DE LA OBSERVACION
ACCIDENTE REPETIDO TRABAJADOR NUEVO
TRABAJO PELIGROSO PROBLEMAS DE CAPACIDAD
BAJO REDIMIENTO TEMERARIO
TRABAJO CRITICO OTRAS

DESCRIPCION DEL TRABAJO OBSERVADO

ACCIONES INSEGURAS
DESCRIPCION ACCION INSEGURA DETECTADA DESCRIPCION ACCION CORRECTIVA

OBSERVADOR FIRMA V B PREVENCION

 REVISION DE EXTINTORES

Nº EQUIPO UBICACIÓN TIPO TAMAÑO ESTA ACCESO FECHA DE FECHA DE BUEN ESTADO OPERATIVO OBSERVACIONES
PQS CO2 (KILOS) SEÑALIZADO DESPEJADO REVISION MANTENCIÓN SI NO SI NO

OBSERVACIONES:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Control de cumplimiento
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Realizado por:

RESP SI, NO , NA
REALIZO BUEN ESTADO: manguera, envase, seguro, REVISO
Nombre__________________________ presión, manómetro, gatillo. Nombre ________________________
Cargo __________________________ Cargo ________________________
 CHECK LIST fecha:

USO DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL

Nombre Hora
Supervisor
Sección
Nombre

Zapatos de
seguridad
Lentes de

Casco de

Máscara

Protectores

Arnés de

Reflectante
seguridad

seguridad

Protector

seguridad

Chaleco
Guante de

desechable

Auditivos

respiratorio

Traje acido
transparente

full Face

GOMA hyflex
Indique el nombre de Cargo

seguridad

Legionario
Lentes de

Guantes de
Careta facial

salmon
oscuros

cabritilla
cada uno de los

FIRMA
miembros de su
sección.

RESPUESTAS:
SI - NO - N/A

Medidas adoptadas frente a no cumplimiento: ___________________________________

Responsable de Ejecutar:

Firma :
Fecha de cumplimiento
Realizado Por: Revisado Por
Fecha: Fecha:
 20-Registro ex.alcohol
Política de alcohol y Drogas
LISTADO DE TRABAJADORES DERIVADOS
EXAMEN DE ALCOHOL Y DROGA Mina:

LABORATORIO IDU

MES
FECHA NOMBRE RUT EMPRESA

MES
FECHA NOMBRE RUT EMPRESA

MES
FECHA NOMBRE RUT EMPRESA

MES
FECHA NOMBRE RUT EMPRESA

MES
FECHA NOMBRE RUT EMPRESA

MES
FECHA NOMBRE RUT EMPRESA

MES
FECHA NOMBRE RUT EMPRESA

MES
FECHA NOMBRE RUT EMPRESA

Página 44
 20-Registro ex.alcohol

Resultados

Resultados

Resultados

Resultados

Resultados

Resultados

Resultados

Resultados

Página 45
 21-R.Ingreso herramientas contr
SG-SSO PEC 2.0 Mód. 9 “ Control Empresas Proveedoras”
REGISTRO DE HERRAMIENTAS
CONTROL DE MOVIMIENTO DIARIO DE HERRAMIENTAS Y EQUIPOS CONTRATISTAS

MES
PROYECTO

Fecha Ingreso y/o Salida Trabajador Empresa Herramienta y/o Equipo Observación

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Página 46
 21-R.Ingreso herramientas contr

Portería V°B Bodega V°Prevención

Página 47