EVALUACIÓN DE SIMULACRO

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

Nº TRABAJA-
RAZÓN SOCIAL RUC DOMICILIO TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
DORES

DATOS DEL SIMULACRO

LUGAR DEL SIMULACRO FECHA HORA OPINADO / INOPINADO

DESCRIPCIÓN DEL EVENTO

OBJETIVOS DEL SIMULACRO NOMBRE DE LOS VEEDORES

N° ACTIVIDADES PLANIFICADAS RESPONSABLE CUMPLE NO CUMPLE

PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO

N° EVALUACIÓN DE TIEMPOS DE REACCIÓN - EVACUACIÓN HORA

N° CONCLUSIONES

5
 FECHA FECHA DE
N° ACCIONES CORRECTIVAS RESPONSABLE
PROPUESTA CIERRE

RESPONSABLE DE LA EVALUACIÓN DEL SIMULACRO

Nombre: Firma:

COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

Nombre: Firma:
 REGISTRO DE ACCIDENTE DE TRABAJO
N° correlativo
interno

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO (Datos proporcionado por el área de RRHH)
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS (Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización)
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR NO AFILIADOS AL SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO Nº DNI/CE EDAD

PUESTO DE ANTIGÜEDAD EN EL SEXO TURNO TIEMPO DE EXPERIENCIA N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
ÁREA TIPO DE CONTRATO
TRABAJO EMPLEO F/M D/T/N EN EL PUESTO (Antes del accidente)

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL FECHA DE INICIO DE LA
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
ACCIDENTE INVESTIGACIÓN
DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

Nº DE
MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE Nº DÍAS DE DESCANSO
TRABAJADORES
TRABAJO INCAPACITANTE (DE SER EL CASO) MÉDICO
AFECTADOS
ACCIDENTE ACCIDENTE PARCIAL TOTAL
MORTAL TOTAL TEMPORAL PARCIAL TEMPORAL
LEVE INCAPACITANTE PERMANENTE PERMANENTE

DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el

caso):
Torax
DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO (Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada)

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO (Adjuntar tabla TASC)
CAUSAS INMEDIATAS

CAUSAS BÁSICAS

FALLAS EN EL SISTEMA DE GESTIÓN DE SST

MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta, el

DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE ESTADO de la implementación de la medida
DÍA MES AÑO correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)

DOCUMENTOS ANEXOS (documentos que acompañan a este informe: fotos, croquis, peritajes policiales, manifestaciones, etc.)

RESPONSABLES DE LA INVESTIGACIÓN (Miembros del Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo e Invitados a participar en la investigación)

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

 REGISTRO DE ASIGNACIÓN DE
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL
DATOS DEL EMPLEADOR
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO TIPO DE ACTIVIDAD
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ECONÓMICA

DATOS DEL TRABAJADOR

DNI PUESTO DE TRABAJO NOMBRE COMPLETO

CONSIDERACIONES DE LA ASIGNACIÓN DEL EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL

He recibido el equipo de protección personal (EPP) que la Empresa me ha asignado, de acuerdo a la posición que ocupo y riesgo al
1 que me encuentro expuesto según el IPERC, los cuales deberé portar y utilizar adecuadamente durante el desempeño de mis labores,
asimismo, debo darle mantenimiento, evitar su deterioro y resguardarlos de pérdidas o robos.
Entiendo que el EPP no evita la ocurrencia de accidentes ni me evita daños ocasionados por los accidentes sino que tiene por finalidad
2
reducir las consecuencias o el daño que un accidente me pueda causar, siendo yo el principal responsable por mi propia seguridad.
El EPP que se me entrega es de uso personal y no debe ser intercambiado ni utilizado con otros trabajadores bajo riesgo de contraer
3
enfermedades que se transfieran por contacto.
4 Si observo el deterioro del EPP que se me ha asignado, deberé solicitar su cambio a mi jefe inmediato.
5 Deberé informar a mi jefe inmediato la pérdida o robo de cualquier EPP asignado por la Empresa.
Deberé solicitar información a mi jefe inmediato si no entiendo el uso adecuado y la forma de mantenimiento del EPP que se me ha
6
asignado.
Deberé informar a mi jefe inmediato si el EPP que se me ha asignado me causa algún tipo de malestar, perjuicio, incomodidad,
7
dificultad durante el trabajo u otra condición que pueda poner en riesgo mi salud y seguridad relacionada al uso del equipo.
8 Deberé informar a la Gerencia de Planta si, habiendo solicitado cambio de EPP a mi jefe inmediato, no se ha efectuado.
9 He sido instruido por mi jefe inmediato en referencia a los puntos anteriores y mis dudas han sido resueltas.
REGISTRO DE ASIGNACIÓN DE EPP

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL ENTREGADO FECHA FIRMA DEL TRABAJADOR

 REGISTRO DE ASISTENCIA A CAPACITACIÓN
DATOS DEL EMPLEADOR
Nº TRABAJADORES
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO TIPO DE ACTIVIDAD
RUC EN EL CENTRO
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ECONÓMICA
LABORAL

TIPO (marcar con una "X" o especificar)

Inducción Charla Curso Reunión Simulacro Entrenamiento Otro (especificar)

LUGAR (marcar con una "X" o especificar)

Oficinas Planta Exterior Otro (especificar)

TÍTULO / TEMA / MOTIVO:

FECHA:

OBJETIVO:

TEMAS DESARROLLADOS:
CAPACITADOR, LÍDER U
DATOS DEL PONENTE,

NOMBRE: HORA DE INICIO:

ORGANIZADOR

CARGO: DURACIÓN:

EMPRESA: N° ASISTENTES:

FIRMA: N° DE HORAS HOMBRE:

N° APELLIDOS Y NOMBRES Nº DNI ÁREA / EMPRESA FIRMA

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Página N° de
 REGISTRO DE AUDITORÍA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
Nº TRABAJADORES
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO TIPO DE ACTIVIDAD
RUC EN EL CENTRO
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ECONÓMICA
LABORAL

DATOS DE LA EMPRESA QUE EFECTÚÓ LA AUDITORÍA DE SST

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO FECHA DEL INFORME DE
RUC N° DE INFORME DE AUDITORÍA
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) AUDITORÍA

DATOS DE LA AUDITORÍA

NOMBRE DE LOS AUDITORES N° DE REGISTRO DE LOS AUDITORES

PROCESO AUDITADO NOMBRE DEL RESPONSABLE DEL PROCESO AUDITADO FECHA DE LA AUDITORIA

N° DE NO CONFORMIDADES INFORMACIÓN A ADJUNTAR (Informes de auditoría, observaciones, plan de acción correctiva, etc.)

DESCRIPCIÓN DE LA NO CONFORMIDAD CAUSAS DE LA NO CONFORMIDAD

MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta, el

DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE ESTADO de la implementación de la medida
DÍA MES AÑO correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

 N° correlativo
REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES interno

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

Nº TRABAJADORES
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO TIPO DE ACTIVIDAD
RUC EN EL CENTRO
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ECONÓMICA
LABORAL

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO LÍNEAS DE PRODUCCIÓN Y/O SERVICIOS
AÑO DE INICIO DE
LA ACTIVIDAD N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS (Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización)
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO LÍNEAS DE PRODUCCIÓN Y/O SERVICIOS
AÑO DE INICIO DE
LA ACTIVIDAD N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR

DATOS REFERENTES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL

TIPO DE AGENTE QUE N° ENFERMEDADES OCUPACIONALES PRESENTADAS EN
PARTE DEL CUERPO O N° DE CAMBIOS DE
ORIGINÓ LA CADA MES POR TIPO DE AGENTE NOMBRE DE LA
SISTEMA DEL N° TRAB. PUESTOS
ENFERMEDAD ENFERMEDAD ÁREAS
AÑO TRABAJADOR AFECTADOS GENERADOS DE
OCUPACIONAL OCUPACIONAL
AFECTADO SER EL CASO
(VER TABLA 1) E F M A M J J A S O N D

Hoja2B1
TABLA 1: TIPOS DE AGENTES
FÍSICO QUÍMICO BIOLÓGICO DISERGONÓMICO PSICOSOCIALES
Ruido F1 Gases Q1 Virus B1 Manipulación inadecuada de carga D1 Hostigamiento psicológico P1
Vibración F2 Vapores Q2 Bacilos B2 Diseño de puesto inadecuado D2 Estrés laboral P2
Iluminación F3 Neblinas Q3 Bacterias B3 Posturas inadecuadas D3 Turno rotativo P3
Ventilación F4 Rocío Q4 Hongos B4 Trabajos repetitivos D4 Falta de comunicación y entrenamiento. P4
Presión alta o baja F5 Polvo Q5 Parásitos B5 Otros, indicar D5 Autoritarismo P5
Temperatura (Calor o frío) F6 Humos Q6 Insectos B6 Otros, indicar P6
Humedad F7 Líquidos Q7 Roedores B7
Radiación en general F8 Otros, indicar Q8 Otros, indicar B8
Otros, indicar F9

DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE
Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar una breve descripción de las labores desarrolladas por el trabajador antes de
adquirir la enfermedad.

Hoja2B2

COMPLETAR SÓLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS (Ref. D.S. 039-93-PCM / D.S. 015-2005-SA)
RELACIÓN DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS SE HAN REALIZADO MONITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIENTE (SI/NO)

Hoja2B3

MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta, el

DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE ESTADO de la implementación de la medida
DÍA MES AÑO correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)

DOCUMENTOS ANEXOS (documentos que acompañan a este informe: fotos, croquis, peritajes policiales, manifestaciones, etc.)

RESPONSABLES DE LA INVESTIGACIÓN (miembros del Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo e Invitados a participar en la investigación)

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

 N° correlativo
REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES interno

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

Nº TRABAJADORES
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO TIPO DE ACTIVIDAD
RUC EN EL CENTRO
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ECONÓMICA
LABORAL

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS (Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización)
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES
RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

DATOS DEL TRABAJADOR

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR Nº DNI/CE EDAD

TIEMPO DE
PUESTO DE ANTIGÜEDAD EN EL SEXO TURNO TIPO DE N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
ÁREA EXPERIENCIA EN EL
TRABAJO EMPLEO F/M D/T/N CONTRATO (Antes del accidente)
PUESTO

INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
INCIDENTE PELIGROSO INCIDENTE
Nº TRABAJADORES POTENCIALMENTE DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN EN PRIMEROS
AFECTADOS
Nº POBLADORES POTENCIALMENTE AUXILIOS
AFECTADADOS (DE SER EL CASO)
FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL FECHA DE INICIO DE LA
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE INVESTIGACIÓN
DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE (Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada)

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS

CAUSAS BÁSICAS

FALLAS EN EL SISTEMA DE GESTIÓN

MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta, el

DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE ESTADO de la implementación de la medida
DÍA MES AÑO correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)

DOCUMENTOS ANEXOS (documentos que acompañan a este informe: fotos, croquis, peritajes policiales, manifestaciones, etc.)

RESPONSABLES DE LA INVESTIGACIÓN (miembros del Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo e Invitados a participar en la investigación)

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

 REGISTRO DE INSPECCIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
TIPO DE ACTIVIDAD
RAZÓN SOCIAL RUC DOMICILIO Nº TRABAJADORES
ECONÓMICA

DATOS DE LA EMPRESA QUE EFECTÚÓ LA INSPECCIÓN INTERNA

N° DE INFORME DE FECHA DEL INFORME
RAZÓN SOCIAL RUC DOMICILIO
INSPECCIÓN DE INSPECCIÓN

DATOS DE LA INSPECCIÓN INTERNA

TIPO DE INSPECCIÓN
FECHA DE HORA DE LA
AREA DONDE SE EFECTUÓ LA INSPECCIÓN INTERNA
INSPECCIÓN INSPECCIÓN
PLANEADA OTRO (detallar)

NOMBRE DEL RESPONSABLE DEL ÁREA INSPECCIONADA NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN INTERNA

OBJETIVOS DE LA INSPECCIÓN INTERNA

Revisar que las condiciones de trabajo respeten las normas de seguridad y salud en el trabajo a fin de prevenir la ocurrencia de accidentes e incidentes de trabajo que puedan afectar la integridad física
de los trabajadores o provocar incidentes que perjudiquen al medio ambiente o a la propiedad y los procesos de la empresa.

LISTA DE VERIFICACIÓN DE ASPECTOS DE SEGURIDAD

DESCRIPCIÓN SI NO N/A OBSERVACIONES

Baño disponible separado por sexo, limpio y abastecido con jabón, agua y
HIGIENICOS Y ASEO

papel higiénico.
SERVICIOS

Presencia de agua para beber y vasos

Lugar adecuado donde los trabajadores puedan dejar su ropa de trabajo

Lugar adecuado para alimentación y descanso

Presencia de botiquín abastecido

RESPUESTA A
EMERGENCIA
EQUIPOS DE

Extintor(es) libre(s) de obstacualos

Extintor acorde al riesgo (clase de fuego)

Camilla rígida (FEL) para evacuación de víctimas

El operador posee EPP acorde al riesgo

EPP

El operador utiliza adecuadamente sus EPP y están en buen estado

El operador ha recibido Charla de 5 min

Ventilacion general adecuada

Temperatura ambiental adecuada

FÍSICOS

Iluminacion adecuada

Protección adecuada contra la proyección de fragmentos y partículas

provenientes de labores tales como esmerilado, oxicorte, etc.

Existe ruidos excesivos que interrumpan el trabajo

Los productos quimicos manipulados por el operador estan debidamente

rotulados y etiquetados.
QUIMICO

Los productos quimicos se encuentran debidamente almacenados.

Se cuenta con la Hoja de Datos de Seguridad (MSDS) en el lugar

ERGONÓMICOS

El trabajador conoce los riesgos asociados al levantamiento de carga

Herramientas manuales adecuadas al trabajo y en buen estado

Los trabajadores adoptan buenas posiciones para el desempeño de sus

funciones

Tableros electricos señalizados

Tablero electricos resguardados

ELECTRICO

Acceso restringido a tableros electricos

Puesta tierra de instalaciones electricas

Cables e instalaciones eléctricas en buen estado, apropiados y protegidos

Piezas Rotatorias de herramientas expuestas / sin guarda de seguridad

MECANICOS

Herramientas originales (no hechizas)

Herramientas completas y sin defectos / bien utilizadas

 Adecuada señalizacion de riesgos y de evacuación

Pisos en buen estado, no resbaladizos, ni mojados, ni sucios.

Almacenamiento adecuado de herramientas

LOCATIVOS

Adecuado orden y limpieza

Rutas de tránsito peatonal y de evacuación libres de obstáculos

Apilacion correcta de herramientas y materiales

Escaleras con barandas (> 4 peldaños)

Andamios, estantes y repisas arriostrados adecuadamente

SEGURIDAD Y SALUD EN EL
SISTEMA DE GESTIÓN DE

Los trabajadores conocen la Politica de SST

Todos los trabajadores han recibido su RISST

TRABAJO

Personal capacitado en los riesgos asociados a su puesto de trabajo

(IPERC)
Personal reconoce a los miembros elegidos para el Comité de Seguridad y
Salud en el Trabajo
Personal reconoce a los miembros de las brigadas de respuesta a
emergencias
(ADICIONAR)
OTROS

PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE ASPECTOS DE SST N° "SI" 0 N° "NO" 0 % CUMPLE #¡DIV/0!

PLAN DE ACCIONES CORRECTIVAS

N° ACCIÓN CORRECTIVA RESPONSABLE FECHA

RESPONSABLE DEL AREA

Nombre: Cargo: Fecha:

RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN

Nombre: Cargo: Fecha:

RESPONSABLE DEL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

Nombre: Cargo: Fecha:

 REGISTRO DE MONITOREO DE AGENTES DE RIESGO
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
Nº TRABAJADORES
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO TIPO DE ACTIVIDAD
RUC EN EL CENTRO
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) ECONÓMICA
LABORAL

DATOS DE LA EMPRESA QUE EFECTÚÓ EL MONITOREO

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO FECHA DEL INFORME DE
RUC N° DE INFORME DE INSPECCIÓN
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) INSPECCIÓN

DATOS DEL MONITOREO

AREA DONDE SE EFECTUÓ EL MONITOREO FECHA RESPONSABLE DEL ÁREA RESPONSABLE DEL MONITOREO

¿SE EFECTÚA DE ACUERDO A

TIPO DE RIESGO A SER MONITOREADO ¿CUÁL ES LA FRECUENCIA DE EJECUCIÓN DEL MONITOREO?
UN PLAN DE MONITOREO?
DISERGONÓ-
FÍSICO QUÍMICO BIOLÓGICO SICOSOCIAL SI NO MENSUAL SEMESTRAL ANUAL OTRO (Especifique)
MICO

RESULTADOS DEL MONITOREO

PARÁMETRO MONITOREADO RESULTADO DEL MONITOREO VALORES DE REFERENCIA % DE DESVIACIÓN

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON LA DESVIACIÓN

MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA LÍMITE Completar en la fecha de ejecución propuesta, el

DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE estado de la implementación de la medida
DÍA MES AÑO correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)

DOCUMENTOS ANEXOS (documentos que acompañan a este informe: informes, fotos, croquis, etc.)

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre: Cargo: Fecha: Firma: