GERENCIA REGIONAL DE INFRAESTRUCTURA R-IA-SST-001-A

INFORME DE INVESTIGACION DE VERSION:01

ACCIDENTES FECHA: 01/04/2023

Pagina: 1 de 4

1 DATOS GENERALES
PROYECTO
CLIENTE

Nº ACC
CONTRATISTA
ASEGURADORA

2 DATOS DEL ACCIDENTE

CLASIFICACION TIPO FECHA AREA

LUGAR DIAS PERDIDOS

JEFE O RESPONSABLE DEL AREA DNI R. EDAD SEXO F. INGRESO TIEMPO

0
SUPERVISOR / CAPATAZ DEL FRENTE DNI R. EDAD SEXO F. INGRESO TIEMPO
0

3 DATOS DEL PERSONAL INVOLUCRADO

VINCULO NOMBRE Y APELLIDOS DNI R. EDAD F. INGRESO TIEMPO
0
1 CARGO R. EXPERIENCIA

VINCULO NOMBRE Y APELLIDOS DNI R. EDAD F. INGRESO TIEMPO

0
2 CARGO R. EXPERIENCIA

VINCULO NOMBRE Y APELLIDOS DNI R. EDAD F. INGRESO TIEMPO

0
3 CARGO R. EXPERIENCIA

4 DATOS DEL ACCIDENTE MATERIAL 5 DAÑO AL MEDIO AMBIENTE

CODIGO CODIGO TIPO DE ACCIDENTE AMBIENTAL
SEGURO COMPROMETIDO SEGURO COMPROMETIDO
TIPO DE VEHICULO TIPO DE VEHICULO MEDIO AFECTADO
AÑO AÑO
PLACA PLACA CONTAMINANTE
PROPIETARIO PROPIETARIO TIPO

CATEGORIA LICENCIA CATEGORIA LICENCIA VOL. DERRAMADO

FECHA DE VENCIMIENTO FECHA DE VENCIMIENTO VOL.RECUPERADO

DOCUMENTOS AL DIA DOCUMENTOS AL DIA OTRO

6 DESCRIPCION DEL EVENTO

17:20:05 04/08/2024 PAGINA 1

 7 ANALISIS DE LA CAUSA RAIZ
¿ QUE SUCEDIÓ?
(DAÑO)
¿ POR QUE?
(TIPO DE CONTACTO)
¿ POR QUE?
(CAUSAS INMEDIATAS)
¿ POR QUE?
(CAUSAS BASICAS )

¿ POR QUE?
(FALLAS EN EL CONTROL)
DEBILIDADES EN EL SGSSOMA

8 MATRIZ DE ANALISIS TASC

CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS
ACTO SUB-ESTANDAR FACTOR PERSONAL DETALLE

SF

SF

FACTOR DEL TRABAJO DETALLE

DETALLE

SF

SF

CONDICION SUB-ESTANDAR FACTOR PERSONAL DETALLE

SF

SF

FACTOR DEL TRABAJO DETALLE

DETALLE

SF

SF

9 MEDIDAS PREVENTIVAS ANTES DEL ACCIDENTE

1
2
3
4
5

17:20:05 04/08/2024 PAGINA 2

 10 ACCIONES CORRECTIVAS PARA LAS CAUSAS DEL ACCIDENTE
DESCRIPCION DE LA ACCION RESPONSABLE DE CUMPLIMIENTO F. DE CUMPLIMIENTO

11 ANALISIS DE COSTOS DEL ACCIDENTE

DETALLE DEL COSTO MONTO
1 AMBULANCIA, DOCTOR, HOSPITAL (COBERTURA DE SCTR)
2 TIEMPO PERDIDO DE LA PERSONA LESIONADA (HORAS PERDIDAS X COSTO DE HORA O DIA)
3 TIEMPO UTILIZADO POR PRIMEROS AUXILIOS (O PERSONA QUE ACOMPAÑA)
4 TIEMPO DEL INVESTIGADOR DEL INCIDENTE (TIEMPO TOTAL)
5 TESTIGOS DE LA INVESTIGACION (TIEMPO UTILIZADO)
6 COSTO DE LA PERSONA REEMPLAZANTE (SI EXISTE REEMPLAZO)
7 COSTO DE REEMPLAZO DE DAÑOS (EQUIPOS, HERRAMIENTAS,ETC)
8 COSTO DE LABOR POR REPARACION (TERCEROS)
9
TOTAL DE COSTOS S/. 0.00

12 COMENTARIOS DE QUIEN ELABORA EL INFORME DEL ACCIDENTE

QUIEN ELABORA CARGO EN PROYECTO FECHA
SUPERVISOR SSO DE FRENTE
COMENTARIO

"FIRMA Y SELLO"

SUPERVISOR SSO DE FRENTE

13 COMENTARIOS DE QUIEN REVISA EL INFORME DEL ACCIDENTE

QUIEN ELABORA CARGO EN PROYECTO FECHA
COMENTARIO

"FIRMA Y SELLO"

17:20:05 04/08/2024 PAGINA 3

 14 ANEXOS DEL INFORME DEL ACCIDENTE
ANEXO CANTIDAD
1 SOLICITUD DE ATENCION MEDICA POR ACCIDENTE DE TRABAJO
2 DECLARACION DE ACCIDENTADOS
3 PANEL FOTOGRAFICO
4
5

15 CONCLUSIONES DE QUIEN EVALUA EL INFORME DEL ACCIDENTE

QUIEN EVALUA CARGO EN PROYECTO FECHA

4
CONCLUSIONES

APARTIR DE ESTE APARTADO EL INFORME DE INVESTIGACION DE ACCIDENTE DEJA DE SER FORMATO EDITABLE PARA CONVERTIRSE

EN FORMATO DE LECTURA, EL RESPONSABLE DEL CIERRE DEL INFORME EDITABLE ES: 0

VERIFICACION DE LA EFICACIA DE LAS ACCIONES TOMADAS CUMPLIMIENTO (%)

FIRMA Y SELLO DEL VERIFICADOR

FECHA:

17:20:05 04/08/2024 PAGINA 4

 CLASIFICACION DE ACCIDENTE
1 ACCIDENTE SIN PERDIDA
2 ACCIDENTE CON PERDIDA
3 ACCIDENTE FATAL
4 INCAPACIDAD PARCIAL
5 INCAPACIDAD TOTAL
TIPO
1 PERSONA
2 MEDIO AMBIENTE
3 PROPIEDAD
4 PROCESO
AREA
1 PRODUCCION ON
2 PRODUCCION OFF
3 INGENERIA
4 TOPOGRAFIA
5 ADMINISTRACION
6 RRHH
7 LOGISTICA
8 CALIDAD
9 FINANCIERA
10 CONTROL DOCUMENTARIO
11 COSTOS
12 PLANIAMIENTO
13 SSOMA
14 EQUIPOS
RANGO DE EDAD
1 DE 18 a 25
2 DE 26 a 30
3 DE 31 a 35
4 DE 36 a 40
5 DE 41 a mas
SEXO
1 M
2 F
VINCULO
1 AFECTADO
2 TESTIGO
RANGO DE EXPERIENCIA
DE 0 a 3 meses
DE 4 a 6 meses
DE 7 a 9 meses
DE 10 a 12 meses
DE 1 a 3 años
DE 4 años a mas
 TIPO DE LESION
CONTUSION
ESTIRAMIENTO
ESGUINCES
ABRASION
LACERACION
PERFORACION
CUERPO EXTRAÑO
QUEMADURA TERMICA
QUEMADURA QUIMICA
FRACTURA
AMPUTACION
ENFERMEDAD
ESTIRAMIENTO
HERIDAS
ASFIXIA
PICADURA O MORDEDURA
OTROS
PARTE DEL CUERPO AFECTADA
CRANEO
FRENTE
ROSTRO
OJO IZQUIERDO
OJO DERECHO
AMBOS OJOS
NARIZ
BOCA
DIENTES
BARBILLA / MENTON
CUELLO
CLAVICULA
HOMBRO
BRAZO
CODO
ANTEBRAZO
MUÑECA
MANO
PULGAR 1
DEDO 2
DEDO 3
DEDO 4
DEDO 5
PECHO
PULMON
COSTILLAS
ABDOMEN
ESPALDA SUPERIOR
ESPALDA MEDIA
ESPALDA INFERIOR
NALGA
PELVIS
INGLE
PIERNA
CADERA
RODILLA
PANTORILLA
TOBILLO
PIERNA
DEDOS PIE
OTROS
TIPO DE DAÑO AMBIENTA
DERRAME
DESCARGA NO CONTROLADA
MODIFICACION DE SUELO
CONTAMINACION DE AGUA
CONTAMINACION DE AIRE
OTROS
MEDIO AFECTADO
FISICO
BIOLOGICO
SOCIO ECONOMICO
CONDICION
SI
NO
TIPO DE VEHICULO
LIVIANO
PESADO
AÑO DE VEHICULO
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
TIPO DE LICENCIA
AI
AIIA
AIIB
AIIIA
AIIIB
AIIIC
ACTO SUB ESTANDAR
OPERAR UN EQUIPO SIN AUTORIZACION / ENTRENAMIENTO
FALLA AL ADVERTIR
FALLA AL ASEGURAR
OPERAR A VELOCIDAD INADECUADA
HACER INOPERABLES LOS DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD
REMOVER DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD
USO DE EQUIPOS DEFECTUOSOS
UDO DE EQUIPO INAPROPIADO
FALLA AL USAR EL EPP
CARGA INADECUADA
POSICION DE TAREAS INADECUADO
MANTENIMIENTO DE EQUIPO EN OPERACIÓN
BROMAS
NO SEGUIR LOS PROCEDIMIENTOS
OTROS
CONDICION SUB ESTANDAR
PROTECCION Y BARRERAS INADECUADAS
EPP INADECUADO E IMPROPIO
HERRAMIENTAS / EQUIPO / MATERIALES DEFECTUOSO
SISTEMA DE INADVERTENCIA INADECUADO
AREA DE TRABAJO SOBRE POBLADA / RESTRINGIDA
PELIGRO DE EXPLOSICION Y/O INCENDIO
ORDEN Y LIMPIEZA DEFICIENTE
PELIGRO MEDIO AMBIENTAL
EXPOSICION A RUIDO
EXPOSICION A TEMPERATURAS EXTREMAS
EXPOSICION A RADIACION
ILUMINACION INADECUADO O EXCESIVO
VENTILACION INADECUADA
OTROS
FACTORES PERSONALES
1.CAPACIDAD FISICA /FISIOLOGICA INADECUADA
2.CAPACIDAD MENTAL / PSICOLOGICA INADECUADA
3.TENSION O FISIOLOGICA
4.TENSION MENTAL O PSICOLOGICA
5.FALTA DE CONOCIMIENTO
6.FALTA DE HABILIDAD
7.MOTIVIACION INADECUADA
OTROS
FACTORES DE TRABAJO
1.LIDERAZGO / SUPERVISION INADECUADA
2.INGENERIA INADECUADA
3.ADQUISICION INADECUADA
4.MANTENIMIENTO INADECUADO
5.HERRAMIENTAS / EQUIPOS INADECUADOS
6.ESTANDARES DE TRABAJO INADECUADOS
7.USO O DESGASTE EXCESIVO
8.ABUSO O MALTRATO
9.DISEÑO ERGONOMICO INADECUADO
OTROS

FACTOR PERSONAL 1
1.1 Altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc., inapropiados

1.2 Movimiento corporal limitado

1.4 Sensibilidad a sustancias o alergias

1.5 Sensibilidad a extremos sensoriales (temperatura, sonido, etc.)

1.6 Deficiencia visual

1.7 Deficiencia auditiva

1.8 Otras deficiencias (tacto, gusto, olfato, equilibrio)

1.9 Incapacidad respiratoria

1.10 Otras incapacidades físicas permanentes

1.11 Incapacidades temporales

FACTOR PERSONAL 2
2.1 Temores y fobias

2.2 Disturbios emocionales

2.3 Enfermedad mental

2.4 Nivel de inteligencia

2.5 Incapacidad para comprender

2.6 Mal juicio

2.7 Mala coordinación

2.8 Reacción lenta

2.9 Poca aptitud mecánica

2.10 Poca aptitud de aprendizaje

2.11 Falla de memoria

FACTOR PERSONAL 3
3.1 Lesión o enfermedad

3.2 Fatiga por carga o duración de tarea

3.3 Fatiga por falta de descanso

3.4 Fatiga por sobrecarga sensitivas

3.5 Exposición a riesgos contra la salud

3.6 Exposición a temperatura extremas

3.7 Insuficiencia de oxígeno

3.8 Variación de presión atmosférica

3.9 Movimiento restringido

3.10 Insuficiencia de azúcar en la sangre

3.11 Drogas

FACTOR PERSONAL 4
4.1 Sobre carga emocional

4.2 Fatiga por carga o velocidad de tarea mental

4.3 Demanda extremada de opinión/ decisión

4.4 Rutina, monotonía de trabajos no importante

4.5 Demanda extremada de concentración/percepción

4.6 Actividades “sin sentido” o “ degradantes”

4.7 Direcciones y demandas confusas

4.8 Peticiones conflictivas

4.9 Preocupación por problemas

4.10 Frustración

4.11 Enfermedad mental

FACTOR PERSONAL 5
5.1 Falta de experiencia

5.2 Orientación deficiente

5.3 Adestramiento inicial inadecuado

5.4 Adiestramiento actualizado deficiente

5.5 Direcciones mal entendidas

FACTOR PERSONAL 6
6.1 Instrucción inicial deficiente

6.2 Práctica insuficiente

6.3 Ejecución poco frecuente

6.4 Falta de preparación/asesoramiento

6.5 Revisión inadecuada de los estándares

FACTOR PERSONAL 7
7.1 Premiación (tolerancia) del desempeño inadecuado

7.2 Castigo del desempeño adecuado

7.3 Falta de incentivos

7.4 Frustración excesiva

7.5 Agresión física o moral

7.6 Intento inapropiado de ahorrar tiempo o esfuerzo

7.7 Intento inapropiado de evitar la incomodidad

7.8 Intento inapropiado de captar la atención

7.9 Indisciplina no corregida

7.10 Presión inapropiada de los compañeros

7.11 Mal ejemplo de la supervisión

7.12 Retroalimentación deficiente del desempeño

7.13 Refuerzo deficiente del comportamiento adecuado

7.14 Incentivos de producción inapropiadas

FACTOR DE TRABAJO 1
1.1 Relaciones jerárquicas poco claras o conflictiva

1.2 Asignación de responsabilidad poco clara o conflictiva

1.3. Delegación indevida o insuficiente

1.4 Dar políticas, procedimientos, practicas o pautas de acción inadecuadas

1.5 Dar objetivos, metas normas contradictorias

1.6 Programación o planificación inadecuada de trabajo

1.7 Instrucción/orientación y/o preparación deficiente

1.8 Documentos de referencia, instrucciones y publicaciones de asesoramiento inadecuados a nuestra disposición

1.9 Identificación y evaluación deficiente de exposiciones a pérdidas

1.10 Conocimiento inadecuado de trabajo de supervisión/administración

1.11 Asignación inadecuada del trabajo, a las exigencias de la tarea

1.12 Medición y evaluación deficiente del desempeño

FACTOR DE TRABAJO 2
2.1 Evaluación inadecuada de las exposiciones a perdidas

2.2 Consideración deficiente de factores ergonómicos/humanos

2.3 Estándares y especificaciones y/o criterios de diseño deficiente

2.4 Control inadecuado de la construcción

2.5 Evaluación inadecuada de condiciones operacionales

2.6 Controles inadecuados

2.7 Monitoreo u operación inicial inadecuada

2.8 Evaluación inadecuada del cambio

FACTOR DE TRABAJO 3
3.1 Especificaciones deficientes de ordenes y pedidos

3.2 Investigación inadecuada del material/equipo

3.3 Especificaciones inadecuadas a vendedores

3.4 Modalidad o ruta de reembarque inadecuada

3.5 Inspección de recepción deficiente

3.6 Comunicación inadecuada de información de salud y seguridad

3.7 Manejo inadecuado de materiales

3.8 Almacenamiento inadecuado de materiales

3.9 Transporte inadecuado de materiales

3.10 Identificación deficiente de materiales peligrosos

3.11 Disposición inadecuada de residuos y desperdicios

3.12 Selección inadecuadas de contratistas

FACTOR DE TRABAJO 4
4.1 Deficiente evaluación de necesidades de mantenimiento

4.2 Deficiente lubricación y servicio

4.3 Deficiente ajuste / ensamblaje

4.4 Deficiente limpieza o pulimento

4.1 Reparación inadecuada por mala comunicación de necesidades.

4.2 Inadecuado planteamiento del trabajo de reparación.

4.3 Inadecuada examinación de unidades antes de repararlas

4.4 Inadecuada substitución de partes

FACTOR DE TRABAJO 5
5.1 Evaluación deficiente de necesidades y riesgos

5.2 Consideración inadecuada de factores humanos/ergonómicos

5.3 Estándares o especificación inadecuados

5.4 Disponibilidad inadecuada

5.5 Ajuste/reparación/mantenimiento deficiente

5.6 Salvamento y reclamación inadecuada

5.7 Inadecuada remoción y reemplazo de artículos deficientes

FACTOR DE TRABAJO 6
6.1 Desarrollo inadecuado de estándares para: Inventario y evaluación de exposiciones y necesidades

6.2 Desarrollo inadecuado de estándares para: Coordinación en el diseño del proceso

6.3 Desarrollo inadecuado de estándares para: Involucración del empleado

6.4 Desarrollo inadecuado de estándares para: Estándares, procedimientos, reglas

6.1 Comunicación inadecuada de estándares para: Publicaciones

6.2 Comunicación inadecuada de estándares para: Distribuciones

6.3 Comunicación inadecuada de estándares para: Traducción a idiomas apropiados

6.4 Entrenamiento

6.5 Reforzamiento con símbolos, códigos, símbolos de color y ayudas de trabajo

6.1 Mantenimiento inadecuado de estándares para: Seguimiento del flujo de trabajo

6.2 Mantenimiento inadecuado de estándares para: Actualización

6.3 Mantenimiento inadecuado de estándares para: Monitoreo del uso de estándares/ procedimientos/reglas

FACTOR DE TRABAJO 7
7.1 Planificación inadecuada de uso

7.2 Extensión inadecuada de la vida útil

7.3 Inspección y/o control deficiente

7.4 Carga o proporción de uso deficiente

7.5 Mantenimiento deficiente

7.6 Uso por personas no calificadas/entrenadas

7.7 Uso para propósitos indebidos

FACTOR DE TRABAJO 8
8.1 Conducta inapropiada censurada Intencional

8.2 Conducta inapropiada censurada No Intencional

8.3 Conducta inapropiada permitida: Intencional

8.4 Conducta inapropiada permitida: No Intencional

 QUIEN PUEDE ELABORAR
JEFE DE FRENTE

INGENIERO DE CAMPO

SUPERVISOR SSO DE FRENTE

COORDINADOR DE SSOMARS DE PROYECTO

QUIEN PUEDE REVISAR

COORDINADOR DE SSOMARS DE PROYECTO

JEFE DE PROYECTO O RESIDENTE

GERENTE DE PROYECTO

QUIEN PUEDE EVALUAR

JEFE DE DPTO. DE SSOMARS

REPRESENTANTE DE LA ALTA DIRECCION

PRESIDENTE DEL CSST DE MARQUISA SAC